保險培訓(xùn)課件：理賠人員廉潔自律教育

理賠人員廉潔自律教育1廉腐一念間

黑白兩重天2一個“頂梁柱”的故事他是一名查勘定損員；他曾是父母親眼中不辭辛苦的孝順兒子，也是弟弟妹妹眼中貼心的好哥哥；他更是妻子、兒子心中頂天立地的好丈夫、好父親，是一家老小的頂梁柱……而今，他因為犯保險欺詐罪、受賄罪接受著法律的審判。庭審中，30多歲的他淚灑當(dāng)場·····3討論！1、上述違法行為對他的家庭和今后的人生會帶來什么影響？2、現(xiàn)階段的理賠環(huán)節(jié)有哪些腐敗行為？4目錄廉政反腐的概念及意義1規(guī)章制度對理賠行為約束2國家法律對理賠行為約束3構(gòu)建未來理賠的風(fēng)控模式45腐敗在廣義上說是行為主體為其特殊利益而濫用職權(quán)或偏離公共職責(zé)的權(quán)利變異現(xiàn)象，從狹義上說泛指國家公職人員為其特殊利益而濫用權(quán)力的權(quán)利蛻變現(xiàn)象?！爸\取私人利益”包括收取財物和相當(dāng)于收取財物以及玩忽職守等行為。車險理賠中的腐敗是指理賠人員利用職務(wù)之便謀取私人利益，通過個人及外部制造虛假賠案，騙取保險金額。從而使公司業(yè)務(wù)正常發(fā)展發(fā)生病態(tài)變化的過程。

要防腐拒變，自律是關(guān)鍵。做到始終保持廉潔自律，兩袖清風(fēng)，清正廉潔，這是每一名理賠人員最基本的行為準(zhǔn)繩。理賠人員不廉潔，不僅會使個人及公司的形象受到扭曲和破壞，而且會使公司的利益受到損害。部分理賠人員廉潔意識不足，最后走向犯罪。

產(chǎn)險理賠團(tuán)隊一貫秉持“揚正氣、樹清風(fēng)、倡廉潔”的工作作風(fēng)。為促進(jìn)車險理賠隊伍持續(xù)健康發(fā)展、促進(jìn)機(jī)構(gòu)理賠品質(zhì)優(yōu)質(zhì)發(fā)展，從而更好地服務(wù)廣大客戶，我們需要打造一支廉潔高效、客戶滿意的理賠隊伍；腐敗的概念反腐的意義1.1廉政反腐的概念及意義6追回賠款金額1.2近年來我司的反腐成果2014年2015年2013年處罰問題人員稽核理賠問題截止到6月份數(shù)據(jù)26.96萬元892萬元321筆295人352人123人20萬元136筆152筆目錄廉政反腐的概念及意義1規(guī)章制度對理賠行為約束2國家法律對理賠行為約束3未來理賠的風(fēng)控模式482.1

了解責(zé)任追究管理辦法及違規(guī)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)案件責(zé)任追究管理辦法直接責(zé)任人——指決策、組織、策劃、授意、操縱、施違規(guī)行為的直接當(dāng)事人；相關(guān)責(zé)任人——指參與違規(guī)行為的決策，或是應(yīng)對違規(guī)行為負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督責(zé)任的連帶

責(zé)任人，包括各級直線主管領(lǐng)導(dǎo)。案件責(zé)任追究方式由輕到重依次包括：警告、記過、記大過、降職、撤職、留司察看、辭退。具體處罰標(biāo)準(zhǔn)依照公司下發(fā)的《員工違規(guī)行為處理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》。9員工違規(guī)行為處理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2010版）違規(guī)行為處理的類型分為：7、辭退6、留司察看5、記大過4、記過3、警告2、通報批評1、口頭通報《“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度》，根據(jù)違規(guī)事項給公司經(jīng)營管理活動帶來的風(fēng)險、危害或損失程度進(jìn)行亮牌：紅牌藍(lán)牌黃牌2.2.1

“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度針對違規(guī)性質(zhì)極其惡劣、對公司經(jīng)營管理活動有重大影響的違規(guī)事項而出示紅牌；針對違規(guī)性質(zhì)較輕、對公司經(jīng)營管理活動有一定影響的違規(guī)事項而出示藍(lán)牌。針對違規(guī)性質(zhì)較為惡劣、對公司經(jīng)營管理活動有較大影響的違規(guī)事項而出示黃牌；102.2.2“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度11非法占有或挪用公司財物；行賄、受賄、索賄；泄露或違規(guī)使用客戶信息資料等公司商業(yè)秘密，或侵犯公司知識產(chǎn)權(quán)；收取客戶額外費用；引導(dǎo)或協(xié)助客戶偽造投保申請資料、制造虛假賠案、惡意騙保；嚴(yán)重瀆職、失職行為，給公司造成重大損失或重大風(fēng)險；……具有下列情形之一的應(yīng)出示紅牌警告未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自調(diào)整財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)；未及時上報或未上報監(jiān)管動態(tài)、違法案件等重大事項；違規(guī)報銷費用或未按規(guī)定用途使用專項費用；違規(guī)購置、處置資產(chǎn)、或違規(guī)處置損余、追償物資；違規(guī)開發(fā)、安裝、使用系統(tǒng)外掛程序；個人過失或操作不當(dāng)?shù)倪`規(guī)行為引發(fā)客戶有效投訴；……具有下列情形之一的應(yīng)出示黃牌警告社會保險辦理不規(guī)范；未按規(guī)定簽訂或續(xù)簽勞動合同；泄露個人UM或各類系統(tǒng)權(quán)限的帳號密碼、違反電腦用戶管理制度和權(quán)限；未按法律規(guī)定或公司規(guī)定繳納稅款、計提公積金；各類證照登記信息變更不及時、年檢不及時；提供虛假信息，規(guī)避公司親屬回避制度；……具有下列情形之一的應(yīng)出示藍(lán)牌警告《“兩個加強(qiáng)、兩個遏制”專項工作》《保監(jiān)會19號文》《人身意外傷害保險業(yè)務(wù)經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)》《保險消費投訴處理管理辦法》《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制規(guī)范》《機(jī)動車輛保險理賠管理指引》《信訪工作辦法》………外部監(jiān)管《“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度》《案件責(zé)任追究管理辦法》《違法違紀(jì)案件管理辦法》《二級機(jī)構(gòu)合規(guī)管理辦法》《車險大災(zāi)處理標(biāo)準(zhǔn)》《車險理賠基礎(chǔ)規(guī)范》………內(nèi)部制度2.3理賠人員應(yīng)該遵守的其他規(guī)章制度法規(guī)與制度的查找：/snims/（內(nèi)部監(jiān)管）http://pinpai:81/(外部制度)122.4.1案例討論思考！以上行為是否違規(guī)？應(yīng)該給予怎樣的處罰？13涉案人員：某機(jī)構(gòu)查勘員宋某。情景概述：被保險人于13年9月9日報案，稱標(biāo)的車倒車撞電線杠，現(xiàn)場客戶是一個漂亮MM，在客戶的甜言蜜語下答應(yīng)客戶并按照560元賠付。違規(guī)結(jié)果：經(jīng)稽核小組現(xiàn)場核實，標(biāo)的車后杠上的損失非本次事故造成的，事故現(xiàn)場為被保險人故意擺放。但查勘員在過程中沒有謀取私人利益。根據(jù)《“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度（2013版）》第十三條第17款“其他應(yīng)亮藍(lán)牌的行為”的規(guī)定，出示“藍(lán)”牌。并給予當(dāng)事人書面批評處罰和警告；涉案人員：某機(jī)構(gòu)查勘員王某情景概述：查勘員王某接到某出租汽車有限公司報案，查勘的過程中發(fā)現(xiàn)案件存多起疑點。但因未審核標(biāo)的車驗車照片，并在某修理廠的“幫忙”下，完成案件定損最終賠付金額9,377元。思考！以上行為是否違規(guī)？應(yīng)該給予怎樣的處罰？2.4.2案例討論14違規(guī)結(jié)果：通過稽核審計發(fā)現(xiàn)標(biāo)的車承保驗車照片和出險查勘照片多處不符，并非同一標(biāo)的車，賠案存在調(diào)包嫌疑。根據(jù)《“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度(2013版)》第十三條第17款“其他應(yīng)黃牌牌的行為”的規(guī)定，出示“黃牌”。并給予當(dāng)事人書面批評處罰；涉案人員：

某分公司鞠某情景概述：2013年4月至2013年9月期間，XX分公司鞠某利用其曾擔(dān)任過收單內(nèi)勤，熟悉理賠流程及所需單證材料之便，在該地區(qū)收集、購買傷者信息。之后伙同公估公司車物查勘員李某等人。虛構(gòu)交通事故，以代辦保險理賠為由，要求傷亡人員家屬配合，向醫(yī)療查勘人員提供病歷、發(fā)票、火化證、戶籍注銷證明等材料，使賠案盡快通過公司核賠審核，騙取賠款。思考！以上行為是否違規(guī)？應(yīng)該給予怎樣的處罰？2.4.3案例討論15違規(guī)結(jié)果：目前，公安已正式立案調(diào)查的賠案3件，涉及公司已付賠款867,632.46元。根據(jù)《案件責(zé)任追究管理辦法（2012版）》第8條規(guī)定；《“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度（2013版）》第11條7款有關(guān)規(guī)定，對本案出示紅牌警告，并現(xiàn)對相關(guān)的直接責(zé)任人給予辭退處理、相關(guān)間接責(zé)任人給予降職、記大過、通報批評等處罰，并依法移交司法機(jī)關(guān)。涉案人員：

某分公司李某情景概述：2013年4月至2013年9月期間，XX分公司李某伙同汽車修理廠人員編造車險虛假賠案，對公司實施保險詐騙，騙取賠款5.3萬元。思考！以上行為是否違規(guī)？應(yīng)該給予怎樣的處罰？2.4.3案例討論16違規(guī)結(jié)果：目前，法院對該車險詐騙團(tuán)伙案進(jìn)行庭審，并下發(fā)終審判決。根據(jù)平安產(chǎn)險《“紅、黃、藍(lán)”牌處罰制度（2012年版）》第十一條第7款“編造虛假賠案”規(guī)定，建議出示紅牌。在該案件中，李某承擔(dān)直接責(zé)任，根據(jù)《紅、黃、藍(lán)牌處罰制度（2012版）》第十一條，建議給予李某辭退處罰，待法院正式判決后，予以執(zhí)行腐敗從來都是從小到大！從收受小恩小惠到違法亂紀(jì)的過程！17目錄廉政反腐的概念及意義1規(guī)章制度對理賠行為約束2國家法律對理賠行為約束3構(gòu)建未來理賠的風(fēng)控模式418非國家工作人員受賄罪非國家工作人員受賄罪：（刑法第136條）是指公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數(shù)額較大的行為。公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大的，處五年以上有期徒刑，可以并處沒收財產(chǎn)。索取或者收受賄賂五千元至二萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”；索取或者收受賄賂十萬元以上的，屬于“數(shù)額巨大”。國有公司、企業(yè)或者其他國有單位中從事公務(wù)的人員和國有公司、企業(yè)或者其他國有單位委派到非國有公司、企業(yè)以及其他單位從事公務(wù)的人員有前兩款行為的，依照本法第三百八十五條、第三百八十六條的規(guī)定定罪處罰。3.1.1中華人民共和國刑法規(guī)定保險詐騙罪保險詐騙罪：（刑法第198條）是指以非法獲取保險金為目的，違反保險法規(guī)，采用虛構(gòu)保險標(biāo)的、保險事故或者制造保險事故等方法，向保險公司騙取保險金，數(shù)額較大的行為。有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。保險欺騙罪詐騙數(shù)額定義：1萬以上，金額較大；5萬以上金額巨大；20萬以上，金額特別巨大。

19詐騙罪詐騙罪：（刑法第260條）是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財物的行為。詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并罰金或者沒收財產(chǎn)。個人詐騙公私財物20萬元以上的，屬于詐騙數(shù)額特別巨大。詐騙數(shù)額特別巨大是認(rèn)定詐騙犯罪“情節(jié)特別嚴(yán)重”的一個重要內(nèi)容，但不是唯一情節(jié)。詐騙數(shù)額在10萬元以上，又具有下列情形之一的，也應(yīng)認(rèn)定為“情節(jié)特別嚴(yán)重”：（1）詐騙集團(tuán)的首要分子或者共同詐騙犯罪中情節(jié)嚴(yán)重的主犯（2）慣犯或者流竄作案危害嚴(yán)重的；（3）詐騙法人、其他組織或者個人急需的生產(chǎn)資料，嚴(yán)重影響生產(chǎn)或者造成其他嚴(yán)重?fù)p失的（4）詐騙救災(zāi)、搶險、防汛、優(yōu)撫、救濟(jì)、醫(yī)療款物，造成嚴(yán)重后果的；（5）揮霍詐騙的財物，致使詐騙的財物無法返還的（6）使用詐騙的財物進(jìn)行違法犯罪活動的（7）曾因詐騙受過刑事處罰的（8）導(dǎo)致被害人死亡、精神失常或者其他嚴(yán)重后果的；（9）具有其他嚴(yán)重情節(jié)的。3.1.2中華人民共和國刑法規(guī)定侵占罪侵占罪：（刑法第270條）是指以非法占有為目的，將他人的交給自己保管的財物、遺忘物或者埋藏物非法占為己有，數(shù)額較大，拒不交還的行為。數(shù)額較大，拒不退還的，處二年以下有期徒刑、拘役或者罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處二年以上五年以下有期徒刑，并處罰金。對于將本單位財物非法占為己有，實踐中一般表現(xiàn)為侵吞、盜竊、騙取等非法手段。構(gòu)成本罪，必須達(dá)到“數(shù)額較大”的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最高人民檢察院、公安部《關(guān)于經(jīng)濟(jì)犯罪案件追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》。公司、企業(yè)或者其他單位的人員，利用職務(wù)上的便利，將本單位財物非法占為己有，數(shù)額在5000元至1萬元以上的應(yīng)予追訴。20某馬自達(dá)服務(wù)站工作人員林某發(fā)、蔡某資保險詐騙案基本案情：2014年4月，我司審計人員在審計案件時發(fā)現(xiàn)，某馬自達(dá)服務(wù)站保險主管林某發(fā)、維修主管蔡某資涉嫌故意碰撞，騙取保險賠款，2014年05月初，我司向市經(jīng)濟(jì)犯罪偵查局報案，2014年05月14日，公安機(jī)關(guān)將犯罪嫌疑人抓獲；處理結(jié)果：經(jīng)檢察院公訴、法院判決，林某發(fā)因犯保險詐騙罪，判決有期徒刑10個月、處罰金一萬元，蔡某資因犯保險詐騙罪，判決有期徒刑八個月，處罰金一萬元；公安機(jī)關(guān)立案文書3.2.1保險欺詐罪案例（一）21基本案情：2015年，某分公司風(fēng)控室通過三者車牌照網(wǎng)詢結(jié)果與實際車輛對比存在差異為線索，深入挖掘“鑫動力”造假窩案50多筆。處理結(jié)果：對“鑫動力”案件進(jìn)行了收網(wǎng)，通過司法程序刑拘內(nèi)部查勘員2名，外部修理廠人員4名，追回賠款18逾萬元。筆錄查勘員接觸被保險人刑拘相關(guān)人員賠款追回核實發(fā)票真?zhèn)蚊卦L修理廠報案材料秘訪修理廠核實發(fā)票真?zhèn)螌嵤┡缎淌戮辛糍r款追回5月29日-6月2日6月3日-6月4日6月5日6月8日“鑫動力”案件始末3.2.2保險詐騙案例（二）“鑫動力”保險詐騙案22基本案情：2012年6月，我司審計人員在常規(guī)審計中發(fā)現(xiàn)，查勘員李某在四級機(jī)構(gòu)查勘期間伙同當(dāng)?shù)匦蘩韽S老板王某制造多起虛假事故、騙取賠款。2014年，經(jīng)過1年多的調(diào)查、取證，人民法院開庭審理關(guān)于修理廠王某等人保險欺詐案件。某四級機(jī)構(gòu)“內(nèi)外勾結(jié)”詐騙案處理結(jié)果：修理廠老板犯欺詐罪，判處有期徒刑一年，行賄罪，判處有期徒刑十個月，執(zhí)行有期徒刑一年六個月，緩刑兩年。修理廠老板娘犯欺詐罪，判處有期徒刑一年二個月，行賄罪，判處有期徒刑一年，執(zhí)行有期徒刑兩年，給予收監(jiān)。我司查勘員李某犯欺詐罪，判處有期徒刑一年二個月，受賄罪，判處有期徒刑一年六個月，執(zhí)行有期徒刑兩年三個月，給予收監(jiān)。法院判決書3.2.3受賄罪、詐騙罪案例23基本案情：2014年，某租賃公司在配件市場以3000元至8000元左右的價格購買奔馳車前后保險杠、大燈、葉子板和引擎蓋等修復(fù)后的舊配件，將其安裝到奔馳轎車上，指使團(tuán)伙成員通過“擦掛”“碰撞”等方式制造虛假車禍現(xiàn)場，犯罪嫌疑人向人保財險、平安、太平洋、大地等財產(chǎn)保險公司報案，以虛假的《道路交通事故認(rèn)定書》、冒用客戶名義開辦的銀行卡、維修發(fā)票等索賠資料申請理賠，按照每案200元至1000元不等的“回扣”與修理廠和保險機(jī)構(gòu)人員內(nèi)外勾結(jié)。在獲得保險公司定損后，再由修理廠為奔馳車更換上從奔馳車上拆下來的原車件，同時對借用車輛進(jìn)行維修和出具虛假維修車輛票據(jù)辦理索賠。租賃公司特大保險詐騙案處理結(jié)果：公安機(jī)關(guān)已成功破獲該犯罪團(tuán)伙通過精心制造車禍現(xiàn)場，向人保財險、平安財險等9家保險公司騙保的特大保險詐騙案。初步核查案件13起，涉案金額100多萬元，截至目前已抓獲包括社會人員、修理廠以及保險機(jī)構(gòu)職員在內(nèi)的犯罪嫌疑人13人，并移交司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步審理。3.2.4金額巨大詐騙罪案例24思考！通過上面的違法案例我們得到了什么啟示？他們自認(rèn)為天衣無縫的犯罪行為，為何最終都受到了法律的制裁？25啟示：

虛假案件，做假主體在各環(huán)節(jié)的信息是不對稱的；看似天衣無縫的案件往往漏洞百出；“最信任的人”往往是最不可靠的；修理廠都是要“盈利”的，大家都是“一條繩上的螞蚱”，繩上的“螞蚱”究竟有多少個，各自往往是不知道的，一個出問題，全部都會被牽出來。2627作為理賠人員我們應(yīng)該如何經(jīng)營自己的未來？3.3理賠人員應(yīng)謹(jǐn)記作為一名理賠人員，特別是剛走出校門查勘定損員，面對誘惑缺乏抵抗能力，往往被一時利益所迷惑，走上一條不歸路。我們的職業(yè)生涯才剛剛開始，作為一名理賠人員，必須嚴(yán)格要求自己，端正思想行為，執(zhí)行公司制度，遵守法律。在保證公司利益同時，也是經(jīng)營好自己的職業(yè)生涯。28目錄廉政反腐的概念及意義1規(guī)章制度對理賠行為約束2國家法律對理賠行為約束3構(gòu)建未來理賠的風(fēng)控模式429思考！通過上面的案例，呈現(xiàn)出什么樣的詐騙趨勢？30車險理賠的欺詐也從貪小便宜的偶發(fā)個案逐漸演變成異業(yè)結(jié)盟經(jīng)營的集團(tuán)性犯罪，危害程度越發(fā)嚴(yán)重。但魔高一尺、道高一丈，打擊腐敗我們在行動···不特定偶發(fā)事件010203慣性行為、特定模式及區(qū)域修理廠間相互勾結(jié)

修理廠、交警、保險從業(yè)人員相互勾結(jié)犯罪集團(tuán)相互結(jié)盟、產(chǎn)銷分工完全個體突變進(jìn)化轉(zhuǎn)型傳統(tǒng)偶發(fā)個案修理廠個體造假團(tuán)伙欺詐異業(yè)結(jié)盟演變階段04運作模式變造解體集團(tuán)盜竊集團(tuán)收購集團(tuán)販?zhǔn)奂瘓F(tuán)進(jìn)出口集團(tuán)詐保集團(tuán)依靠理賠人員專業(yè)技能識別必須依靠大數(shù)據(jù)來挖掘欺詐風(fēng)險4.1

打擊腐敗我們在行動31以提升車物理賠隊伍風(fēng)險識別及服務(wù)水平為出發(fā)點，以挖掘理賠隊伍中潛在風(fēng)險為目的，不斷的凈化理賠隊伍風(fēng)氣，肅本清源。促進(jìn)機(jī)構(gòu)理賠管理優(yōu)化和風(fēng)控水平