醫(yī)院培訓課件：《壓瘡防治新進展》

壓瘡防治新進展

學習內(nèi)容1232016NPUAP最新定義與分期

壓瘡預防措施4

各期壓瘡的處理意見傷口敷料的選擇及運用

在NPUAP壓力性損傷分期系統(tǒng)中由“壓力性損傷”取代“壓瘡”，以更準確的描述壓力性損傷，包括皮膚完整和潰瘍在過去的分期系統(tǒng)中1期壓瘡和深部組織損傷指受損而完整皮膚，而其它分期指開放性潰瘍。將各期損傷均命名為壓瘡可造成困擾分期由阿拉伯數(shù)字（1、2、3）取代羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）用“深部組織損傷”取代“疑似深部組織損傷”NPUAP最新專家共識（2016.4.13）（最新）“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其它器具相關(guān)這種損傷可表現(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛這種損傷是由強和/或持久的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的軟組織對壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營養(yǎng)、灌注、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響NPUAP2016壓瘡分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjury1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明確分期

UnstageablePressureInjury醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：這是從病因角度的定義醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由于使用診斷或治療目的器械所引起的。所導致的組織損傷通常與所使用器械的形狀相吻合。損傷可按照分期系統(tǒng)進行分期粘膜壓力性損傷：粘膜壓力性損傷發(fā)生在粘膜，損傷部位使用過醫(yī)療器械。由于組織解剖結(jié)構(gòu)的原因，現(xiàn)有分期系統(tǒng)不適用于粘膜壓力性損傷深部組織損傷

1、皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色

2、完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。

3、疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深部組織損傷

3、此種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。

4、該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。

5、厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快足跟部最常見。

6、這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變也可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。

該分期不能用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病1期壓瘡剖面圖和模型1期壓力性損傷：

皮膚完整，指壓不變白的紅斑

1、指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）

2、局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。

3、局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。

4、顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。2期壓力性損傷組織剖面圖和患者照片2期壓力性損傷：

部分皮層缺失，真皮暴露

1、部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。

2、該期應與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARS）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。3期壓力性損傷的組織剖面圖和患者照片3期壓力性損傷：全皮層缺失

1、全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。

2、深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。

3、不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷4期壓力性損傷的組織剖面圖和患者照片4期壓力性損傷：全層皮膚及組織缺失

1、全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。

2、傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?。

3、如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。不可分期的患者照片不可分期的壓力性損傷

1、全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。

2、一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。

此期壓力性損傷徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應當注意的是，在缺血性肢體、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。不可分期醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷

這描述了病因。使用該分期系統(tǒng)進行分期。醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計和用于診斷或治療的目的。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。應該使用該分期系統(tǒng)進行分期。器械相關(guān)壓瘡1、可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜2、由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻胃管、氣管造口、吸氧面罩）3、壓瘡通常與器械形狀吻合4、多發(fā)生在頭部、頸部、面部和耳部器械相關(guān)壓瘡預防要點：1、應選擇合適的器械尺寸，確保正確的定位和護理，經(jīng)常檢查皮膚，從而使皮膚損傷的風險最小化2、當患者病情允許時，定期調(diào)整器械定位是關(guān)鍵。至少應每班調(diào)整一次

骨科常見醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷

可考慮預防性使用敷料來預防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡避免預防性敷料過多疊加導致器械-皮膚界面壓力增加粘膜壓力性損傷

1、粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。

2、由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期。壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護理工作，預防壓瘡的發(fā)生對病人的康復尤為重要！如何預防？壓瘡的預防措施

1、體位安置與變換

2、選擇合適的支撐面

3、皮膚護理

4、營養(yǎng)支持——《中國壓瘡預防指導意見》

壓瘡預防措施—體位安置與變換

1、側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。2、充分抬高足跟。3、除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。4、所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。壓瘡預防措施—體位安置與變換5、體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定6、協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。7、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。壓瘡預防措施—體位安置與變換8、限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。9、指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。10、脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。11、危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。12、應對需要進行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點關(guān)注。避免局部組織長期受壓－定時翻身保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設(shè)備.壓瘡預防措施—支撐面

1、應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。2、使用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估。3、在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。4、醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。5、避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。壓瘡預防措施—支撐面

6、局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。7、對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。8、使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預防壓瘡發(fā)生。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑壓瘡預防措施—皮膚護理1、皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發(fā)生。2、對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防。3、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。壓瘡預防措施—皮膚護理4、應關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料優(yōu)于水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損壞。

5、保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡。6、保持皮膚清潔有利于預防壓瘡。7、對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預防壓瘡的發(fā)生。壓瘡預防措施—皮膚護理8、除骨隆突受壓部位外，還應關(guān)注以下部位的皮膚護理，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經(jīng)鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位。9、禁止對受壓部位用力按摩。正確使用石膏、夾板及繃帶固定壓瘡預防【皮膚護理】-采用敷料預防壓瘡壓瘡預防措施—加強營養(yǎng)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素。

壓瘡預防措施——患者及家屬預防

壓瘡知識的培訓流程指導翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由管床護士向其說明危險因素和預防措施凡被告知有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象評價結(jié)果：意識并掌握各種技巧和知識，配合與否指導減壓床墊，椅墊的選擇和使用預防壓瘡的誤區(qū)一

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓瘡的誤區(qū)二

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的預防措施。預防壓瘡的誤區(qū)三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者預防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防勝于治療各期壓瘡的處理意見

Ⅰ期壓瘡的處理意見：

1、整體減壓

2、局部保護

3、預防其他部位壓瘡

4、動態(tài)觀察效果

5、根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施各期壓瘡的處理意見

Ⅱ期壓瘡的處理意見：（1）水泡：直徑＜2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部黏貼透明薄膜保護皮膚。直徑＞2cm的水泡，局部消毒后用針頭在水泡最下端穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次

各期壓瘡的處理意見Ⅱ期壓瘡的處理意見：

（2）淺層潰瘍：由于Ⅱ期壓瘡通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液3-7天更換一次。滲液中等或較多時，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天換一次。各期壓瘡的處理意見

Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的處理意見：（1）清除壞死組織：Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多的壞死組織，因此，首先要進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理（2）控制感染：先行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可用銀離子抗菌敷料（3）準備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科治療各期壓瘡的處理意見不明確分期壓瘡的處理意見：

（1）當傷口無法界定屬于那一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內(nèi)焦痂或壞死組織，再確定分期（3）傷口處理與Ⅲ期Ⅳ期壓瘡方法相同【傷口清創(chuàng)】的應用

先用刀片在結(jié)痂劃幾條＃線,用清創(chuàng)膠溶痂.換藥用的是清創(chuàng)膠加泡沫敷料，3天后結(jié)合機械性的清創(chuàng)，大部分的壞死組織已經(jīng)去除。【感染傷口的處理】的臨床應用—壓瘡88歲老年女性患者，骶尾部III期壓瘡，大量滲出。壓瘡持續(xù)了2個月，一直采用普通濕性愈合敷料治療壓瘡呈現(xiàn)多個局部感染征象，異味明顯，滲出嚴重，潰瘍0度方向有潛行，傷口床50%被壞死組織覆蓋。圖片1開始治療之前的壓瘡圖片2使用銀離子泡沫敷料治療一周后【感染傷口的處理】的臨床應用—壓瘡使用銀離子泡沫敷料治療一周后異味消失，可見健康肉芽組織生長，治療一個月后，局部感染征象消失，潰瘍愈合良好。圖片3使用銀離子泡沫敷料治療一月后壓瘡治療-敷料的選擇選擇敷料應考慮以下因素：傷口大小、深度和位置傷口床情況滲液水平傷口周圍皮膚情況出現(xiàn)瘺管或潛行敷料更換頻率疼痛和舒適度

壓瘡護理【傷口敷料的選擇及應用】