醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓力性損傷管理規(guī)范》

壓力性損傷管理規(guī)范1壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范2壓力性損傷的預(yù)防與管理3壓力性損傷風(fēng)險評估與報告4高危壓力性損傷上報管理目錄CONTENTS5傷口（壓力性損傷）的評估與記錄6壓力性損傷管理相關(guān)流程PARTONE壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范ClickToAddaCaption

壓力性損傷是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或予醫(yī)療器械和其它器具相關(guān)。這種損傷可表現(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛。這種損傷由于強(qiáng)烈和/或持久的壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起的，軟組織對壓力和剪切力的耐受可受微氣候、營養(yǎng)、灌注、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響。定義易患部位1期指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。分期2期分期部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血性水泡但不暴露脂肪層和更深組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。在不良環(huán)境中，骶尾骨、足跟等處受剪切力的影響通常會導(dǎo)致2期壓力性損傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）相鑒別。3期分期皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。4期分期全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。不明確分期全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當(dāng)焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應(yīng)將其去除。深部分期皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）010203創(chuàng)面局部處理全身支持治療外科手術(shù)治療診療規(guī)范治療原則PARTTWO壓力性損傷的預(yù)防與管理ClickToAddaCaption實行二級監(jiān)控一級科室護(hù)士長二級護(hù)理部或壓力性損傷管理小組監(jiān)控管理1234新入院患者責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成首次評估，評估有風(fēng)險或者有壓力損傷者需要護(hù)理記錄上體現(xiàn)二三四五出現(xiàn)下列情況時再次進(jìn)行風(fēng)險評估，并在相應(yīng)記錄上體現(xiàn):1、手術(shù)時間≥2小時患者術(shù)后應(yīng)及時評估。2、風(fēng)險因素發(fā)生變化時應(yīng)及時評估。3、有壓力性損傷風(fēng)險的患者根據(jù)病情適時再次評估。對壓力性損傷風(fēng)險評估≦12分患者需懸掛警示標(biāo)識及翻身卡，采取相應(yīng)預(yù)防措施，每班床旁交接，并檢查受壓部位皮膚情況。各科室需配備預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料，如氣墊床、翻身枕、軟枕/腳墊、泡沫敷料、水膠體、薄泡沫敷料等預(yù)防與管理1234各科需定期加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員壓力性損傷相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，且能正確選用預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料六七八九加強(qiáng)營養(yǎng)管理，凡是壓力性損傷高風(fēng)險患者及已發(fā)生壓力性損傷患者,均需建立營養(yǎng)篩查表,進(jìn)行營養(yǎng)篩查評分,根據(jù)評分結(jié)果，進(jìn)行個性化營養(yǎng)指導(dǎo)，必要時請營養(yǎng)科醫(yī)生會診做好健康宣教，告知病人及家屬壓力性損傷預(yù)防相關(guān)知識及風(fēng)險。對于Braden評分≤18分，簽訂告知書，做好患者壓力性損傷預(yù)防的宣教，鼓勵患者及家屬主動參與，積極落實壓力性損傷預(yù)防措施。預(yù)防與管理1234在使用醫(yī)療器械時，要注意防范醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生十十一十二十三壓力性損傷每次換藥時需評估損傷的部位、面積、分期、傷口、有無感染等(如有傷口敷料，在換藥時評估傷口)凡是評估壓力性損傷風(fēng)險≦12分及壓力性損傷患者均建立登記。護(hù)士長或責(zé)任組長每天常規(guī)質(zhì)控1次,護(hù)理部不定期檢查，傷口造口小組全年至少質(zhì)控2-4。進(jìn)行壓力性損傷上報時，記錄中要描述壓力性損傷發(fā)生部位、大小、分期、滲液、有無潛行、竇道及給予的護(hù)理措施預(yù)防與管理1234當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，將壓力性損傷報告表、高危壓力性損傷申報表、壓力性損傷護(hù)理記錄表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫十四十五十六十七發(fā)生院內(nèi)2期及以上壓力性損傷和非預(yù)期壓力性損傷案例，科室要組織案例分析，提出改進(jìn)措施。帶入壓力性損傷超過24小時未上報；未上報高危壓力性損傷而發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷者；發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，超過24小時未上報，視為隱瞞不報；雖預(yù)警但科室沒有落實預(yù)防壓力性損傷的措施，由護(hù)理部對護(hù)理單元按照績效考核細(xì)則進(jìn)行考核。傷口造口小組每季度匯總分析，并提交護(hù)理部備案。各病房設(shè)立壓力性損傷登記本，保存期限為三年，護(hù)士長定期組織科室人員認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量預(yù)防與管理PARTTHREE壓力性損傷風(fēng)險評估與報告ClickToAddaCaption在病人入院時進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估，對有壓力性損傷風(fēng)險的病人進(jìn)行全面評估，壓力性損傷高危人群必須進(jìn)行動態(tài)評估。發(fā)生壓力性損傷的高危人群包括1、急危重癥病人、生命體征不穩(wěn)定者、心肺復(fù)蘇后的患者；2、強(qiáng)迫體位、活動不便、感覺減低的病人（如截肢、偏癱等），或需嚴(yán)格控制翻身的患者；

3、昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者；

4、盆骨骨折或脊髓損傷的患者;5、嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的患者；6、嚴(yán)重脫水以及嚴(yán)重水腫的患者；7、大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等患者；8、疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病病人：心率衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要臟器衰竭等；10、大小便失禁；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者；

11、呼吸機(jī)輔助通氣的患者；12、手術(shù)時間超過2小時的患者；13、使用特殊藥物如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等患者；14、高齡或≥75歲的患者；15、木僵患者；16、其他特殊情況：如床旁血濾等。兒童采用BradenQ量表BraderQ評分≤25分，提示患兒有壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)采取預(yù)防措施。評分≤13分為極高風(fēng)險，13分<評分≤16分為高風(fēng)險，16分<評分≤21分為中風(fēng)險，21分<評分≤25分為低風(fēng)險。新生兒采用新生兒皮膚風(fēng)險評估表評分≥13分，提示新生兒有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險，應(yīng)采取預(yù)防揩施并記錄。手術(shù)患者壓力性損傷危險因素評估評分≥10分，提示患者有壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)采取預(yù)防措施:10分≤評分≤11分為高風(fēng)險，評分≥12分為極高風(fēng)險各類評分結(jié)果要求患者Braden評分≤12分、BradenQ評分≤16分，新生兒皮膚風(fēng)險評估評分≥13分的患者以及手術(shù)患者壓力性損傷危險因素評估≥10分，應(yīng)采取防范措施，嚴(yán)格交接班，并填寫高危壓力性申報表申報成人患者采用Braden量表Braden評分≤18分，提示患者有壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)采取預(yù)防措施。評分≤9分為極高風(fēng)險，10分≤評分≤12分為高風(fēng)險，13分≤評分≤14分為中風(fēng)險，15分≤評分≤18分為低風(fēng)險。評估工具及評分標(biāo)準(zhǔn)評估頻次及要求評分≤18分，床旁懸掛警示標(biāo)識評分＞18分只做首次評估，病情變化時再評估評分15-18分，需每周評估，病情變化隨時評估并記錄評分13-14分，需每3天評估，病情變化隨時評估并記錄評分10-12分，需每2天評估，并記錄，建立翻身卡，填寫高危壓力性損傷申報表。評分≤9分，每天評估一次，并記錄，建立翻身卡，嚴(yán)格床旁交接班，填寫高危壓力性損傷申報表2期及以上壓力性損傷由科室護(hù)士長向傷口造口管理小組申報確認(rèn)后再報護(hù)理部審核實行逐級報告：Braden評分為低風(fēng)險者，當(dāng)班護(hù)士報告責(zé)任組長，中度風(fēng)險責(zé)任組長/責(zé)任護(hù)士報告科室護(hù)士長，高度風(fēng)險者護(hù)士長需報告醫(yī)院傷口造口管理小組/護(hù)理部壓力性損傷報告制度院內(nèi)發(fā)生的非預(yù)期性壓力性損傷需按護(hù)理安全（不良）事件及時上報。采取無懲罰上報，隱瞞不報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則與科室月質(zhì)控成績、績效掛鉤護(hù)士長每月將科室高危壓力性損傷患者、壓力性損傷患者匯總，準(zhǔn)確、及時填寫月報表，于次月2日前上報護(hù)理部無論院內(nèi)院外發(fā)生的壓瘡、壓力性損傷高風(fēng)險患者都必須在24小時內(nèi)上報傷口造口管理小組/護(hù)理部PARTFOUR高危壓力性損傷上報管理ClickToAddaCaption對于評估壓力性損傷風(fēng)險≦12分患者，須填寫高危壓力性損傷申報表。要求必備附加（1）Braden評分≤12分（2）強(qiáng)迫體位/被迫體位；強(qiáng)迫體位/被迫體位原因：昏迷、呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、意識障礙偏癱/截癱/四肢癱瘓、癌性疼痛、木僵患者、骨盆骨折、其它。年齡（≥70歲）、血清蛋白＜30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差、手術(shù)時間＞4小時、營養(yǎng)缺乏等。必備條件+附加條件2項或2項以上上報條件CABD1、若符合高危壓力性損傷的條件，發(fā)現(xiàn)者于24小時內(nèi)填寫高危壓力性損傷8申報表，由護(hù)士長簽名后通過網(wǎng)絡(luò)、電話上報護(hù)理部/傷口造口小組，護(hù)理部/傷口造口小組成員應(yīng)及時至病房查看、核實，并提出指導(dǎo)意見。.6、護(hù)理部根據(jù)情況，不定期對高危壓力性損傷患者進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)2、難免壓力性損傷判斷由護(hù)理部/傷口造口小組評判，其結(jié)果及指導(dǎo)意見反饋科室。3、對已上報的高危壓力性損傷患者，科室要加強(qiáng)監(jiān)控，嚴(yán)格落實預(yù)防措施，Braden評分＞18分，可停止監(jiān)控。申報程序與質(zhì)量管理5、傷口造口小組成員按分工每周至少1次對分管科室的高危壓力性損傷患者進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)4、加強(qiáng)對高危壓力性損傷患者的日常督查，責(zé)任組長每班檢查，護(hù)士長每天檢查，檢查內(nèi)容：皮膚情況、預(yù)防措施落實情況及效果等PARTFIVE傷口的評估與記錄ClickToAddaCaption0102傷口分類傷口顏色分類紅色傷口黃色傷口黑色傷口二期傷口三期傷口四期傷口一期傷口傷口分期分類010203線條測量：長度和寬度的測量，用頭部或時鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，頂著身體縱軸的方向最長的為長度，相對的最寬的傷口的描模：用于平的或淺的傷口測量，材料可以是醋酸紙、透明塑料，可算出傷口的表面積，直接比較傷口的大小傷口的拍照：利用相機(jī)進(jìn)行拍照，優(yōu)點(diǎn)是便宜、易用、有外觀大小。不足的是傷口的深度不能顯示、不易真實反應(yīng)顏色的差別，拍照受技術(shù)、相機(jī)的質(zhì)量等影響。傷口測量二維測量010203線條測量：長度、寬度、高度的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深19度。傷口的描模：用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口體積。實際上日常工作中很少