醫(yī)療協(xié)議書范文

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

醫(yī)療協(xié)議書范文通用本合同目錄一覽1.合同主體1.1甲方（患者）信息1.1.1姓名1.1.2身份證號1.1.3聯(lián)系方式1.2乙方（醫(yī)療機構(gòu)）信息1.2.1名稱1.2.2法定代表人1.2.3聯(lián)系方式1.2.4醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1診斷項目2.2治療項目2.3檢查項目2.4藥品費用3.醫(yī)療費用及支付方式3.1醫(yī)療費用總額3.2支付方式3.2.1現(xiàn)金支付3.2.2銀行卡支付3.2.3醫(yī)療保險支付3.2.4其他支付方式4.醫(yī)療保險事宜4.1醫(yī)療保險類型4.2醫(yī)療保險報銷比例4.3醫(yī)療保險報銷流程5.雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方權(quán)利與義務(wù)5.1.1如實提供病情及個人信息5.1.2遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度5.1.3按時支付醫(yī)療費用5.2乙方權(quán)利與義務(wù)5.2.1按照診療規(guī)范進行治療5.2.2保護甲方個人信息安全5.2.3如實告知病情及治療方案5.2.4為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)6.合同的生效、變更和解除6.1合同生效條件6.2合同變更6.3合同解除7.違約責(zé)任7.1甲方違約責(zé)任7.2乙方違約責(zé)任8.爭議解決方式8.1雙方協(xié)商解決8.2提交甲方所在地人民法院訴訟解決9.合同的簽訂日期和地點10.其他約定10.1雙方認為需要約定的其他事項10.2附加條款11.合同正本及附件11.1醫(yī)療協(xié)議書正本11.2醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件11.3甲方身份證復(fù)印件11.4其他相關(guān)文件12.合同的保管12.1甲方保管合同正本及附件12.2乙方保管甲方病歷資料和繳費憑證13.合同的復(fù)制13.1甲方有權(quán)復(fù)制合同正本及附件13.2乙方有權(quán)復(fù)制甲方病歷資料和繳費憑證14.合同的解除和終止14.1合同解除條件14.2合同終止條件14.3合同解除和終止后的權(quán)利與義務(wù)處理第一部分：合同如下：1.合同主體1.1甲方（患者）信息甲方姓名：甲方身份證號方聯(lián)系方式：13856781.2乙方（醫(yī)療機構(gòu)）信息乙方名稱：北京市醫(yī)院乙方法定代表人：乙方聯(lián)系方式：0105678乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：1101055101012.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1診斷項目乙方為甲方提供的診斷項目包括：掛號費、體格檢查、血液檢查、尿液檢查、心電圖、胸部X光檢查。2.2治療項目乙方為甲方提供的治療項目包括：內(nèi)科治療、外科手術(shù)、中醫(yī)治療、藥物治療。2.3檢查項目乙方為甲方提供的檢查項目包括：CT掃描、MRI檢查、超聲波檢查。2.4藥品費用甲方在乙方就醫(yī)期間所購買的藥品費用為人民幣元整。3.醫(yī)療費用及支付方式3.1醫(yī)療費用總額甲方在乙方就醫(yī)期間的醫(yī)療費用總額為人民幣元整。3.2支付方式3.2.1現(xiàn)金支付甲方可以選擇現(xiàn)金支付的方式，將醫(yī)療費用總額人民幣元整，在乙方指定的時間內(nèi)支付給乙方。3.2.2銀行卡支付甲方可以選擇銀行卡支付的方式，將醫(yī)療費用總額人民幣元整，通過乙方的pos機進行支付。3.2.3醫(yī)療保險支付甲方可以選擇醫(yī)療保險支付的方式，將醫(yī)療費用總額人民幣元整，按照甲方的醫(yī)療保險報銷流程進行報銷。3.2.4其他支付方式除上述支付方式外，甲方不得以其他方式支付醫(yī)療費用。4.醫(yī)療保險事宜4.1醫(yī)療保險類型甲方所持有的醫(yī)療保險類型為省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。4.2醫(yī)療保險報銷比例甲方所持有的醫(yī)療保險報銷比例為%。4.3醫(yī)療保險報銷流程甲方應(yīng)按照其醫(yī)療保險的規(guī)定，將醫(yī)療費用單據(jù)提交給醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)按照規(guī)定的流程進行報銷。5.雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方權(quán)利與義務(wù)5.1.1如實提供病情及個人信息甲方應(yīng)如實向乙方提供其病情及個人信息，包括但不限于姓名、年齡、性別、職業(yè)、病史等。5.1.2遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度甲方應(yīng)遵守乙方的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度，包括但不限于就診時間、病房管理等。5.1.3按時支付醫(yī)療費用甲方應(yīng)按照本合同約定的支付方式，按時支付醫(yī)療費用。5.2乙方權(quán)利與義務(wù)5.2.1按照診療規(guī)范進行治療乙方應(yīng)按照診療規(guī)范和甲方的病情，為甲方提供合理的治療方案。5.2.2保護甲方個人信息安全乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息，不得泄露給第三方。5.2.3如實告知病情及治療方案乙方應(yīng)如實告知甲方其病情及治療方案，包括但不限于診斷結(jié)果、治療方式、可能的風(fēng)險等。5.2.4為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)乙方應(yīng)為本甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方的就醫(yī)體驗。8.合同的生效、變更和解除8.1合同生效條件本合同自甲方簽字或者蓋章，并由乙方蓋章確認之日起生效。8.2合同變更本合同的變更需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。8.3合同解除本合同的解除需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面解除協(xié)議。9.違約責(zé)任9.1甲方違約責(zé)任甲方如違反本合同的約定，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的計算方式為醫(yī)療費用總額的10%。9.2乙方違約責(zé)任乙方如違反本合同的約定，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金的計算方式為醫(yī)療費用總額的10%。10.爭議解決方式10.1雙方協(xié)商解決甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決合同履行過程中的任何爭議和糾紛。10.2提交甲方所在地人民法院訴訟解決如雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。11.合同的簽訂日期和地點本合同于公元2023年4月15日，在中國北京市醫(yī)院簽訂。12.其他約定12.1雙方認為需要約定的其他事項甲乙雙方認為需要約定的其他事項，可以另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。12.2附加條款本合同附加條款如下：（1）甲方同意乙方使用其病情資料用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)。（2）甲方同意乙方在必要時將其轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)。13.合同的保管13.1甲方保管合同正本及附件甲方應(yīng)妥善保管本合同正本及附件，如發(fā)生丟失或者損壞，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的責(zé)任。13.2乙方保管甲方病歷資料和繳費憑證乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料和繳費憑證，如發(fā)生丟失或者損壞，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責(zé)任。14.合同的復(fù)制14.1甲方有權(quán)復(fù)制合同正本及附件甲方有權(quán)按照實際需要復(fù)制本合同正本及附件。14.2乙方有權(quán)復(fù)制甲方病歷資料和繳費憑證乙方有權(quán)按照實際需要復(fù)制甲方的病歷資料和繳費憑證。15.合同的解除和終止15.1合同解除條件（1）甲乙雙方協(xié)商一致解除。（2）甲方因治療需要轉(zhuǎn)院治療。15.2合同終止條件（1）甲乙雙方協(xié)商一致終止。（2）甲方完成治療并結(jié)清費用。15.3合同解除和終止后的權(quán)利與義務(wù)處理合同解除或終止后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定處理未結(jié)清的費用，并互相配合辦理相關(guān)手續(xù)。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義及介入條件1.1第三方定義本合同中所指的第三方，包括但不限于醫(yī)療保險機構(gòu)、中介機構(gòu)、捐贈機構(gòu)、法律援助機構(gòu)等，是指在甲乙雙方簽訂本合同后，根據(jù)本合同約定或經(jīng)甲乙雙方同意，參與本合同履行過程的各方。1.2第三方介入條件第三方介入的條件包括但不限于：（1）甲方申請醫(yī)療保險報銷，需要第三方醫(yī)療保險機構(gòu)介入審核和支付。（2）甲方通過第三方中介機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)，需要中介機構(gòu)介入?yún)f(xié)調(diào)和保障。（3）甲方獲得第三方捐贈機構(gòu)的資助，需要捐贈機構(gòu)介入監(jiān)督和確認。（4）甲方依法申請法律援助，需要法律援助機構(gòu)介入提供支持和協(xié)助。2.第三方責(zé)任及義務(wù)2.1第三方責(zé)任第三方應(yīng)按照本合同的約定和法律法規(guī)的規(guī)定，履行其應(yīng)承擔的責(zé)任，確保甲乙雙方的權(quán)益得到保障。2.2第三方義務(wù)第三方應(yīng)遵守本合同的約定，包括但不限于：（1）按照約定的時間和方式履行支付義務(wù)。（2）提供真實、準確、完整的資料和信息。（3）不得干涉甲乙雙方正常的醫(yī)療服務(wù)活動。3.第三方與甲乙方的關(guān)系3.1第三方與甲方關(guān)系第三方與甲方之間的關(guān)系，應(yīng)基于本合同的約定和法律法規(guī)的規(guī)定，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。3.2第三方與乙方關(guān)系第三方與乙方之間的關(guān)系，應(yīng)基于本合同的約定和法律法規(guī)的規(guī)定，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。3.3第三方與甲乙雙方的關(guān)系第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系，應(yīng)基于本合同的約定和法律法規(guī)的規(guī)定，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。4.第三方介入后的額外條款及說明4.1第三方介入的程序和方式第三方介入的程序和方式，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。4.2第三方介入的費用和支付第三方介入的費用和支付，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。4.3第三方介入的結(jié)果和處理第三方介入的結(jié)果和處理，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。5.第三方責(zé)任限額5.1第三方責(zé)任限額的確定第三方責(zé)任限額的確定，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。5.2第三方責(zé)任限額的適用第三方責(zé)任限額的適用，應(yīng)按照本合同的約定和法律法規(guī)的規(guī)定進行。5.3第三方責(zé)任限額的調(diào)整第三方責(zé)任限額的調(diào)整，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。6.第三方介入后的爭議解決6.1第三方介入后的爭議解決方式第三方介入后的爭議解決方式，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。6.2第三方介入后的爭議處理程序第三方介入后的爭議處理程序，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本合同中予以明確。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療協(xié)議書正本2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.甲方身份證復(fù)印件4.醫(yī)療保險機構(gòu)提供的保險單復(fù)印件5.中介機構(gòu)提供的服務(wù)協(xié)議復(fù)印件6.捐贈機構(gòu)提供的捐贈協(xié)議復(fù)印件7.法律援助機構(gòu)提供的法律援助協(xié)議復(fù)印件8.甲方病歷資料復(fù)印件9.醫(yī)療費用繳費憑證復(fù)印件10.第三方機構(gòu)提供的相關(guān)協(xié)議復(fù)印件附件的詳細要求和說明：1.醫(yī)療協(xié)議書正本：為本合同的主要文件，由甲乙雙方簽字或蓋章后生效。2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件：證明乙方醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的文件。3.甲方身份證復(fù)印件：用于確認甲方的身份信息。4.醫(yī)療保險機構(gòu)提供的保險單復(fù)印件：證明甲方持有的醫(yī)療保險有效，并用于保險報銷。5.中介機構(gòu)提供的服務(wù)協(xié)議復(fù)印件：如甲方通過中介機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)，需提供中介協(xié)議。6.捐贈機構(gòu)提供的捐贈協(xié)議復(fù)印件：如甲方獲得捐贈機構(gòu)資助，需提供捐贈協(xié)議。7.法律援助機構(gòu)提供的法律援助協(xié)議復(fù)印件：如甲方申請法律援助，需提供法律援助協(xié)議。8.甲方病歷資料復(fù)印件：記錄甲方在乙方醫(yī)療機構(gòu)的診斷、治療過程。9.醫(yī)療費用繳費憑證復(fù)印件：記錄甲方支付醫(yī)療費用的憑證。10.第三方機構(gòu)提供的相關(guān)協(xié)議復(fù)印件：如涉及第三方機構(gòu)介入，需提供相關(guān)協(xié)議。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.甲方違約行為及責(zé)任認定1.1甲方未按照約定時間支付醫(yī)療費用，需支付違約金，違約金計算方式為醫(yī)療費用總額的10%。1.2甲方提供虛假病情或個人信息，導(dǎo)致乙方損失的，需承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任。1.3甲方未經(jīng)乙方同意，擅自轉(zhuǎn)院治療，導(dǎo)致乙方損失的，需承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約行為及責(zé)任認定2.1乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方損失的，