血液透析患者的貧血治療

血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）血液透析

患者的貧血治療血液透析患者的貧血治療貧血是血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，顯著增加心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量和生存。血液透析患者合并貧血的病因多樣，包括：①內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏；②鐵缺乏；③微炎癥狀態(tài)；④尿毒癥毒素；⑤繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；⑥透析不充分；⑦血液透析失血；⑧合并其他疾病引起的貧血。正確診斷血液透析患者貧血的病因，規(guī)范評(píng)估與監(jiān)測(cè)，合理使用抗貧血藥物治療，是血液透析患者貧血治療的重要內(nèi)容。血液透析患者貧血診斷流程A血液透析患者貧血的監(jiān)測(cè)B血液透析患者貧血的治療靶目標(biāo)CESAs的應(yīng)用D鐵劑的應(yīng)用E目錄F低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑G輸血治療血液透析患者

貧血診斷流程01貧血診斷流程⒈明確貧血是否存在海平面地區(qū)，年齡＞15歲非妊娠女性Hb＜120g/L

妊娠女性Hb＜110g/L

男性Hb＜130g/L應(yīng)考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高度對(duì)Hb的影響0.5~5歲兒童Hb＜110g/L

5~12歲兒童Hb＜115g/L

12~15歲兒童Hb＜120g/L診斷貧血診斷貧血貧血診斷流程⒉明確貧血原因及其加重貧血的危險(xiǎn)因素⑴是否存在EPO絕對(duì)或相對(duì)缺乏⑵是否存在鐵缺乏（絕對(duì)鐵缺乏和/或功能性鐵缺乏）⑶是否存在微炎癥狀態(tài)⑷是否存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑸評(píng)估血液透析充分性⑹是否存在失血⑺除外其他疾病引起的貧血血液透析患者

貧血的監(jiān)測(cè)01血液透析患者貧血的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)項(xiàng)目⑴血液常規(guī)包括血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、血小板計(jì)數(shù)等。⑵網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目⑶鐵狀態(tài)指標(biāo)①鐵儲(chǔ)備：血清鐵蛋白（SF）濃度②可利用鐵：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）建議有條件單位檢測(cè)血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）/鐵蛋白對(duì)數(shù)（sTfR/logFerritin）的比值、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（CHr）水平、低色素紅細(xì)胞百分比（HRC%）或等效實(shí)驗(yàn)（地中海貧血不適用）等檢測(cè)。推薦SF和TSAT聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估鐵狀態(tài)，而非單獨(dú)的SF或TSAT檢測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目⑷血清超敏C反應(yīng)蛋白：評(píng)估炎癥情況⑸未能明確貧血原因者，應(yīng)行維生素B12、葉酸、便隱血、骨髓穿刺等檢查，以除外相關(guān)疾病。監(jiān)測(cè)頻率⑴血常規(guī)①血液透析未合并貧血者，至少每3個(gè)月檢測(cè)1次。②血液透析合并貧血者，至少每月檢測(cè)1次。③紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）誘導(dǎo)治療階段，至少每月檢測(cè)1次；維持治療階段患者，每1~3個(gè)月檢測(cè)1次。④血液透析治療過(guò)程中，出現(xiàn)貧血癥狀和體征，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率⑵網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)①合并貧血的患者，必要時(shí)檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。②接受ESAs和/或鐵劑治療的患者，在誘導(dǎo)治療階段，應(yīng)與血常規(guī)同時(shí)檢測(cè)，以評(píng)估、預(yù)測(cè)治療效果。監(jiān)測(cè)頻率⑶鐵代謝指標(biāo)①ESAs和/或鐵劑治療前。②ESAs誘導(dǎo)治療階段和維持治療階段貧血加重時(shí)，每月檢測(cè)1次。③ESAs穩(wěn)定治療期間或血紅蛋白較為穩(wěn)定的患者，每3個(gè)月檢測(cè)1次。④使用靜脈鐵劑的患者，必須在停用靜脈鐵劑1周后，才能取血做上述鐵狀態(tài)指標(biāo)檢測(cè)，否則檢驗(yàn)結(jié)果將受到用藥影響而失準(zhǔn)。血液透析患者

貧血的治療靶目標(biāo)01血液透析患者貧血的治療靶目標(biāo)⑴血紅蛋白：建議Hb≥110g/L，但不超過(guò)130g/L。依據(jù)患者年齡、透析方式、生理需求及并發(fā)癥情況進(jìn)行藥物劑量的個(gè)體化調(diào)整。⑵鐵狀態(tài)：SF＞200ug/L，并且TSAT＞20%或者CHr＞29pg/紅細(xì)胞和/或sTfR/logFerritin比值≤2。建議維持SF200~500ug/L，TSAT20%~50%。ESAs的應(yīng)用01ESAs的應(yīng)用⒈ESAs治療方案⑴ESAs治療時(shí)機(jī)①血液透析患者血紅蛋白＜100g/L時(shí)開(kāi)始ESAs治療，避免其血紅蛋白降至90g/L以下。②血紅蛋白≥100g/L的部分血液透析患者應(yīng)個(gè)體化ESAs治療，以改善其生活質(zhì)量。ESAs的應(yīng)用⒈ESAs治療方案⑵ESAs初始劑量：根據(jù)血紅蛋白濃度、體重和臨床情況決定ESAs初始治療的劑量。目前國(guó)內(nèi)ESAs制劑主要為重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO），通常情況下ESAs初始劑量應(yīng)為每周50~150IU/Kg，每周1~3次，皮下或靜脈注射；達(dá)依泊汀α0.45ug/kg，每1~2周給藥1次；維持性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（CERA）0.6ug/kg，每2~4周給藥1次。ESAs的應(yīng)用⒈ESAs治療方案⑶ESAs劑量調(diào)整：根據(jù)血紅蛋白水平和血紅蛋白變化速度及血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率調(diào)整ESAs劑量。①初始治療時(shí)血紅蛋白增長(zhǎng)速度控制在每月10~20g/L；若每月血紅蛋白增長(zhǎng)速度＞20g/L，應(yīng)減少ESAs劑量的25%。若每月Hb增長(zhǎng)速度＜10g/L，應(yīng)將rHuEPO的劑量每次增加20IU/kg，每周3次，或10000IU，每2周3次。ESAs的應(yīng)用⒈ESAs治療方案⑶ESAs劑量調(diào)整：根據(jù)血紅蛋白水平和血紅蛋白變化速度及血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率調(diào)整ESAs劑量。②當(dāng)血紅蛋白達(dá)到115g/L時(shí)，應(yīng)將ESAs劑量減少25%；當(dāng)血紅蛋白升高且接近130g/L時(shí)，應(yīng)暫停ESAs治療，每月監(jiān)測(cè)血紅蛋白，當(dāng)血紅蛋白開(kāi)始下降時(shí)，應(yīng)將ESAs劑量降低25%后重新給藥；當(dāng)血紅蛋白超過(guò)130g/L時(shí)，應(yīng)暫停ESAs治療。⑷用藥途徑：接受血液濾過(guò)或血液透析治療的患者，應(yīng)靜脈或皮下注射給藥。ESAs的應(yīng)用⒉ESAs低反應(yīng)性⑴

ESAs低反應(yīng)性的定義：皮下注射rHuEPO劑量達(dá)到每周300IU/kg或靜脈注射劑量達(dá)每周500IU/kg時(shí)，血紅蛋白仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值，稱(chēng)為ESAs低反應(yīng)性。⑵

ESAs低反應(yīng)性的病因：鐵缺乏、感染和微炎癥是ESAs低反應(yīng)性常見(jiàn)原因，其他原因包括透析不充分、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性失血、溶血、維生素B12和葉酸缺乏、實(shí)體或血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓增生不良綜合征、血紅蛋白病、鋁中毒、甲狀旁腺功能減退、使用ACEI/ARB、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等。ESAs的應(yīng)用⒉ESAs低反應(yīng)性⑶ESAs低反應(yīng)性的處理①針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的病因進(jìn)行治療。②治療ESAs低反應(yīng)的病因后，仍為ESAs低反應(yīng)性，應(yīng)個(gè)體化增加ESAs劑量，但ESAs最大劑量不應(yīng)超過(guò)初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計(jì)算）的2倍。ESAs的應(yīng)用⒊紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）⑴PRCA的診斷：當(dāng)ESAs治療超過(guò)4周并出現(xiàn)下述情況時(shí)，則應(yīng)懷疑PRCA，但確診必須存在紅細(xì)胞生成素抗體陽(yáng)性，且骨髓象提示紅系增生低下。①血紅蛋白以每周5~10g/L的速度快速下降，或每1~2周需要輸注紅細(xì)胞以維持血紅蛋白水平。②血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000/ul。⑵PRCA的治療①疑似或確診PRCA的患者應(yīng)停止ESAs治療。②可嘗試免疫抑制劑治療。ESAs的應(yīng)用⒋使用ESAs的注意事項(xiàng)⑴在ESAs治療前應(yīng)糾正引起貧血的可逆因素，如鐵缺乏、感染、微炎癥狀態(tài)等。⑵應(yīng)權(quán)衡ESAs治療的利弊風(fēng)險(xiǎn)（ESAs治療減少輸血，糾正貧血癥狀，但增加卒中、血管通路失功、高血壓等風(fēng)險(xiǎn)）。⑶既往患有惡性腫瘤或腦卒中的患者，尤其以治愈腫瘤為治療目標(biāo)的活動(dòng)性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)需謹(jǐn)慎。⑷注意ESAs的不良反應(yīng)：高血壓、頭痛、皮膚瘙癢及皮疹、惡心嘔吐、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、血液透析血管通路血栓、眩暈及血栓栓塞性疾病等。鐵劑的應(yīng)用01鐵劑的應(yīng)用⒈鐵劑的種類(lèi)與給藥途徑⑴鐵劑種類(lèi)：常用鐵劑包括蔗糖鐵、葡糖糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵等；安全性：蔗糖鐵＞葡萄糖醛酸鐵＞右旋糖酐鐵⑵給藥途徑：血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑；鐵狀態(tài)評(píng)估結(jié)果顯示缺鐵不顯著的患者，也可口服補(bǔ)充鐵劑，包括硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵、富馬酸亞鐵等。鐵劑的應(yīng)用⒉鐵劑治療方案⑴鐵劑治療的適應(yīng)癥：鐵劑治療時(shí)，首先需要權(quán)衡利弊（鐵劑可避免或減少輸血，減少ESAs使用劑量和改善貧血癥狀，但可能會(huì)引起嚴(yán)重急性反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)）。①對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的患者，若TSAT≤30%和SF≤500ug/L，則可嘗試使用靜脈鐵劑治療。②對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的患者，為了提高血紅蛋白水平或減少ESAs劑量，則若TSAT≤30%和SF≤500ug/L，則可嘗試使用靜脈鐵劑治療。③當(dāng)TSAT＞30%和SF＞500ug/L時(shí)不應(yīng)常規(guī)靜脈補(bǔ)鐵，但對(duì)于使用高劑量ESAs血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)者，可嘗試靜脈鐵劑治療。鐵劑的應(yīng)用⒉鐵劑治療方案⑵鐵劑治療方案①口服補(bǔ)鐵：200mg/d，1~3個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)，未達(dá)目標(biāo)值或口服不能耐受的患者，改為靜脈補(bǔ)鐵。鐵劑的應(yīng)用⒉鐵劑治療方案⑵鐵劑治療方案②靜脈補(bǔ)鐵a.周期性靜脈鐵劑治療采用單次大劑量或多次小劑量靜脈鐵劑的補(bǔ)充方式，每療程補(bǔ)充靜脈鐵劑總量為1000mg，治療后若TSAT≤30%和SF≤500ug/L，可重復(fù)上述療程。b.維持性靜脈鐵劑治療當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，根據(jù)血紅蛋白水平、鐵劑治療反應(yīng)、ESAs用量及治療反應(yīng)，應(yīng)每1~2周給予100mg靜脈鐵劑。鐵劑的應(yīng)用⒉鐵劑治療方案⑵鐵劑治療方案②靜脈補(bǔ)鐵C.靜脈鐵劑治療后，若TSAT≥50%和/或SF≥800ug/L、HRC%＜10%和/或CHr＞33pg/RBC或sTfR＜1000ug/L，應(yīng)停止鐵劑治療；3個(gè)月后重新評(píng)估鐵狀態(tài)，若TSAT≤50%且SF≤800ug/L、HRC%≥10%和/或CHr≤33pg/RBC或sTfR≥1000ug/L時(shí)，可考慮恢復(fù)鐵劑治療，每周劑量較停藥前減少1/3~1/2。鐵劑的應(yīng)用⒊使用鐵劑的注意事項(xiàng)⑴使用靜脈鐵劑會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏樣癥狀，因此首次使用靜脈鐵劑時(shí)，必須按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求操作，輸注鐵劑后的60min應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并且需配備心肺復(fù)蘇設(shè)備（包括藥物），以及人員培訓(xùn)以評(píng)估和處理鐵劑的不良反應(yīng)。⑵急性活動(dòng)性感染時(shí)避免輸注靜脈鐵劑。⑶靜脈鐵劑治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)，避免出現(xiàn)鐵過(guò)載。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑02低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）是一種新型治療腎性貧血的小分子口服藥物，上調(diào)內(nèi)源性EPO產(chǎn)生和EPO受體表達(dá)；增加腸道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和骨髓轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)，促進(jìn)腸道對(duì)鐵的吸收和骨髓對(duì)鐵的利用；下調(diào)鐵調(diào)素水平，促進(jìn)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)鐵釋放，改善鐵的利用，從而促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。羅沙司他目前臨床研究結(jié)果顯示：HIF-PHI有效治療透析前CKD患者、血液透析和腹膜透析患者的腎性貧血，并且可減少臨床上靜脈鐵劑的使用。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑⒈HIF-PHI劑量選擇與調(diào)整目前HIF-PHI的三期臨床研究結(jié)果較少。透析前、血液透析和腹膜透析患者的適宜初始治療劑量、維持治療階段HIF-PHI劑量調(diào)整方案以及HIF-PHI治療過(guò)程中的鐵劑治療方案等，尚需要進(jìn)一步研究。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑⒈HIF-PHI劑量選擇與調(diào)整基于目前羅沙司他的臨床研究結(jié)果，羅沙司他初始劑量：①根據(jù)體重選擇起始劑量：透析患者為每次100mg（體重45~60kg）或120mg（體重≥60kg），每周3次口服給藥，建議從小劑量開(kāi)始。②羅沙司他劑量調(diào)整，在起始治療階段，建議每2周監(jiān)測(cè)1次Hb水平，隨后每4周監(jiān)測(cè)1次Hb。應(yīng)根據(jù)Hb水平對(duì)羅沙司他的劑量進(jìn)行調(diào)整。⒉HIF-PHI使用期間的監(jiān)測(cè)初始治療時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測(cè)1次血紅蛋白，直至其達(dá)到穩(wěn)定后，每4周監(jiān)測(cè)1次血紅蛋白，并監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等鐵代謝參數(shù)。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑⒊不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)目前HIF-PHI在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性尚有待進(jìn)一步觀察和研究。基于目前臨床研究結(jié)果：⑴羅沙司他常見(jiàn)的不良反應(yīng)：