門診電子病歷書寫基本規(guī)范

門診電子病歷書寫基本規(guī)范1.1.總則1.1.1.為規(guī)范門診電子病歷書寫，確保病歷的準確性和完整性，特制定本規(guī)范。1.1.2.本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診部（室）及承擔門診診療任務(wù)的科室。1.1.3.門診電子病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。1.2.術(shù)語和定義1.2.1.門診電子病歷：指門診患者在醫(yī)療機構(gòu)就診過程中，醫(yī)務(wù)人員通過計算機信息系統(tǒng)記錄、管理的病歷資料。1.2.2.門診病歷首頁：指記錄患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容的病歷頁面。1.2.3.門診病歷記錄：指記錄患者就診過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者病情、診療過程、醫(yī)囑等信息的病歷內(nèi)容。1.2.4.門診病歷歸檔：指將門診病歷按照規(guī)定進行整理、分類、編號、存檔的過程。1.3.門診病歷書寫的基本要求1.3.1.門診病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整、清晰，不得涂改。1.3.2.門診病歷書寫應(yīng)遵循病歷書寫的先后順序，不得隨意顛倒。1.3.3.門診病歷書寫應(yīng)保證病歷內(nèi)容的完整性，不得遺漏重要信息。1.3.4.門診病歷書寫應(yīng)確保病歷內(nèi)容的準確性，不得編造、篡改病歷信息。1.3.5.門診病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。1.4.門診病歷書寫的具體要求1.4.1.門診病歷首頁應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容。1.4.2.門診病歷記錄應(yīng)包括患者主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。1.4.3.門診病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進行整理、分類、編號、存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。1.5.門診病歷書寫的培訓(xùn)與考核1.5.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織門診病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。1.5.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進行定期考核，確保病歷書寫的規(guī)范性和準確性。1.5.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加門診病歷書寫培訓(xùn)，提高自身的病歷書寫能力。1.6.門診病歷書寫的監(jiān)督與檢查1.6.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫監(jiān)督機制，對門診病歷書寫進行定期檢查。1.6.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對門診病歷書寫的監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1.6.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺遵守門診病歷書寫規(guī)范，積極配合監(jiān)督與檢查工作。1.7.附則1.7.1.本規(guī)范自發(fā)布之日起實施。1.7.2.本規(guī)范的解釋權(quán)歸醫(yī)療機構(gòu)所有。1.7.3.本規(guī)范如有修訂，修訂后的內(nèi)容應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。門診電子病歷書寫基本規(guī)范2.1.門診病歷書寫的質(zhì)量保證2.1.1.門診病歷書寫應(yīng)確保病歷信息的準確性和完整性，不得遺漏重要信息。2.1.2.門診病歷書寫應(yīng)遵循病歷書寫的先后順序，不得隨意顛倒。2.1.3.門診病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整、清晰，不得涂改。2.1.4.門診病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。2.2.門診病歷書寫的規(guī)范格式2.2.1.門診病歷首頁應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容。2.2.2.門診病歷記錄應(yīng)包括患者主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.2.3.門診病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進行整理、分類、編號、存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。2.3.門診病歷書寫的特殊情況處理2.3.1.對于急診患者，門診病歷書寫應(yīng)優(yōu)先保證病歷信息的準確性和完整性，必要時可先進行口頭記錄，再進行書面記錄。2.3.2.對于復(fù)診患者，門診病歷書寫應(yīng)關(guān)注患者病情的變化，及時更新病歷信息。2.3.3.對于疑難病例，門診病歷書寫應(yīng)詳細記錄患者的病情、診療過程、醫(yī)囑等信息，以便后續(xù)會診和隨訪。2.4.門診病歷書寫的培訓(xùn)和考核2.4.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織門診病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。2.4.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進行定期考核，確保病歷書寫的規(guī)范性和準確性。2.4.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加門診病歷書寫培訓(xùn)，提高自身的病歷書寫能力。2.5.門診病歷書寫的監(jiān)督與檢查2.5.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫監(jiān)督機制，對門診病歷書寫進行定期檢查。2.5.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對門診病歷書寫的監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2.5.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺遵守門診病歷書寫規(guī)范，積極配合監(jiān)督與檢查工作。2.6.門診病歷書寫的質(zhì)量評估2.6.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對門診病歷書寫質(zhì)量進行評估，包括病歷信息的準確性、完整性、及時性等方面。2.6.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫質(zhì)量評估機制，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫質(zhì)量進行定期評估，以促進病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。2.6.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與門診病歷書寫質(zhì)量評估，根據(jù)評估結(jié)果改進自身的病歷書寫水平。2.7.附則2.7.1.本規(guī)范自發(fā)布之日起實施。2.7.2.本規(guī)范的解釋權(quán)歸醫(yī)療機構(gòu)所有。2.7.3.本規(guī)范如有修訂，修訂后的內(nèi)容應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。門診電子病歷書寫基本規(guī)范3.1.門診病歷書寫的質(zhì)量保證3.1.1.門診病歷書寫應(yīng)確保病歷信息的準確性和完整性，不得遺漏重要信息。3.1.2.門診病歷書寫應(yīng)遵循病歷書寫的先后順序，不得隨意顛倒。3.1.3.門診病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整、清晰，不得涂改。3.1.4.門診病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。3.2.門診病歷書寫的規(guī)范格式3.2.1.門診病歷首頁應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容。3.2.2.門診病歷記錄應(yīng)包括患者主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。3.2.3.門診病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進行整理、分類、編號、存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。3.3.門診病歷書寫的特殊情況處理3.3.1.對于急診患者，門診病歷書寫應(yīng)優(yōu)先保證病歷信息的準確性和完整性，必要時可先進行口頭記錄，再進行書面記錄。3.3.2.對于復(fù)診患者，門診病歷書寫應(yīng)關(guān)注患者病情的變化，及時更新病歷信息。3.3.3.對于疑難病例，門診病歷書寫應(yīng)詳細記錄患者的病情、診療過程、醫(yī)囑等信息，以便后續(xù)會診和隨訪。3.4.門診病歷書寫的培訓(xùn)和考核3.4.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織門診病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。3.4.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進行定期考核，確保病歷書寫的規(guī)范性和準確性。3.4.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加門診病歷書寫培訓(xùn)，提高自身的病歷書寫能力。3.5.門診病歷書寫的監(jiān)督與檢查3.5.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫監(jiān)督機制，對門診病歷書寫進行定期檢查。3.5.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對門診病歷書寫的監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。3.5.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺遵守門診病歷書寫規(guī)范，積極配合監(jiān)督與檢查工作。3.6.門診病歷書寫的質(zhì)量評估3.6.1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對門診病歷書寫質(zhì)量進行評估，包括病歷信息的準確性、完整性、及時性等方面。3.6.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫質(zhì)量評估機制，對醫(yī)務(wù)人員的病