不明原因消化道出血的診斷

不明原因消化道出血的診斷不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血(obscuregastrointes-tinalbleeding，OGIB）是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）、X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。分為隱性出血和顯性出血前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血不明原因消化道出血的病因部位病因上消化道Cameron糜爛，血管擴(kuò)張性病變，靜脈曲張，Dieulafoy病變，胃竇血管擴(kuò)張癥，門靜脈高壓性胃病中消化道年齡≤40腫瘤，Meckel憩室，Dieulafoy病變，克羅恩病，乳糜瀉年齡>40血管擴(kuò)張性病變，NSAID性腸病，乳糜瀉下消化道血管擴(kuò)張性病變，新生物少見膽道出血，胰性出血，主動(dòng)脈腸瘺不明原因消化道出血的診斷病史和體格檢查常規(guī)內(nèi)鏡檢查小腸鋇劑檢查血管造影膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查CT/MRI檢查不明原因消化道出血檢查策略1.重復(fù)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡最初檢查（包括胃鏡和結(jié)腸鏡檢查）未能發(fā)現(xiàn)或明確出血病因時(shí)，常會(huì)懷疑小腸出血。事實(shí)上，95%的出血部位在上、下消化道！再次胃腸鏡檢查可有助于發(fā)現(xiàn)最初內(nèi)鏡檢查遺漏的出血病變。有資料顯示，再次內(nèi)鏡檢查可在約5%—40%的患者中發(fā)現(xiàn)出血病變，出血病變發(fā)生率的差異可能在很大程度上受最初和再次內(nèi)鏡時(shí)機(jī)、檢查者內(nèi)鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的影響2.注意易被漏診的病灶：胃鏡檢查中最易被漏診的出血病變?yōu)橄詽?、血管擴(kuò)張性病變、大裂孔疝內(nèi)糜爛（Cameron糜爛）、Dieulafoy病。結(jié)腸鏡檢查中易被遺漏的病變?yōu)檠馨l(fā)育不良和新生物。3.選擇合適的檢查時(shí)機(jī)：這對OGIB的診斷非常重要排除上消化道出血盡可能有急診胃鏡檢查（出血48小時(shí)內(nèi)）的資料；結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在顯性出血停止近期、出血間歇期或少量出血時(shí)進(jìn)行；膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查最好在出血停止2周內(nèi)或少量出血時(shí)進(jìn)行；血管造影應(yīng)在大出血時(shí)進(jìn)行4.選擇合適的檢查方法：內(nèi)鏡檢查常規(guī)內(nèi)鏡：初步檢查，病灶微小、位置隱蔽或檢驗(yàn)不足，易漏診。膠囊內(nèi)鏡：一線檢查和主要辦法，診斷率62％.對持續(xù)性和顯性出血優(yōu)于間歇性和隱形出血。優(yōu)點(diǎn)非侵入性，缺點(diǎn)：不能充氣、沖洗、反復(fù)觀察及取撿治療；腸內(nèi)容物及動(dòng)力障礙；出血量大影響觀察，腸道狹窄易嵌頓；不能控制移動(dòng)。小腸鏡：與CE互補(bǔ)。DBE：診斷率43-75％。優(yōu)點(diǎn)直視下取撿、治療等，缺點(diǎn)侵入性，有并發(fā)癥。SBE：使用較DBE方便，可單人操作，診斷率與DBE類似。推進(jìn)式小腸鏡：傳統(tǒng)的檢查，幽門下50-150cm，適用于近端小腸。探條式小腸鏡：依據(jù)腸蠕動(dòng)檢查，可深入遠(yuǎn)端小腸，但時(shí)間長及患者不適，已少用。CT/MRI小腸影像學(xué)檢查：非侵入，觀察腹部臟器及腸腔內(nèi)外，顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)關(guān)系，適用于不耐受小腸鏡等。MRI空間分辨率不如CT，推薦后者。CT小腸灌腸/造影：口服或鼻空腸管，顯示小腸腸腔、壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔內(nèi)臟器，前途大，對顯性出血診斷率高，對淺表潰瘍、糜爛及血管病變低。MRI小腸灌腸/造影：口服或鼻空腸管，無輻射，可獲得多平面、多參數(shù)圖像，但局限性大，相關(guān)研究少。血管造影：有創(chuàng)性，適用于活動(dòng)性出血>0.5ml/min），診斷率40％。優(yōu)點(diǎn)可進(jìn)行血管栓塞，缺點(diǎn)為有創(chuàng)及輻射，并發(fā)癥如腎衰、缺血性腸炎等。核素掃描：活動(dòng)性出血（>0.1ml/min），有假陽性，需鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)性出血灶。小腸鋇劑檢查：診斷率低，地位降低。外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查：最后手段，后者診斷率70-100%，兩者結(jié)合診斷率更高。不明原因消化道出血檢查技術(shù)比較檢查技術(shù)治療作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)全小腸鋇劑造影無非創(chuàng)傷性敏感性差小腸鋇劑灌腸無非創(chuàng)傷性診斷率低核素掃描無安全，對活動(dòng)性出血診斷有幫助只能定位，假陽性率較高血管造影有對活動(dòng)性出血診斷治療有幫助不能定位，侵入性檢查CT灌腸/小腸造影無能觀察腸腔、腸壁及腹腔臟器對淺表病變及血管病變不敏感MR灌腸/小腸造影無安全研究數(shù)據(jù)尚不明確小腸鏡有直視，能活檢及治療技術(shù)要求高，費(fèi)時(shí)費(fèi)力膠囊內(nèi)鏡無安全不能活檢及反復(fù)觀察手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡有治療效果顯著侵入性不明原因消化道出血的診治流程不明原因消化道出血隱性出血顯性出血大出血重復(fù)常規(guī)胃腸鏡血管造影小腸CT、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡按病因處理按病因處理+__+_’隨訪、外科或術(shù)中胃腸鏡：重復(fù)檢查++—病例一病例二治療支持治療：復(fù)蘇。據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液