04 普胸外科手術(shù)麻醉課件

04普胸外科手術(shù)麻醉普胸外科手術(shù)麻醉

-胸外科醫(yī)生的視角

-Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉為誰上麻醉？為稻粱謀？為外科醫(yī)生？為麻醉學(xué)？為病人！Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前知難而退知難而進(jìn)知難而退Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）低危因素高齡心電圖異常（左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST－T改變）功能狀況減退（如不能負(fù)重登樓）非竇性心律（如房顫）中風(fēng)史（6個(gè)月以上）未能控制的高血壓Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）低危因素對策十分常見并非圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素只要具備日?；顒?dòng)能力即可較好地耐受手術(shù)無需特殊的術(shù)前檢查Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）中危因素輕度心絞痛病史或Q波提示既往心梗史（6個(gè)月以上）代償性或既往充血性心衰糖尿病Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）中危因素對策要求患者活動(dòng)能力良好無創(chuàng)傷性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（如平板試驗(yàn)）同位素心肌灌注掃描超聲心動(dòng)圖（多巴酚丁胺）負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)心電監(jiān)測（Holter）對心臟危險(xiǎn)因素評估價(jià)值不大Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）高危因素不穩(wěn)定冠心病癥狀近期心梗（3個(gè)月以內(nèi)）嚴(yán)重或不穩(wěn)定性心絞痛充血性心衰失代償嚴(yán)重心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯器質(zhì)性心臟病所致有癥狀的室性心律失常心室率未能控制的室上性心律失常Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）高危因素對策仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處至今為止尚沒有通過冠脈旁路手術(shù)（CABG）或冠脈成形術(shù)（PTCA）減少開胸手術(shù)后心臟并發(fā)癥的報(bào)道良性病變患者或可考慮暫緩手術(shù)而先行CABG或PTCA，Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥項(xiàng)目低風(fēng)險(xiǎn)域值FEV1%>60%DLCO%>60%預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1>800ml預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1%>40%預(yù)計(jì)術(shù)后DLCO%>40%%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大氧耗>15ml/kg/minAug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥1.Juhl公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*(1-[S*5.26]/100)S代表切除的支氣管肺單位，每個(gè)楔形切除的肺組織按1個(gè)支氣管肺單位計(jì)算,左右肺下葉各占5個(gè)肺單位,右中葉占2個(gè)肺單位,右上葉占3個(gè)肺單位,左上葉占4個(gè)肺單位2.Markos公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*（1-切除肺組織所占的功能比例）（局部肺功能比例由放射性核素肺灌注掃描試驗(yàn)）3.Ali公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前的肺功能（1-A/B.f.k）A為被切除的肺段數(shù)，B為術(shù)側(cè)總段數(shù)，f為術(shù)側(cè)肺灌注占總肺灌注的百分比，k為校正系數(shù)1.27，此校正系數(shù)是為了排除由于手術(shù)早期創(chuàng)傷等所致的降低Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥48例肺切除病人，均因常規(guī)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)中等程度肺功能減退，而加行放射性核素肺灌注掃描試驗(yàn)，按Ali公式計(jì)算結(jié)果。

PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1%c≦60%、PPODLCOc≦50%三項(xiàng)中：1項(xiàng)都不符合者，術(shù)后無一發(fā)生心肺并發(fā)癥（0％）符合1項(xiàng)者，35.7％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥符合2項(xiàng)以上者，83.3％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉前鎮(zhèn)痛方式術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前鎮(zhèn)痛Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中麻醉深度麻醉醫(yī)生？外科醫(yī)生？病人的情況！利己利人Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中麻醉深度指標(biāo)肌松程度神經(jīng)反射循環(huán)參數(shù)靶控Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中呼吸的控制維持生命手術(shù)操作（VATSvs.開放手術(shù)）保護(hù)性肺通氣Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中呼吸的控制氣道壓力與術(shù)后急性肺損傷（ALI）UniversityHospitalofGeneva，879例肺切除術(shù)TotalincidenceofALIwas4.2%(n=37)PrimaryALI27例，Mortality26%ALI獨(dú)立預(yù)測因素：highintraoperativeventilatorypressureindex（OR=3.5）excessivefluidinfusion（OR=2.9）pneumonectomy（OR=2.8）Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中呼吸的控制保護(hù)性肺通氣策略：定壓通氣高頻率低容量CPAP（iNOS）氣管插管到位Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中循環(huán)的維持維持生命保護(hù)內(nèi)環(huán)境急性肺損傷！Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中循環(huán)的維持圍術(shù)期輸液量與術(shù)后急性肺損傷（ALI）MemorialSloan-KetteringCancerCenter1,428例肺癌手術(shù)術(shù)后ALI76例（5.3%），死亡率25%ALI獨(dú)立預(yù)測因素increasedperioperativefluidadministration

(OR1.2/500ml)decreased

postoperativepredictedlungfunctionAug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對心肺功能良好的肺切除術(shù)老年患者限制液體+小劑量縮血管藥物麻醉誘導(dǎo)期擴(kuò)容不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)更有利于組織灌注Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對心肺功能良好的肺切除術(shù)患者正常容量、限制容量均能良好維持循環(huán)和氧供大容量-循環(huán)亢進(jìn)-肺水腫-氧合功能障礙Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中循環(huán)的維持圍術(shù)期容量管理策略：6~10ml/kg.hr基礎(chǔ)需要量？術(shù)中喪失量？第三間隙失水量？循環(huán)穩(wěn)定所需的前負(fù)荷Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中需要多少監(jiān)護(hù)儀器？麻醉意外的最常見原因：人為因素儀器故障BrodskyJB,StanfordUniversity不是Lackofknowledge而是FailuretoapplyexistingknowledgeAug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中需要多少監(jiān)護(hù)儀器？Themorethebetter?Themoretheworse?分散注意力虛假安全感監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)儀浪費(fèi)時(shí)間附加風(fēng)險(xiǎn)Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中需要多少監(jiān)護(hù)儀器？TheAustralianIncidentMonitoringStudy2000例麻醉意外監(jiān)護(hù)儀發(fā)現(xiàn)50%---半數(shù)不能依靠監(jiān)護(hù)儀！SpO227%CO224%ECG19%BP12%Circuitpressure8%其它<1%Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中觀察指標(biāo)基本生命體征！心律血壓呼吸體溫Aug,201004普胸外科手術(shù)麻醉麻醉中觀察指標(biāo)必需的儀器設(shè)備：按順序聽診器血