門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范1.1.總則1.1.1.為規(guī)范門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性，特制定本規(guī)范。1.1.2.本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診部（室）及承擔(dān)門(mén)診診療任務(wù)的科室。1.1.3.門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。1.2.術(shù)語(yǔ)和定義1.2.1.門(mén)診電子病歷：指門(mén)診患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)記錄、管理的病歷資料。1.2.2.門(mén)診病歷首頁(yè)：指記錄患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容的病歷頁(yè)面。1.2.3.門(mén)診病歷記錄：指記錄患者就診過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、診療過(guò)程、醫(yī)囑等信息的病歷內(nèi)容。1.2.4.門(mén)診病歷歸檔：指將門(mén)診病歷按照規(guī)定進(jìn)行整理、分類、編號(hào)、存檔的過(guò)程。1.3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1.3.1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，不得涂改。1.3.2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循病歷書(shū)寫(xiě)的先后順序，不得隨意顛倒。1.3.3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)保證病歷內(nèi)容的完整性，不得遺漏重要信息。1.3.4.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性，不得編造、篡改病歷信息。1.3.5.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。1.4.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的具體要求1.4.1.門(mén)診病歷首頁(yè)應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容。1.4.2.門(mén)診病歷記錄應(yīng)包括患者主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。1.4.3.門(mén)診病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理、分類、編號(hào)、存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。1.5.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)與考核1.5.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平。1.5.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期考核，確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。1.5.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高自身的病歷書(shū)寫(xiě)能力。1.6.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督與檢查1.6.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)監(jiān)督機(jī)制，對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期檢查。1.6.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1.6.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，積極配合監(jiān)督與檢查工作。1.7.附則1.7.1.本規(guī)范自發(fā)布之日起實(shí)施。1.7.2.本規(guī)范的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。1.7.3.本規(guī)范如有修訂，修訂后的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2.1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量保證2.1.1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性，不得遺漏重要信息。2.1.2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循病歷書(shū)寫(xiě)的先后順序，不得隨意顛倒。2.1.3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，不得涂改。2.1.4.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。2.2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范格式2.2.1.門(mén)診病歷首頁(yè)應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容。2.2.2.門(mén)診病歷記錄應(yīng)包括患者主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.2.3.門(mén)診病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理、分類、編號(hào)、存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。2.3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的特殊情況處理2.3.1.對(duì)于急診患者，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)優(yōu)先保證病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性，必要時(shí)可先進(jìn)行口頭記錄，再進(jìn)行書(shū)面記錄。2.3.2.對(duì)于復(fù)診患者，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)關(guān)注患者病情的變化，及時(shí)更新病歷信息。2.3.3.對(duì)于疑難病例，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、診療過(guò)程、醫(yī)囑等信息，以便后續(xù)會(huì)診和隨訪。2.4.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)和考核2.4.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平。2.4.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期考核，確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。2.4.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高自身的病歷書(shū)寫(xiě)能力。2.5.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督與檢查2.5.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)監(jiān)督機(jī)制，對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期檢查。2.5.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。2.5.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，積極配合監(jiān)督與檢查工作。2.6.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量評(píng)估2.6.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等方面。2.6.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估，以促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.6.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果改進(jìn)自身的病歷書(shū)寫(xiě)水平。2.7.附則2.7.1.本規(guī)范自發(fā)布之日起實(shí)施。2.7.2.本規(guī)范的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。2.7.3.本規(guī)范如有修訂，修訂后的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范3.1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量保證3.1.1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性，不得遺漏重要信息。3.1.2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循病歷書(shū)寫(xiě)的先后順序，不得隨意顛倒。3.1.3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，不得涂改。3.1.4.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。3.2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范格式3.2.1.門(mén)診病歷首頁(yè)應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、診斷信息等內(nèi)容。3.2.2.門(mén)診病歷記錄應(yīng)包括患者主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。3.2.3.門(mén)診病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理、分類、編號(hào)、存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。3.3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的特殊情況處理3.3.1.對(duì)于急診患者，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)優(yōu)先保證病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性，必要時(shí)可先進(jìn)行口頭記錄，再進(jìn)行書(shū)面記錄。3.3.2.對(duì)于復(fù)診患者，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)關(guān)注患者病情的變化，及時(shí)更新病歷信息。3.3.3.對(duì)于疑難病例，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、診療過(guò)程、醫(yī)囑等信息，以便后續(xù)會(huì)診和隨訪。3.4.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)和考核3.4.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平。3.4.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期考核，確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。3.4.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高自身的病歷書(shū)寫(xiě)能力。3.5.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督與檢查3.5.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)監(jiān)督機(jī)制，對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期檢查。3.5.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。3.5.3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，積極配合監(jiān)督與檢查工作。3.6.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量評(píng)估3.6.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等方面。3.6.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病