臨床譫妄病理、風(fēng)險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療要點(diǎn)

臨床譫妄病理、風(fēng)險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療要點(diǎn)譫妄癥的特征是注意力、整體認(rèn)知和覺(jué)醒、意識(shí)水平的急劇變化，被認(rèn)為是大腦中關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)病理生理破壞的結(jié)果，可能會(huì)加速患者癡呆、住院、甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床上神經(jīng)科醫(yī)師需要了解譫妄癥的臨床特征，以制定有效的預(yù)防和治療策略。風(fēng)險(xiǎn)因素誘發(fā)因素？最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是年齡（超過(guò)70歲），還包括癡呆癥、功能障礙、男性、視力和聽(tīng)力下降以及輕度認(rèn)知障礙等。促成因素？促成因素各不相同，其中藥物副作用占譫妄癥的39%，其他還包括手術(shù)、麻醉、缺氧、未治療的疼痛、感染、急性疾病和慢性疾病的急性加重。如果患者體質(zhì)較弱，疾病晚期如便秘、脫水、睡眠不足、尿潴留等也可能導(dǎo)致譫妄。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.譫妄癥通常由3種主要表現(xiàn)：2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DiagnosticandStatisticalofMentalDisorders，F(xiàn)ifthEdition，TextRevision，DSM-5-TR）的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)僅提供了譫妄綜合征的部分情況，例如神經(jīng)精神障礙（如幻覺(jué)或分離體驗(yàn)）均未包含在內(nèi)。3.臨床上檢測(cè)是評(píng)估和治療的第一步，但經(jīng)常會(huì)忽略低活性譫妄。目前使用最廣泛的工具之一是混淆評(píng)估方法（theConfusionAssessmentMethod，CAM），包括以下標(biāo)準(zhǔn)：4.評(píng)估：臨床上體格檢查應(yīng)全面系統(tǒng)，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)、腹部、肌肉骨骼和皮膚等檢查，同時(shí)應(yīng)評(píng)估生命體征。5.輔助檢查：通常情況下應(yīng)進(jìn)行血液、CT、MRI和腦電圖等詳細(xì)輔助檢查。常規(guī)血液參數(shù)中，平均紅細(xì)胞體積和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可作為創(chuàng)傷患者譫妄的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，一些譫妄是由原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，可選擇性地進(jìn)行特定腦部疾病檢查，如CT、MRI、腦電圖、腰椎穿刺和自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)。治療非藥物干預(yù)：預(yù)防譫妄癥的發(fā)生是最有效的干預(yù)措施，識(shí)別有譫妄癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取特殊預(yù)防措施來(lái)預(yù)防譫妄癥至關(guān)重要。1.不可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素：神經(jīng)退行性疾病病史，如癡呆和年齡增長(zhǎng)。2.可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素：藥物、感染、環(huán)境因素等。3.措施：減少環(huán)境干擾和改善睡眠，包括盡量減少夜間噪音和光線等，在適當(dāng)情況下，適當(dāng)鼓勵(lì)進(jìn)行音樂(lè)等治療手段。減少身體活動(dòng)限制也很重要，如導(dǎo)尿管、鼻飼管等，盡早讓患者開(kāi)始活動(dòng)。4.主要概況為以下幾個(gè)要點(diǎn)：①評(píng)估、預(yù)防和管理疼痛；②促進(jìn)自主覺(jué)醒和呼吸；③選擇合理的鎮(zhèn)痛方案；④譫妄的預(yù)評(píng)估、管理和預(yù)防；⑤早期活動(dòng)；⑥家庭參與。藥物干預(yù)：1.非抗精神性措施：抗癲癇藥物：病例報(bào)告和回顧性隊(duì)列研究顯示，丙戊酸對(duì)因酒精戒斷、腦外傷史或情緒障礙而出現(xiàn)譫妄癥的患者有效。注意：孕婦和肝功能或胰腺功能?chē)?yán)重障礙、活動(dòng)性出血或血小板低的患者，應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物。褪黑素：可以增強(qiáng)睡眠鞏固，維持譫妄患者的良好睡眠-覺(jué)醒周期，尤其是活動(dòng)性譫妄癥。維生素B1：維生素B1缺乏可導(dǎo)致一系列精神狀態(tài)改變，包括韋尼克腦病（眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹和精神狀態(tài)改變）、科爾薩科夫綜合征（不可逆的記憶障礙，通常是韋尼克腦病未經(jīng)治療所致）和譫妄。2.抗精神類(lèi)措施：明顯的精神癥狀，如幻覺(jué)和妄想，抗精神類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜作用可有效解決譫妄患者的躁動(dòng)。對(duì)于有嚴(yán)重晝夜節(jié)律和知覺(jué)紊亂的患者，可選用鎮(zhèn)靜性抗精神類(lèi)藥物，夜間使用；對(duì)于過(guò)度興奮性譫妄患者，可選用氟哌啶醇；對(duì)于PD或DLB患者的譫妄，首選喹硫平，也可選用奧氮平和利培酮；癌癥患者伴譫妄，可選奧氮平。注意：對(duì)于爭(zhēng)議較大的精神類(lèi)藥物，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1）精神類(lèi)藥物通常會(huì)抑制人的認(rèn)知行為活動(dòng)，原則是盡量少用、盡量縮短使用時(shí)間；2）以下情況可選用精神類(lèi)藥物：①患者情緒激動(dòng)；②較多出現(xiàn)幻覺(jué)妄想；③行為紊亂；④夜間失眠；⑤對(duì)一般支持療法不合作、依從性差；3）精神類(lèi)藥物治療期間應(yīng)定期檢查心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)QT間期變化。4）當(dāng)遇到以下情況應(yīng)慎用：①入院時(shí)心電圖提示QT間期延長(zhǎng)；②電解質(zhì)紊亂。鑒別診斷1.譫妄與癡呆亞型：如路易體癡呆等。在發(fā)病方式上，譫妄急性起病，癡呆緩慢進(jìn)展；持續(xù)時(shí)間：譫妄通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，癡呆則持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；譫妄覺(jué)醒減少，癡呆覺(jué)醒保持相對(duì)完整。2.疊