離校安全責(zé)任申請(qǐng)書(shū)1

離校安全責(zé)任申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人（學(xué)生）：__________班級(jí)/年級(jí)：__________學(xué)號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________學(xué)校名稱：__________申請(qǐng)日期：__________尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：我作為貴校的在讀學(xué)生，因家中有急事需要提前離校，特此申請(qǐng)?jiān)赺_________提前離校并向?qū)W校提出離校期間的安全責(zé)任事項(xiàng)。為了確保我在離校過(guò)程中能得到充分的安全保障，我鄭重向?qū)W校提交這份離校安全責(zé)任申請(qǐng)書(shū)，具體事項(xiàng)如下。申請(qǐng)離校的具體情況1.離校時(shí)間：計(jì)劃于______年______月______日提前離校，預(yù)計(jì)離校時(shí)間為_(kāi)_________。2.離校原因：因家中有急事需返家處理。3.預(yù)計(jì)返校時(shí)間：預(yù)計(jì)于______年______月______日返校。4.離校期間聯(lián)系方式：在離校期間，我將保持手機(jī)暢通，如有需要，請(qǐng)隨時(shí)聯(lián)系。離校期間的安全責(zé)任1.離校責(zé)任確認(rèn)：在離校期間，我將負(fù)責(zé)自己的人身安全，確保離校過(guò)程及返校過(guò)程中不發(fā)生安全事故。我已充分了解學(xué)校在我離校期間不再承擔(dān)我個(gè)人的安全責(zé)任，我將確保所有活動(dòng)都嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，選擇安全的交通工具并保障自身安全。2.家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）承諾：我已通知我的父母（或監(jiān)護(hù)人），并取得他們的同意，他們將對(duì)我在離校期間的安全負(fù)有責(zé)任。我的父母（或監(jiān)護(hù)人）承諾，在我離校期間，他們將承擔(dān)我的人身安全責(zé)任，確保我在返家及返校期間的安全。父母（監(jiān)護(hù)人）聯(lián)系電話為：__________。3.離校途中的安全措施：我承諾在離校期間嚴(yán)格遵守交通安全規(guī)定，避免走險(xiǎn)路、乘坐非法交通工具等危險(xiǎn)行為。我會(huì)提前規(guī)劃好返家及返校的交通路線，選擇安全可靠的交通工具。4.學(xué)校的責(zé)任確認(rèn)：本次離校期間，學(xué)校將不再對(duì)我的日常管理與安全負(fù)責(zé)。學(xué)校僅負(fù)責(zé)在離校時(shí)提供必要的手續(xù)辦理及臨時(shí)監(jiān)護(hù)。離校過(guò)程中，如發(fā)生緊急情況，學(xué)校應(yīng)協(xié)助聯(lián)系家長(zhǎng)或相關(guān)責(zé)任人，但不承擔(dān)其他任何責(zé)任。緊急情況處理及相關(guān)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)1.緊急情況處理：在我離校期間，如果出現(xiàn)任何突發(fā)事件或緊急情況，我會(huì)第一時(shí)間聯(lián)系家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），并盡力按照家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）的指示處理。若無(wú)法與家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）取得聯(lián)系，我將及時(shí)聯(lián)系學(xué)校相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行應(yīng)急處理。2.學(xué)校聯(lián)系方式：學(xué)校在緊急情況下的應(yīng)急聯(lián)系人及電話為：應(yīng)急聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________申請(qǐng)人承諾及簽字1.我理解并同意在離校期間，學(xué)校不再對(duì)我的安全和行為負(fù)責(zé)。我承諾將充分保障自己的人身安全，并將按時(shí)返校。2.如因我本人或我的家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）未能履行相關(guān)責(zé)任，導(dǎo)致任何安全事故或法律責(zé)任，我愿意承擔(dān)全部責(zé)任，學(xué)校對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。3.本申請(qǐng)書(shū)所列事項(xiàng)真實(shí)準(zhǔn)確，若有虛假或隱瞞事實(shí)，學(xué)校有權(quán)取消我的離校申請(qǐng)。家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）確認(rèn)我作為學(xué)生__________的監(jiān)護(hù)人，已知悉該學(xué)生提前離校的相關(guān)事宜，并同意承擔(dān)學(xué)生在離校期間的安全責(zé)任，確保學(xué)生在離校期間的人身安全。家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名：__________聯(lián)系電話：__________日期：__________學(xué)校審核意見(jiàn)經(jīng)學(xué)校審核，學(xué)生__________的離校申請(qǐng)及安全責(zé)任