危重病人治療免責(zé)協(xié)議書范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

危重病人治療免責(zé)協(xié)議書范本本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與目的1.1定義危重病人1.2治療免責(zé)協(xié)議的意義2.協(xié)議雙方2.1甲方（病人或其法定代理人）2.2乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）3.病人情況說明3.1病人基本信息3.2病人病情描述4.治療方案與措施4.1乙方提出的治療方案4.2甲方同意或拒絕治療方案5.免責(zé)事項(xiàng)5.1乙方在治療過程中的免責(zé)事項(xiàng)5.2甲方在治療過程中的免責(zé)事項(xiàng)6.甲方義務(wù)與責(zé)任6.1提供真實(shí)病情信息6.2配合乙方進(jìn)行治療7.乙方義務(wù)與責(zé)任7.1盡力救治病人7.2尊重甲方意愿8.協(xié)議的生效與終止8.1協(xié)議生效條件8.2協(xié)議終止條件9.爭議解決方式9.1雙方協(xié)商解決9.2提交第三方調(diào)解10.法律適用與管轄10.1適用法律10.2爭議管轄法院11.其他約定11.1協(xié)議的修改與補(bǔ)充11.2雙方的其他權(quán)利與義務(wù)12.合同附件12.1病人病歷資料12.2治療方案及相關(guān)資料13.簽字蓋章13.1甲方簽字（或蓋章）13.2乙方簽字（或蓋章）14.合同簽訂日期與地點(diǎn)14.1簽訂日期14.2簽訂地點(diǎn)第一部分：合同如下：第一條協(xié)議背景與目的1.1定義危重病人甲方為危重病人，乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本協(xié)議旨在明確雙方在甲方治療過程中的權(quán)利、義務(wù)及免責(zé)事項(xiàng)，保障甲乙雙方的合法權(quán)益。1.2治療免責(zé)協(xié)議的意義鑒于甲方病情危重，乙方在治療過程中可能面臨無法預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，為避免雙方因治療過程中產(chǎn)生的爭議而影響甲方的救治，甲乙雙方本著自愿、平等、公平、誠信的原則，簽訂本協(xié)議，以明確雙方在治療過程中的權(quán)利和義務(wù)。第二條協(xié)議雙方2.1甲方（病人或其法定代理人）甲方為危重病人，姓名________，性別________，年齡________，身份證號(hào)碼________，住址________。如甲方為未成年人或無行為能力人，其法定代理人為________，與甲方關(guān)系為________，住址為________。2.2乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，名稱________，地址________，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼________。第三條病人情況說明3.1病人基本信息甲方姓名________，性別________，年齡________，身份證號(hào)碼________，住址________。3.2病人病情描述甲方目前患有________疾病，病情危重，需立即進(jìn)行治療。具體病情描述如下：（詳細(xì)描述病情，包括診斷結(jié)果、病程發(fā)展等）第四條治療方案與措施4.1乙方提出的治療方案乙方根據(jù)甲方的病情，制定如下治療方案：（詳細(xì)描述治療方案，包括治療方式、治療過程、預(yù)計(jì)費(fèi)用等）4.2甲方同意或拒絕治療方案甲方或其法定代理人對(duì)乙方的治療方案表示同意，并愿意承擔(dān)相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)。如甲方或其法定代理人拒絕治療方案，乙方應(yīng)尊重甲方意愿，但需向甲方說明拒絕治療方案可能產(chǎn)生的后果。第五條免責(zé)事項(xiàng)5.1乙方在治療過程中的免責(zé)事項(xiàng)（1）因甲方病情危重，治療過程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外；（2）因甲方或其法定代理人未按乙方要求配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳；（3）因第三方原因?qū)е录追讲∏榧又鼗虍a(chǎn)生其他損失。5.2甲方在治療過程中的免責(zé)事項(xiàng)（1）甲方未按乙方要求提供真實(shí)、完整的病情信息；（2）甲方或其法定代理人未按約定配合乙方進(jìn)行治療；（3）甲方因自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虍a(chǎn)生其他損失。第六條甲方義務(wù)與責(zé)任6.1提供真實(shí)病情信息甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供病情信息，包括病情發(fā)展、病史、過敏史等，并積極配合乙方的治療。6.2配合乙方進(jìn)行治療甲方或其法定代理人應(yīng)按照乙方的治療方案和要求，積極配合乙方進(jìn)行治療，確保治療順利進(jìn)行。第七條乙方義務(wù)與責(zé)任7.1盡力救治病人乙方應(yīng)盡最大努力救治甲方，確保治療過程的安全和有效。7.2尊重甲方意愿乙方在治療過程中，應(yīng)尊重甲方或其法定代理人的意愿，如甲方拒絕治療方案，乙方應(yīng)向甲方說明拒絕治療方案可能產(chǎn)生的后果。第八條協(xié)議的生效與終止8.1協(xié)議生效條件本協(xié)議自甲方或其法定代理人簽字（或蓋章）之日起生效。8.2協(xié)議終止條件（1）甲方病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)乙方評(píng)估可出院；（2）甲方死亡；（3）甲方或其法定代理人書面解除本協(xié)議；（4）法律、法規(guī)規(guī)定的其他終止條件。第九條爭議解決方式9.1雙方協(xié)商解決雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決本協(xié)議履行過程中的爭議。9.2提交第三方調(diào)解如雙方協(xié)商無果，可提交甲方所在地的人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。第十條法律適用與管轄10.1適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。10.2爭議管轄法院本協(xié)議引起的爭議，由甲方所在地人民法院管轄。第十一條其他約定11.1協(xié)議的修改與補(bǔ)充本協(xié)議的修改和補(bǔ)充，應(yīng)由雙方共同協(xié)商達(dá)成一致，并以書面形式簽訂。11.2雙方的其他權(quán)利與義務(wù)雙方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)，履行合同義務(wù)，共同維護(hù)甲方的合法權(quán)益。第十二條合同附件12.1病人病歷資料本協(xié)議附具甲方病歷資料，包括診斷書、檢查報(bào)告等。12.2治療方案及相關(guān)資料本協(xié)議附具乙方制定的治療方案及相關(guān)資料，包括治療計(jì)劃、用藥清單等。第十三條簽字蓋章13.1甲方簽字（或蓋章）甲方或其法定代理人在本協(xié)議上簽字（或蓋章），以示確認(rèn)。13.2乙方簽字（或蓋章）乙方在本協(xié)議上簽字（或蓋章），以示確認(rèn)。第十四條合同簽訂日期與地點(diǎn)14.1簽訂日期本協(xié)議于________年________月________日簽訂。14.2簽訂地點(diǎn)本協(xié)議于________（地點(diǎn)）簽訂。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入15.1第三方定義本協(xié)議所稱第三方，是指在甲乙方履行本協(xié)議過程中，除甲乙方外，參與并提供協(xié)助、服務(wù)的自然人、法人和其他組織。15.2第三方介入情形（1）甲方或其法定代理人書面同意第三方參與治療過程；（2）乙方邀請(qǐng)第三方提供專業(yè)技術(shù)支持或協(xié)助；（3）法律、法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他第三方介入情形。第十六條第三方責(zé)任16.1第三方義務(wù)第三方應(yīng)按照甲乙雙方的約定，提供協(xié)助和服務(wù)，并確保其行為符合法律法規(guī)和職業(yè)道德。16.2第三方權(quán)利第三方在履行協(xié)助和服務(wù)過程中，有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的條件和配合。16.3第三方責(zé)任限額第三方對(duì)甲方承擔(dān)的責(zé)任限額為：____（具體金額或比例，如人民幣100萬元整）。第十七條第三方與甲乙方的關(guān)系17.1第三方與甲方關(guān)系第三方與甲方之間的關(guān)系，依據(jù)本協(xié)議及第三方與甲方之間的約定確定。17.2第三方與乙方關(guān)系第三方與乙方之間的關(guān)系，依據(jù)本協(xié)議及第三方與乙方之間的約定確定。17.3第三方與甲乙方劃分說明第三方在履行協(xié)助和服務(wù)過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商無果的，可提交甲方所在地的人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解不成的，由甲方所在地人民法院管轄。第十八條第三方介入的額外條款及說明18.1額外條款（1）第三方協(xié)助和服務(wù)的范圍、內(nèi)容和要求；（2）第三方責(zé)任限額；（3）第三方與甲乙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；（4）爭議解決方式；（5）法律適用與管轄。18.2說明額外條款應(yīng)采用書面形式簽訂，并作為本協(xié)議的附件。附件與本協(xié)議具有同等法律效力。第十九條第三方介入后的協(xié)議修改與補(bǔ)充19.1修改與補(bǔ)充甲乙雙方與第三方簽訂的額外條款，如有修改或補(bǔ)充，應(yīng)由三方共同協(xié)商達(dá)成一致，并以書面形式簽訂。19.2生效條件修改或補(bǔ)充協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效。第二十條第三方介入后的爭議解決20.1協(xié)商解決甲乙雙方與第三方之間的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。20.2提交調(diào)解如協(xié)商無果，可提交甲方所在地的人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。20.3提起訴訟調(diào)解不成的，甲乙雙方或第三方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第二十一條第三方介入的合同簽訂日期與地點(diǎn)21.1簽訂日期本附加條款于________年________月________日簽訂。21.2簽訂地點(diǎn)本附加條款于________（地點(diǎn)）簽訂。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：病人病歷資料詳細(xì)描述甲方的病情發(fā)展、診斷結(jié)果、治療過程等，包括病歷、檢查報(bào)告、用藥記錄等。附件二：治療方案及相關(guān)資料包括乙方制定的治療計(jì)劃、手術(shù)方案、用藥清單等，以及與治療相關(guān)的其他資料。附件三：第三方協(xié)助和服務(wù)協(xié)議甲乙雙方與第三方簽訂的協(xié)議，明確第三方的協(xié)助和服務(wù)范圍、內(nèi)容和要求，以及第三方的責(zé)任限額等。附件四：額外條款甲乙雙方與第三方簽訂的額外條款，包括但不限于第三方與甲乙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、爭議解決方式、法律適用與管轄等。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按約定提供真實(shí)、完整的病情信息；2.甲方或其法定代理人未按約定配合乙方進(jìn)行治療；3.乙方未按約定提供治療服務(wù)或治療效果不佳；4.乙方未尊重甲方或其法定代理人的意愿；5.第三方未按約定提供協(xié)助和服務(wù)；6.第三方提供的協(xié)助和服務(wù)不符合法律法規(guī)和職業(yè)道德；7.甲乙雙方未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)。違約責(zé)任認(rèn)定：1.甲方或其法定代理人未按約定提供病情信息，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生其他損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；2.甲方或其法定代理人未按約定配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生其他損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；3.乙方未按約定提供治療服務(wù)或治療效果不佳，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；4.乙方未尊重甲方或其法定代理人的意愿，導(dǎo)致治療過程中產(chǎn)生爭議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；5.