2024年度健康保險(xiǎn)服務(wù)with保險(xiǎn)范圍與賠付條件

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024年度健康保險(xiǎn)服務(wù)with保險(xiǎn)范圍與賠付條件本合同目錄一覽1.保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容1.1保險(xiǎn)類型1.2保險(xiǎn)期間1.3保險(xiǎn)金額1.4保險(xiǎn)費(fèi)用2.保險(xiǎn)范圍2.1疾病保障范圍2.2意外傷害保障范圍2.3住院醫(yī)療保障范圍2.4門(mén)診醫(yī)療保障范圍2.5孕產(chǎn)保障范圍3.賠付條件3.1疾病賠付條件3.2意外傷害賠付條件3.3住院醫(yī)療賠付條件3.4門(mén)診醫(yī)療賠付條件3.5孕產(chǎn)賠付條件4.保險(xiǎn)理賠流程4.1報(bào)案4.2提交理賠材料4.3理賠審核4.4理賠金額支付5.保險(xiǎn)合同的變更與終止5.1保險(xiǎn)合同的變更5.2保險(xiǎn)合同的終止6.保險(xiǎn)公司的權(quán)利與義務(wù)6.1保險(xiǎn)公司的權(quán)利6.2保險(xiǎn)公司的義務(wù)7.投保人的權(quán)利與義務(wù)7.1投保人的權(quán)利7.2投保人的義務(wù)8.保險(xiǎn)代理人的權(quán)利與義務(wù)8.1保險(xiǎn)代理人的權(quán)利8.2保險(xiǎn)代理人的義務(wù)9.爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決9.2調(diào)解解決9.3訴訟解決10.合同的生效、變更與終止日期10.1合同生效日期10.2合同變更日期10.3合同終止日期11.其他約定11.1特別約定11.2常見(jiàn)問(wèn)題解答12.保險(xiǎn)條款12.1保險(xiǎn)責(zé)任12.2免責(zé)條款12.3合同解除12.4合同效力13.附錄13.1保險(xiǎn)單13.2保險(xiǎn)條款詳細(xì)內(nèi)容13.3投保人、被保險(xiǎn)人、受益人身份證明文件14.簽字蓋章頁(yè)14.1投保人簽字14.2被保險(xiǎn)人簽字14.3保險(xiǎn)公司蓋章14.4保險(xiǎn)代理人簽字第一部分：合同如下：第一條保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容1.1保險(xiǎn)類型：本保險(xiǎn)服務(wù)為健康保險(xiǎn)，包括但不限于疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療和孕產(chǎn)保障等。1.2保險(xiǎn)期間：本保險(xiǎn)服務(wù)的保險(xiǎn)期間為2024年度，自保險(xiǎn)合同生效之日起至2024年12月31日止。1.3保險(xiǎn)金額：保險(xiǎn)金額為人民幣萬(wàn)元，具體金額根據(jù)投保人的選擇和保險(xiǎn)公司的規(guī)定確定。1.4保險(xiǎn)費(fèi)用：保險(xiǎn)費(fèi)用為人民幣元，具體金額根據(jù)投保人的選擇和保險(xiǎn)公司的規(guī)定確定。第二條保險(xiǎn)范圍2.1疾病保障范圍：本保險(xiǎn)服務(wù)涵蓋投保人因疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。2.2意外傷害保障范圍：本保險(xiǎn)服務(wù)涵蓋投保人因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。2.3住院醫(yī)療賠付范圍：本保險(xiǎn)服務(wù)涵蓋投保人因疾病或意外傷害導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。2.4門(mén)診醫(yī)療賠付范圍：本保險(xiǎn)服務(wù)涵蓋投保人因疾病或意外傷害導(dǎo)致的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。2.5孕產(chǎn)保障范圍：本保險(xiǎn)服務(wù)涵蓋投保人因孕產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于產(chǎn)前檢查費(fèi)、分娩費(fèi)用、產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用等。第三條賠付條件3.1疾病賠付條件：投保人發(fā)生疾病，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并開(kāi)具治療方案，符合保險(xiǎn)條款約定的疾病范圍和賠付條件的，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額和賠付比例承擔(dān)賠付責(zé)任。3.2意外傷害賠付條件：投保人發(fā)生意外傷害，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并開(kāi)具治療方案，符合保險(xiǎn)條款約定的意外傷害范圍和賠付條件的，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額和賠付比例承擔(dān)賠付責(zé)任。3.3住院醫(yī)療賠付條件：投保人因疾病或意外傷害導(dǎo)致住院治療，符合保險(xiǎn)條款約定的住院醫(yī)療范圍和賠付條件的，保險(xiǎn)公司按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和賠付比例承擔(dān)賠付責(zé)任。3.4門(mén)診醫(yī)療賠付條件：投保人因疾病或意外傷害導(dǎo)致門(mén)診治療，符合保險(xiǎn)條款約定的門(mén)診醫(yī)療范圍和賠付條件的，保險(xiǎn)公司按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和賠付比例承擔(dān)賠付責(zé)任。3.5孕產(chǎn)賠付條件：投保人因孕產(chǎn)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出，符合保險(xiǎn)條款約定的孕產(chǎn)保障范圍和賠付條件的，保險(xiǎn)公司按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和賠付比例承擔(dān)賠付責(zé)任。第四條保險(xiǎn)理賠流程4.1報(bào)案：投保人應(yīng)在知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提供相關(guān)證明材料。4.2提交理賠材料：投保人應(yīng)按照保險(xiǎn)公司的要求，提交保險(xiǎn)合同、身份證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、診斷證明等相關(guān)材料。4.3理賠審核：保險(xiǎn)公司收到理賠材料后，將在約定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，并根據(jù)審核結(jié)果通知投保人。4.4理賠金額支付：保險(xiǎn)公司審核通過(guò)后，將在約定的時(shí)間內(nèi)將理賠金額支付給投保人。第五條保險(xiǎn)合同的變更與終止5.1保險(xiǎn)合同的變更：投保人因特殊情況需要變更保險(xiǎn)合同的，可以與保險(xiǎn)公司協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。5.2保險(xiǎn)合同的終止：本保險(xiǎn)合同在保險(xiǎn)期間屆滿后自然終止。如投保人提前終止合同，應(yīng)向保險(xiǎn)公司提出書(shū)面申請(qǐng)，并按照保險(xiǎn)公司的規(guī)定辦理。第六條保險(xiǎn)公司的權(quán)利與義務(wù)6.1保險(xiǎn)公司的權(quán)利：保險(xiǎn)公司有權(quán)按照保險(xiǎn)合同的約定收取保險(xiǎn)費(fèi)用，并在符合賠付條件的情況下履行賠付義務(wù)。6.2保險(xiǎn)公司的義務(wù)：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定提供保險(xiǎn)保障，并在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)履行賠付義務(wù)。第八條投保人的權(quán)利與義務(wù)7.1投保人的權(quán)利：投保人有權(quán)按照保險(xiǎn)合同的約定獲得保險(xiǎn)保障，并有權(quán)了解保險(xiǎn)合同的內(nèi)容和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)情況。7.2投保人的義務(wù)：投保人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定交納保險(xiǎn)費(fèi)用，并履行合同約定的其他義務(wù)。第九條保險(xiǎn)代理人的權(quán)利與義務(wù)8.1保險(xiǎn)代理人的權(quán)利：保險(xiǎn)代理人有權(quán)按照保險(xiǎn)公司的授權(quán)開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并有權(quán)獲得傭金和費(fèi)用。8.2保險(xiǎn)代理人的義務(wù)：保險(xiǎn)代理人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)公司的要求進(jìn)行業(yè)務(wù)活動(dòng)，并履行合同約定的其他義務(wù)。第十條爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決：投保人、保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)代理人之間發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。9.2調(diào)解解決：協(xié)商不成的，任何一方可以向保險(xiǎn)公司所在地的消費(fèi)者協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。9.3訴訟解決：調(diào)解不成的，任何一方可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條合同的生效、變更與終止日期10.1合同生效日期：本保險(xiǎn)合同自投保人交納保險(xiǎn)費(fèi)用之日起生效。10.2合同變更日期：保險(xiǎn)合同的變更，應(yīng)由投保人向保險(xiǎn)公司提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后，自變更協(xié)議簽訂之日起生效。10.3合同終止日期：本保險(xiǎn)合同在保險(xiǎn)期間屆滿或者提前終止后，合同即告終止。第十二條其他約定11.1特別約定：本保險(xiǎn)合同除條款外，投保人、保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)代理人還可以就其他事項(xiàng)進(jìn)行特別約定，并以書(shū)面形式附在本保險(xiǎn)合同的附件中。11.2常見(jiàn)問(wèn)題解答：保險(xiǎn)公司應(yīng)提供一份常見(jiàn)問(wèn)題解答，以便投保人了解保險(xiǎn)合同的內(nèi)容和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)情況。第十三條保險(xiǎn)條款12.1保險(xiǎn)責(zé)任：本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括但不限于疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療和孕產(chǎn)保障等。12.2免責(zé)條款：本保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款包括但不限于投保人故意隱瞞病情、違反法律法規(guī)導(dǎo)致的事故等。12.3合同解除：投保人可以在保險(xiǎn)期間內(nèi)解除本保險(xiǎn)合同，但應(yīng)提前向保險(xiǎn)公司書(shū)面通知，并按照保險(xiǎn)公司的規(guī)定辦理。12.4合同效力：本保險(xiǎn)合同自簽訂之日起生效，保險(xiǎn)期間內(nèi)有效。第十四條簽字蓋章頁(yè)13.1投保人簽字：投保人應(yīng)在本保險(xiǎn)合同的簽字蓋章頁(yè)上簽字或者蓋章。13.2被保險(xiǎn)人簽字：被保險(xiǎn)人應(yīng)在本保險(xiǎn)合同的簽字蓋章頁(yè)上簽字或者蓋章。13.3保險(xiǎn)公司蓋章：保險(xiǎn)公司應(yīng)在本保險(xiǎn)合同的簽字蓋章頁(yè)上蓋章。13.4保險(xiǎn)代理人簽字：保險(xiǎn)代理人應(yīng)在本保險(xiǎn)合同的簽字蓋章頁(yè)上簽字。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方概念界定1.1第三方：本合同所稱第三方，是指除投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司之外，與本合同有關(guān)聯(lián)但在合同中并未列為合同當(dāng)事人的人員或機(jī)構(gòu)。第三方可以是個(gè)人、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體或其他組織。第二條第三方介入的情形2.1第三方介入：在本合同履行過(guò)程中，如出現(xiàn)第三方介入的情況，包括但不限于第三方提供服務(wù)、第三方承擔(dān)責(zé)任、第三方享有權(quán)益等，各方均應(yīng)遵守本合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方責(zé)任限額：如第三方介入本合同，各方同意對(duì)第三方的責(zé)任限額進(jìn)行如下界定：（1）第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方介入的具體情形和本合同的約定確定；（2）第三方責(zé)任限額可以是固定的金額，也可以是按照一定比例計(jì)算的金額；（3）第三方責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確表述，并經(jīng)各方協(xié)商一致。第四條第三方權(quán)益的保障4.1第三方權(quán)益：如第三方介入本合同，各方應(yīng)尊重第三方的合法權(quán)益，并確保第三方按照合同約定履行義務(wù)。（1）第三方提供的信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，各方應(yīng)如實(shí)告知第三方相關(guān)信息；（2）各方應(yīng)履行合同約定的義務(wù)，確保第三方權(quán)益的實(shí)現(xiàn)；（3）如第三方權(quán)益受到損害，各方應(yīng)協(xié)助第三方采取必要的措施維護(hù)權(quán)益。第五條第三方義務(wù)的履行5.1第三方義務(wù)：如第三方介入本合同，第三方應(yīng)按照合同約定履行相應(yīng)的義務(wù)。5.2第三方義務(wù)的履行：第三方應(yīng)按照合同約定的時(shí)間、方式和標(biāo)準(zhǔn)履行義務(wù)，并承擔(dān)因未履行義務(wù)而產(chǎn)生的責(zé)任。第六條第三方違約的處理（1）第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向各方支付違約金或其他賠償；（2）各方有權(quán)要求第三方立即履行義務(wù)，或采取其他補(bǔ)救措施；（3）如第三方違約導(dǎo)致合同無(wú)法履行，各方有權(quán)解除合同，并追究第三方的違約責(zé)任。第七條第三方與甲乙方的關(guān)系7.1第三方與甲乙方：第三方與甲乙方的關(guān)系，應(yīng)以本合同的約定為準(zhǔn)。第三方不應(yīng)視為甲乙方的代理人、合作伙伴或雇傭關(guān)系。7.2第三方與甲乙方責(zé)任的劃分：如第三方未按照合同約定履行義務(wù)，由第三方承擔(dān)責(zé)任；如第三方未能履行義務(wù)是由于甲乙方的原因?qū)е拢杉滓曳匠袚?dān)相應(yīng)責(zé)任。第八條第三方介入的變更與解除8.1第三方介入的變更：如第三方介入本合同，各方同意變更第三方時(shí)，應(yīng)簽訂書(shū)面變更協(xié)議，并經(jīng)各方協(xié)商一致。8.2第三方介入的解除：如各方同意解除第三方介入，應(yīng)簽訂書(shū)面解除協(xié)議，并按照本合同的約定辦理。第九條第三方介入的告知義務(wù)9.1第三方介入的告知：如第三方介入本合同，各方應(yīng)及時(shí)告知合同其他當(dāng)事人，并明確第三方介入的范圍和義務(wù)。9.2第三方介入的書(shū)面確認(rèn)：各方應(yīng)就第三方介入的事宜簽訂書(shū)面確認(rèn)文件，作為本合同的附件。第十條第三方介入后的爭(zhēng)議解決10.1第三方介入的爭(zhēng)議：如各方在第三方介入的事宜上發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。10.2第三方介入的調(diào)解：協(xié)商不成的，任何一方可以向保險(xiǎn)公司所在地的消費(fèi)者協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。10.3第三方介入的訴訟：調(diào)解不成的，任何一方可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條第三方介入的合同效力11.1第三方介入的效力：第三方介入本合同，應(yīng)符合法律法規(guī)和本合同的約定，否則第三方介入無(wú)效。11.2第三方介入的變更與解除：第三方介入的變更與解除，應(yīng)經(jīng)各方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。第十二條第三方介入的附加條款12.1附加條款：各方可以根據(jù)本合同的約定，就第三方介入的事宜簽訂附加條款，作為本合同的附件。12.2附加條款的效力：附加條款與本合同具有同等效力，各方應(yīng)嚴(yán)格遵守。第十三條第三方介入的簽字蓋章13.1第三方簽字：第三方應(yīng)在本合同的簽字蓋章頁(yè)上簽字或者蓋章。13.2甲乙方的簽字：甲乙各方應(yīng)在本合同的簽字蓋章頁(yè)上簽字或者蓋章。第十四條第三方介入后的合同生效1第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件一：保險(xiǎn)單1.1保險(xiǎn)單內(nèi)容：保險(xiǎn)單應(yīng)包括保險(xiǎn)合同的主要條款，如保險(xiǎn)類型、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)用等。1.2保險(xiǎn)單格式：保險(xiǎn)單應(yīng)采用規(guī)范的格式，便于投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司查閱。1.3保險(xiǎn)單份數(shù)：保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人提供一份保險(xiǎn)單副本，以供保存。附件二：保險(xiǎn)條款詳細(xì)內(nèi)容2.1保險(xiǎn)責(zé)任：詳細(xì)列明保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，包括疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療和孕產(chǎn)保障等。2.2免責(zé)條款：明確列出保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任的條款，如投保人故意隱瞞病情、違反法律法規(guī)導(dǎo)致的事故等。2.3合同解除：詳細(xì)說(shuō)明合同解除的條件、程序和后果。2.4合同效力：詳細(xì)闡述保險(xiǎn)合同的生效、變更和終止的條件和程序。附件三：投保人、被保險(xiǎn)人、受益人身份證明文件3.1身份證明文件：提供投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的身份證明文件，如身份證、護(hù)照等。3.2文件格式：身份證明文件應(yīng)采用規(guī)范的格式，并確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.3文件份數(shù)：保險(xiǎn)公司應(yīng)保留一份投保人、被保險(xiǎn)人和受益人身份證明文件的副本。附件四：保險(xiǎn)費(fèi)用支付憑證4.1支付憑證：提供投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)用的憑證，如銀行轉(zhuǎn)賬憑證、支付平臺(tái)流水等。4.2憑證格式：支付憑證應(yīng)采用規(guī)范的格式，并明確標(biāo)注付款人和收款人的信息。4.3憑證份數(shù)：保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人提供一份支付憑證的副本。附件五：保險(xiǎn)理賠材料5.1理賠材料：列明投保人在申請(qǐng)理賠時(shí)需要提交的材料，如醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、診斷證明、事故報(bào)告等。5.2材料格式：理賠材料應(yīng)采用規(guī)范的格式，并確保材料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。5.3材料份數(shù)：投保人應(yīng)按照保險(xiǎn)公司的要求提交一份完整的理賠材料。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.投保人未按照約定交納保險(xiǎn)費(fèi)用。2.投保人故意隱瞞病情或