二零二四年度保險(xiǎn)合同理賠程序詳解2篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四年度保險(xiǎn)合同理賠程序詳解本合同目錄一覽1.保險(xiǎn)合同及理賠概述1.1保險(xiǎn)合同的有效期1.2保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍1.3理賠的基本程序2.保險(xiǎn)事故的申報(bào)2.1保險(xiǎn)事故的及時(shí)申報(bào)2.2保險(xiǎn)事故申報(bào)所需材料2.3保險(xiǎn)事故申報(bào)的有效期3.保險(xiǎn)理賠的初步審核3.1理賠申請(qǐng)的接收3.2理賠申請(qǐng)的審核3.3理賠申請(qǐng)的不予受理情況4.保險(xiǎn)理賠的詳細(xì)審核4.1理賠審核的時(shí)間安排4.2理賠審核所需材料4.3理賠審核的流程5.理賠金額的計(jì)算與支付5.1理賠金額的計(jì)算方法5.2理賠金額的支付方式5.3理賠支付的時(shí)間安排6.保險(xiǎn)合同的變更與解除6.1保險(xiǎn)合同的變更程序6.2保險(xiǎn)合同的解除條件6.3保險(xiǎn)合同變更與解除的法律后果7.保險(xiǎn)合同的爭議解決7.1爭議解決的途徑7.2仲裁程序的啟動(dòng)7.3訴訟程序的啟動(dòng)8.保險(xiǎn)合同的違約責(zé)任8.1投保人的違約行為8.2保險(xiǎn)人的違約行為8.3違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式9.保險(xiǎn)合同的保密條款9.1保密信息的范圍9.2保密信息的保護(hù)期限9.3保密條款的違約責(zé)任10.保險(xiǎn)合同的適用法律10.1合同的簽訂地法律10.2合同的履行地法律10.3法律適用沖突的解決11.保險(xiǎn)合同的簽訂與生效11.1合同的簽訂程序11.2合同的生效條件11.3合同的簽訂與生效的時(shí)間12.保險(xiǎn)合同的解除與終止12.1合同解除的條件12.2合同終止的情形12.3合同解除與終止的法律后果13.保險(xiǎn)合同的履行與監(jiān)督13.1投保人的履行義務(wù)13.2保險(xiǎn)人的履行義務(wù)13.3合同履行過程中的監(jiān)督與檢查14.附則14.1合同的附件14.2合同的修訂歷史14.3合同的終止日期第一部分：合同如下：第一條保險(xiǎn)合同及理賠概述1.1保險(xiǎn)合同的有效期本保險(xiǎn)合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效，有效期為一年。除非合同另有規(guī)定，否則自保險(xiǎn)期間開始之日起至保險(xiǎn)期間結(jié)束日止，保險(xiǎn)人應(yīng)按合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。1.2保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍包括但不限于：人身意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等。具體保險(xiǎn)范圍以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。1.3理賠的基本程序理賠的基本程序包括：事故申報(bào)、初步審核、詳細(xì)審核、理賠金額的計(jì)算與支付等。具體理賠程序以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。第二條保險(xiǎn)事故的申報(bào)2.1保險(xiǎn)事故的及時(shí)申報(bào)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起24小時(shí)內(nèi)，向保險(xiǎn)人報(bào)案并提交相關(guān)材料。2.2保險(xiǎn)事故申報(bào)所需材料保險(xiǎn)事故申報(bào)所需材料包括但不限于：保險(xiǎn)合同副本、事故報(bào)告、身份證明、損失證明、費(fèi)用單據(jù)等。具體要求以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。2.3保險(xiǎn)事故申報(bào)的有效期保險(xiǎn)事故申報(bào)的有效期為自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年。除非保險(xiǎn)條款另有規(guī)定，否則超過該期限，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第三條保險(xiǎn)理賠的初步審核3.1理賠申請(qǐng)的接收保險(xiǎn)人應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行初步審核。初步審核包括核對(duì)保險(xiǎn)合同條款、事故申報(bào)的完整性等。3.2理賠申請(qǐng)的審核保險(xiǎn)人對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括但不限于：事故的真實(shí)性、損失的合理性、費(fèi)用的合理性等。具體審核流程以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。3.3理賠申請(qǐng)的不予受理情況保險(xiǎn)人對(duì)于不符合保險(xiǎn)合同約定的事故、超過申報(bào)有效期的事故、投保人或受益人的故意或者重大過失導(dǎo)致的事故，有權(quán)不予受理。具體情形以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。第四條保險(xiǎn)理賠的詳細(xì)審核4.1理賠審核的時(shí)間安排保險(xiǎn)人在初步審核后，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成詳細(xì)審核。特殊情況下，審核時(shí)間可以適當(dāng)延長，但最長不得超過30個(gè)工作日。4.2理賠審核所需材料理賠審核所需材料包括但不限于：事故調(diào)查報(bào)告、損失評(píng)估報(bào)告、費(fèi)用單據(jù)等。具體要求以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。4.3理賠審核的流程保險(xiǎn)人應(yīng)按照保險(xiǎn)條款約定的流程進(jìn)行理賠審核。審核過程中，保險(xiǎn)人可以要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供追加材料，也可以委托第三方進(jìn)行調(diào)查或評(píng)估。第五條理賠金額的計(jì)算與支付5.1理賠金額的計(jì)算方法理賠金額的計(jì)算方法按照保險(xiǎn)合同約定的條款進(jìn)行。理賠金額包括保險(xiǎn)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和合理費(fèi)用。5.2理賠金額的支付方式保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付理賠金額。具體支付方式以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。5.3理賠支付的時(shí)間安排保險(xiǎn)人在完成詳細(xì)審核后，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)支付理賠金額。特殊情況下，支付時(shí)間可以適當(dāng)延長，但最長不得超過30個(gè)工作日。第六條保險(xiǎn)合同的變更與解除6.1保險(xiǎn)合同的變更程序保險(xiǎn)合同的變更應(yīng)當(dāng)由雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。6.2保險(xiǎn)合同的解除條件投保人可以解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)當(dāng)提前30日書面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在合同有效期內(nèi)解除合同的，應(yīng)當(dāng)提前30日書面通知投保人，并退還保險(xiǎn)費(fèi)。6.3保險(xiǎn)合同變更與解除的法律后果保險(xiǎn)合同的變更與解除，不影響保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同已發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任。合同解除后，投保人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理保險(xiǎn)合同的注銷手續(xù)。第七條保險(xiǎn)合同的爭議解決7.1爭議解決的途徑保險(xiǎn)合同爭議的解決途徑包括協(xié)商、調(diào)解、仲裁和訴訟等。雙方可以協(xié)商選擇爭議解決途徑。7.2仲裁程序的啟動(dòng)雙方同意仲裁的，仲裁程序應(yīng)當(dāng)在中立仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方具有法律約束力。7.3訴訟程序的啟動(dòng)雙方未達(dá)成仲裁協(xié)議或者仲裁程序未能解決的，可以向人民法院提起訴訟。訴訟程序應(yīng)當(dāng)在本合同簽訂地或者履行地的人民法院進(jìn)行。第八條保險(xiǎn)合同的違約責(zé)任8.1投保人的違約行為投保人違反合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無法履行或者造成保險(xiǎn)人損失的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。8.2保險(xiǎn)人的違約行為保險(xiǎn)人違反合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無法履行或者造成投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人損失的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。8.3違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式包括但不限于：支付違約金、賠償損失、履行合同等。具體承擔(dān)方式按照合同約定執(zhí)行。第九條保險(xiǎn)合同的保密條款9.1保密信息的范圍保密信息包括合同內(nèi)容、投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的個(gè)人信息、保險(xiǎn)事故調(diào)查報(bào)告等。9.2保密信息的保護(hù)期限保密信息的保護(hù)期限自合同解除或者終止之日起計(jì)算，為期五年。9.3保密條款的違約責(zé)任違反保密條款的，違約方應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。違約責(zé)任包括但不限于支付違約金、賠償損失等。第十條保險(xiǎn)合同的適用法律10.1合同的簽訂地法律本保險(xiǎn)合同的簽訂地法律為準(zhǔn)。10.2合同的履行地法律本保險(xiǎn)合同的履行地法律為準(zhǔn)。10.3法律適用沖突的解決如本合同涉及的法律法規(guī)與本合同有沖突，應(yīng)當(dāng)按照本合同的約定執(zhí)行。如合同沒有約定，雙方可以協(xié)商解決。第十一條保險(xiǎn)合同的簽訂與生效11.1合同的簽訂程序保險(xiǎn)合同的簽訂應(yīng)當(dāng)由雙方協(xié)商一致，并簽訂書面合同。合同經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。11.2合同的生效條件本保險(xiǎn)合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。11.3合同的簽訂與生效的時(shí)間本保險(xiǎn)合同的簽訂時(shí)間為年月日，生效時(shí)間為簽字或者蓋章之日起。第十二條保險(xiǎn)合同的解除與終止12.1合同解除的條件投保人可以解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)當(dāng)提前30日書面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在合同有效期內(nèi)解除合同的，應(yīng)當(dāng)提前30日書面通知投保人，并退還保險(xiǎn)費(fèi)。12.2合同終止的情形保險(xiǎn)合同終止的情形包括但不限于：保險(xiǎn)期間屆滿、投保人解除合同、保險(xiǎn)人解除合同等。12.3合同解除與終止的法律后果保險(xiǎn)合同的解除與終止，不影響保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同已發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任。合同解除后，投保人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理保險(xiǎn)合同的注銷手續(xù)。第十三條保險(xiǎn)合同的履行與監(jiān)督13.1投保人的履行義務(wù)投保人應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行自己的義務(wù)，包括但不限于按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)、提供真實(shí)信息等。13.2保險(xiǎn)人的履行義務(wù)保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行自己的義務(wù)，包括但不限于按時(shí)支付理賠金額、提供保險(xiǎn)服務(wù)等。13.3合同履行過程中的監(jiān)督與檢查雙方應(yīng)當(dāng)互相監(jiān)督與檢查，確保合同的履行。如發(fā)現(xiàn)對(duì)方有違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知并采取措施予以糾正。第十四條附則14.1合同的附件本保險(xiǎn)合同的附件包括但不限于：保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)證等。14.2合同的修訂歷史本保險(xiǎn)合同的修訂歷史如下：首次簽訂：年月日一次修訂：年月日14.3合同的終止日期本保險(xiǎn)合同的終止日期為保險(xiǎn)期間結(jié)束之日。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的概念1.1本合同所稱第三方，是指除甲乙方之外的任何個(gè)人、法人或其他組織。第三方介入是指在保險(xiǎn)合同履行過程中，第三方參與或影響保險(xiǎn)合同的履行。保險(xiǎn)事故的受益人非甲方指定的受益人；保險(xiǎn)事故的受益人與甲方存在利益沖突；保險(xiǎn)事故涉及第三方的權(quán)益；保險(xiǎn)理賠過程中，第三方要求參與或協(xié)助處理。第二條第三方介入的處理2.1甲乙方應(yīng)在第三方介入情形發(fā)生時(shí)，立即通知對(duì)方。甲乙方應(yīng)共同協(xié)商確定第三方的責(zé)任范圍和權(quán)益分配。2.2甲乙方應(yīng)將與第三方協(xié)商的結(jié)果書面記錄，并經(jīng)雙方簽字或者蓋章確認(rèn)。2.3甲乙方應(yīng)確保第三方的介入不影響本合同的履行，并采取必要措施保護(hù)雙方的合法權(quán)益。第三條第三方責(zé)任限額3.1甲乙方應(yīng)根據(jù)本合同的約定，明確第三方的責(zé)任限額。責(zé)任限額可以是固定的金額，也可以是按比例分擔(dān)的損失金額。3.2甲乙方應(yīng)在合同中約定第三方的責(zé)任限額，并明確責(zé)任限額的計(jì)算方法和支付方式。3.3若甲乙方未在合同中明確第三方的責(zé)任限額，雙方應(yīng)協(xié)商確定。協(xié)商不成的，甲乙方可以請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以確定。第四條第三方與其他各方的關(guān)系4.1第三方與甲乙方、保險(xiǎn)人之間不存在任何合同關(guān)系。第三方對(duì)甲乙方、保險(xiǎn)人不承擔(dān)任何合同義務(wù)。4.2甲乙方、保險(xiǎn)人不對(duì)第三方承擔(dān)任何合同義務(wù)，除非本合同有明確的約定。4.3第三方對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生或者損失的發(fā)生承擔(dān)責(zé)任的，不影響甲乙方、保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同的履行。第五條第三方介入的額外條款及說明5.1甲乙方應(yīng)在本合同中增加額外條款，明確第三方介入的情形、處理方式、責(zé)任限額等。5.2甲乙方應(yīng)在本合同中增加額外條款，規(guī)定第三方介入時(shí)，甲乙方應(yīng)采取的措施，以保證本合同的履行。5.3甲乙方應(yīng)在本合同中增加額外條款，明確第三方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，甲乙方、保險(xiǎn)人是否有權(quán)請(qǐng)求第三方承擔(dān)違約責(zé)任。第六條第三方介入的爭議解決6.1因第三方介入引起的爭議，甲乙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)解決。6.2甲乙方在請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)解決爭議前，應(yīng)盡力履行本合同的約定，避免損失的擴(kuò)大。6.3甲乙方在解決爭議時(shí)，應(yīng)提供本合同以及與第三方介入有關(guān)的書面材料。第七條第三方介入的效力7.1本合同關(guān)于第三方介入的修正條款，自甲乙方簽字或者蓋章之日起生效。7.2本合同關(guān)于第三方介入的修正條款，對(duì)甲乙方、保險(xiǎn)人、第三方均具有法律約束力。7.3本合同關(guān)于第三方介入的修正條款，不影響本合同其他條款的效力。第八條附則8.1本合同的附件應(yīng)包括第三方介入的相關(guān)文件，包括但不限于第三方介入的情形、處理方式、責(zé)任限額等。8.2本合同的修訂歷史應(yīng)包括第三方介入條款的修訂歷史。8.3本合同的終止日期不影響第三方介入條款的效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件1：保險(xiǎn)條款詳細(xì)描述保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)用等。明確保險(xiǎn)事故的申報(bào)流程、理賠程序、理賠金額的計(jì)算方法等。附件2：保險(xiǎn)單包含保險(xiǎn)合同的主要信息，如保險(xiǎn)人名稱、投保人名稱、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)用等。列出保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款，供投保人查閱。附件3：保險(xiǎn)證證明投保人已購買保險(xiǎn)的證明文件。包含保險(xiǎn)合同的主要信息，供投保人隨身攜帶，以便在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)使用。附件4：保險(xiǎn)事故調(diào)查報(bào)告詳細(xì)描述保險(xiǎn)事故的發(fā)生經(jīng)過、損失情況、受益人信息等。附件5：理賠申請(qǐng)材料包含理賠申請(qǐng)表、身份證明、損失證明、費(fèi)用單據(jù)等。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)在理賠過程中提交的材料。附件6：第三方介入?yún)f(xié)議明確第三方介入的情形、處理方式、責(zé)任限額等。甲乙方與第三方簽訂的書面協(xié)議，作為合同附件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.投保人未按約定交納保險(xiǎn)費(fèi)。2.投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人未按約定及時(shí)申報(bào)保險(xiǎn)事故。3.投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人未按約定提供理賠申請(qǐng)材料。4.保險(xiǎn)人未按約定支付理賠金額。5.保險(xiǎn)人未按約定提供保險(xiǎn)服務(wù)。6.第三方未按約定履行合同義務(wù)。違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.根據(jù)違約行為的嚴(yán)重程度，確定違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式。2.違約行為導(dǎo)致?lián)p失的，損失賠償金額應(yīng)根據(jù)實(shí)際損失計(jì)算。3.違約行為情節(jié)輕微的，可以要求履行合同義務(wù)或者支付違約金。4.違約行為情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除合同，并要求賠償損失。示例說明：1.如果投保人未按約定交納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人可以要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，或者解除合同，并要求投保人支付違約金。2.如果投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人未按約定及時(shí)申報(bào)保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人可以拒絕支付理賠金額，并要求承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.如果保險(xiǎn)人未按約定支付理賠金額，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人可以要求保險(xiǎn)人支付理賠金額，并要求承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。全文完。二零二四年度保險(xiǎn)合同理賠程序詳解2本合同目錄一覽第一條保險(xiǎn)合同及理賠申請(qǐng)1.1保險(xiǎn)合同的有效期1.2保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍1.3理賠申請(qǐng)的條件第二條理賠申請(qǐng)流程2.1理賠申請(qǐng)的提交2.2理賠申請(qǐng)所需材料2.3理賠申請(qǐng)的審核第三條理賠處理時(shí)間3.1理賠申請(qǐng)的受理時(shí)間3.2理賠審核的時(shí)間3.3理賠金額的支付時(shí)間第四條理賠申請(qǐng)的核實(shí)4.1保險(xiǎn)公司對(duì)理賠申請(qǐng)的核實(shí)4.2理賠申請(qǐng)的真實(shí)性核實(shí)4.3理賠申請(qǐng)的合法性核實(shí)第五條理賠申請(qǐng)的拒絕5.1保險(xiǎn)公司拒絕理賠申請(qǐng)的情形5.2保險(xiǎn)公司拒絕理賠申請(qǐng)的通知5.3保險(xiǎn)公司拒絕理賠申請(qǐng)的申訴第六條理賠爭議的處理6.1理賠爭議的解決方式6.2保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的協(xié)商6.3理賠爭議的訴訟處理第七條保險(xiǎn)公司責(zé)任免除7.1保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形7.2保險(xiǎn)公司責(zé)任免除的證明7.3保險(xiǎn)公司責(zé)任免除的告知第八條被保險(xiǎn)人的義務(wù)8.1被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)8.2被保險(xiǎn)人的事故報(bào)告義務(wù)8.3被保險(xiǎn)人的協(xié)助理賠義務(wù)第九條保險(xiǎn)公司的義務(wù)9.1保險(xiǎn)公司的理賠義務(wù)9.2保險(xiǎn)公司的信息披露義務(wù)9.3保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量義務(wù)第十條保險(xiǎn)合同的變更與解除10.1保險(xiǎn)合同的變更10.2保險(xiǎn)合同的解除10.3保險(xiǎn)合同變更與解除的法律后果第十一條保險(xiǎn)合同的終止11.1保險(xiǎn)合同的終止條件11.2保險(xiǎn)合同的終止程序11.3保險(xiǎn)合同終止后的相關(guān)處理第十二條保險(xiǎn)合同的違約責(zé)任12.1保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的違約情形12.2違約責(zé)任的具體規(guī)定12.3違約責(zé)任的追究程序第十三條保險(xiǎn)合同的爭議解決13.1保險(xiǎn)合同爭議的解決方式13.2保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的協(xié)商13.3保險(xiǎn)合同爭議的訴訟處理第十四條附則14.1合同的生效日期14.2合同的適用法律14.3合同的修訂與解釋權(quán)第一部分：合同如下：第一條保險(xiǎn)合同及理賠申請(qǐng)1.1保險(xiǎn)合同的有效期本保險(xiǎn)合同的有效期為一年，自保險(xiǎn)合同簽訂之日起至保險(xiǎn)合同約定終止日止。保險(xiǎn)合同約定終止日不得早于保險(xiǎn)單明細(xì)表中注明的保險(xiǎn)期間結(jié)束日。1.2保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍（1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致的身體受傷、殘疾或死亡；（2）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病導(dǎo)致的身體受傷、殘疾或死亡；（3）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因遭受盜竊、搶劫、詐騙等導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失；（4）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因責(zé)任事故導(dǎo)致的第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。1.3理賠申請(qǐng)的條件理賠申請(qǐng)的條件如下：（1）被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)自知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起30日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案并提交理賠申請(qǐng)；（2）被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與理賠事項(xiàng)有關(guān)的證明材料，包括保險(xiǎn)單、事故報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、身份證明等相關(guān)材料；（3）被保險(xiǎn)人或者受益人提交的理賠申請(qǐng)材料必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，如有虛假陳述或者隱瞞重要事實(shí)的，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償或者解除保險(xiǎn)合同。第二條理賠申請(qǐng)流程2.1理賠申請(qǐng)的提交（1）保險(xiǎn)單；（2）事故報(bào)告；（3）醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)；（4）受益人身份證明；（5）與理賠事項(xiàng)有關(guān)的證明材料。2.2理賠申請(qǐng)所需材料（1）保險(xiǎn)單：保險(xiǎn)單是理賠申請(qǐng)的基礎(chǔ)，被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)妥善保管保險(xiǎn)單，并在理賠申請(qǐng)時(shí)一并提交；（2）事故報(bào)告：事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過以及涉及人員等情況；（3）醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：包括醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、藥費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用清單等；（4）身份證明：被保險(xiǎn)人或者受益人的有效身份證明，如身份證、護(hù)照等；（5）與理賠事項(xiàng)有關(guān)的證明材料：如警方出具的證明文件、維修費(fèi)用清單等。2.3理賠申請(qǐng)的審核保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，將在3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)理賠申請(qǐng)的審核。如審核通過，保險(xiǎn)公司將在約定的支付時(shí)間內(nèi)將理賠款項(xiàng)支付給被保險(xiǎn)人或者受益人。如審核不通過，保險(xiǎn)公司將向被保險(xiǎn)人或者受益人說明原因并告知后續(xù)處理方式。第三條理賠處理時(shí)間3.1理賠申請(qǐng)的受理時(shí)間保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，將在3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)理賠申請(qǐng)的受理。3.2理賠審核的時(shí)間保險(xiǎn)公司將在受理理賠申請(qǐng)后的3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)理賠申請(qǐng)的審核。3.3理賠金額的支付時(shí)間如理賠申請(qǐng)審核通過，保險(xiǎn)公司將在約定的支付時(shí)間內(nèi)將理賠款項(xiàng)支付給被保險(xiǎn)人或者受益人。第四條理賠申請(qǐng)的核實(shí)4.1保險(xiǎn)公司對(duì)理賠申請(qǐng)的核實(shí)保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，將根據(jù)理賠申請(qǐng)材料對(duì)理賠事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)。核實(shí)內(nèi)容包括但不限于事故真實(shí)性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等。4.2理賠申請(qǐng)的真實(shí)性核實(shí)保險(xiǎn)公司將通過與被保險(xiǎn)人、受益人以及相關(guān)單位（如醫(yī)院、警方等）進(jìn)行溝通、查詢、核實(shí)，以確認(rèn)理賠申請(qǐng)的真實(shí)性。4.3理賠申請(qǐng)的合法性核實(shí)保險(xiǎn)公司將根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)理賠申請(qǐng)的合法性進(jìn)行核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)理賠申請(qǐng)存在違法行為的，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償或者解除保險(xiǎn)合同。第五條理賠申請(qǐng)的拒絕5.1保險(xiǎn)公司拒絕理賠申請(qǐng)的情形（1）保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)范圍的；（2）被保險(xiǎn)人或者受益人未在約定的時(shí)間內(nèi)提交理賠申請(qǐng)的；（3）被保險(xiǎn)人或者受益人提交的理賠申請(qǐng)材料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確的；（4）被保險(xiǎn)人或者受益人存在違法行為，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的；（5）其他保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定或者法律法規(guī)規(guī)定有權(quán)拒絕的情形。5.2保險(xiǎn)公司拒絕理賠申請(qǐng)的通知保險(xiǎn)公司拒絕理賠申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)诎藯l被保險(xiǎn)人的義務(wù)8.1被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)如實(shí)告知保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)合同有關(guān)的事項(xiàng)，包括但不限于被保險(xiǎn)人的年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、生活習(xí)慣、財(cái)務(wù)狀況等。如被保險(xiǎn)人故意或者過失未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同或者拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。8.2被保險(xiǎn)人的事故報(bào)告義務(wù)被保險(xiǎn)人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)當(dāng)立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并按照保險(xiǎn)公司的要求提供與事故有關(guān)的信息。如被保險(xiǎn)人未及時(shí)報(bào)案或者未提供必要信息的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同或者拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。8.3被保險(xiǎn)人的協(xié)助理賠義務(wù)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)協(xié)助保險(xiǎn)公司辦理理賠事宜，包括但不限于提供事故報(bào)告、相關(guān)證明材料等。如被保險(xiǎn)人未協(xié)助辦理理賠事宜的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同或者拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。第九條保險(xiǎn)公司的義務(wù)9.1保險(xiǎn)公司的理賠義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地履行理賠義務(wù)。保險(xiǎn)公司無正當(dāng)理由延遲支付理賠款項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)按照延遲支付部分金額的日息支付違約金。9.2保險(xiǎn)公司的信息披露義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率等相關(guān)信息。如保險(xiǎn)公司未提供或者提供虛假信息的，應(yīng)當(dāng)按照被保險(xiǎn)人的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。9.3保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，包括但不限于理賠咨詢、保險(xiǎn)合同解釋、協(xié)助辦理理賠等。如保險(xiǎn)公司未提供或者提供服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，應(yīng)當(dāng)按照被保險(xiǎn)人的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。第十條保險(xiǎn)合同的變更與解除10.1保險(xiǎn)合同的變更保險(xiǎn)合同的變更應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確變更的內(nèi)容、范圍、效力等。10.2保險(xiǎn)合同的解除保險(xiǎn)公司或者被保險(xiǎn)人可以解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)當(dāng)提前三十日通知對(duì)方。解除保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定辦理相關(guān)手續(xù)。10.3保險(xiǎn)合同變更與解除的法律后果保險(xiǎn)合同的變更或者解除，不影響保險(xiǎn)公司依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約責(zé)任。如保險(xiǎn)公司未按照約定解除保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定或者法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十一條保險(xiǎn)合同的終止11.1保險(xiǎn)合同的終止條件（1）保險(xiǎn)期間屆滿；（2）被保險(xiǎn)人死亡或者全殘；（3）保險(xiǎn)公司依法解除保險(xiǎn)合同；（4）其他法律規(guī)定或者保險(xiǎn)合同約定的終止條件。11.2保險(xiǎn)合同的終止程序保險(xiǎn)合同終止的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理合同終止手續(xù)，并將保險(xiǎn)責(zé)任解除。11.3保險(xiǎn)合同終止后的相關(guān)處理保險(xiǎn)合同終止后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險(xiǎn)費(fèi)或者支付保險(xiǎn)金。如保險(xiǎn)公司未按照約定退還保險(xiǎn)費(fèi)或者支付保險(xiǎn)金的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定或者法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十二條保險(xiǎn)合同的違約責(zé)任12.1保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的違約情形（1）保險(xiǎn)公司未按照約定履行理賠義務(wù)的；（2）保險(xiǎn)公司未按照約定提供合同信息的；（3）被保險(xiǎn)人未按照約定履行如實(shí)告知義務(wù)的；（4）被保險(xiǎn)人未按照約定履行事故報(bào)告義務(wù)的；（5）其他法律規(guī)定或者保險(xiǎn)合同約定的違約情形。12.2違約責(zé)任的具體規(guī)定（1）保險(xiǎn)公司未按照約定履行理賠義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)按照被保險(xiǎn)人的損失承擔(dān)賠償責(zé)任；（2）保險(xiǎn)公司未按照約定提供合同信息的，應(yīng)當(dāng)按照被保險(xiǎn)人的損失承擔(dān)賠償責(zé)任；（3）被保險(xiǎn)人未按照約定履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同或者拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任；（4）被保險(xiǎn)人未按照約定履行事故報(bào)告義務(wù)的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同或者拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任；（5）其他法律規(guī)定或者保險(xiǎn)合同約定的違約責(zé)任。12.3違約責(zé)任的追究程序（1）被保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)公司違反合同約定的，可以向保險(xiǎn)公司提出書面投訴；（2）保險(xiǎn)公司收到投訴后，應(yīng)當(dāng)在十個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)被保險(xiǎn)人；（3）如保險(xiǎn)公司未按照約定履行理賠義務(wù)或者提供合同信息的，被保險(xiǎn)人可以向相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴；（4）如被保險(xiǎn)第二部分：第三方介入后的修正第十三條第三方介入的定義及情形13.1第三方介入的定義在本合同中，第三方是指除甲乙方之外的任何個(gè)人、團(tuán)體或機(jī)構(gòu)，包括但不限于中介方、理賠顧問、專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)、法律訴訟參與方等。第三方介入是指在保險(xiǎn)理賠過程中，甲乙方因客觀需要而邀請(qǐng)第三方參與協(xié)助處理理賠事宜。13.2第三方介入的情形（1）甲乙方協(xié)商一致，認(rèn)為需要第三方專業(yè)意見或協(xié)助處理理賠事宜；（2）保險(xiǎn)公司認(rèn)為第三方介入有助于客觀公正地評(píng)估理賠事項(xiàng)；（3）法律法規(guī)規(guī)定或保險(xiǎn)合同約定需要第三方介入的情形。第十四條第三方介入后的責(zé)任分配14.1第三方介入后的責(zé)任分配原則第三方介入后，甲乙雙方的權(quán)益和責(zé)任分配原則如下：（1）甲乙雙方應(yīng)與第三方共同商討并確定各自在理賠事宜中的權(quán)利和義務(wù)；（2）第三方在理賠事宜中的行為，應(yīng)視為甲乙雙方的共同行為；（3）第三方在理賠事宜中產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲乙雙方按照約定方式承擔(dān)。14.2第三方介入后的責(zé)任限制第三方介入后，其責(zé)任限制如下：（1）第三方僅在其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)提供意見或協(xié)助，不承擔(dān)超出其職責(zé)范圍的責(zé)任；（2）第三方在理賠事宜中的行為，不免除甲乙雙方根據(jù)本合同應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；（3）甲乙雙方應(yīng)確保第三方在理賠事宜中的行為符合法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定。第十五條第三方介入的額外條款及說明15.1額外條款（1）第三方選擇：甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)商選擇合適的第三方；（2）第三方費(fèi)用：甲乙雙方應(yīng)明確第三方介入所產(chǎn)生的費(fèi)用承擔(dān)方式；（3）第三方意見的采納：甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真考慮第三方的意見，并在必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。15.2說明（1）第三方介入并不意味著甲乙雙方可以將責(zé)任轉(zhuǎn)移給第三方；（2）甲乙雙方仍需履行本合同約定的各項(xiàng)義務(wù)；（3）第三方介入不影響甲乙雙方根據(jù)本合同享有的權(quán)利。第十六條第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任限額的確定（1）第三方在理賠事宜中的行為造成的損失賠償限額；（2）第三方在理賠事宜中的行為產(chǎn)生的費(fèi)用承擔(dān)限額。16.2第三方責(zé)任限額的適用第三方責(zé)任限額的適用如下：（1）甲乙雙方應(yīng)按照約定限額向第三方索賠；（2）