慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性

肺疾病的診斷與治療夏云紅COPD的患病率－中國流行病學(xué)研究COPD的死亡率－

COPD是中國主要致死性疾病(2000）一、慢性阻塞性肺疾病的定義定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟,但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。二、COPD的病因COPD的病因至今不十分清楚。主要認(rèn)為有以下因素:（一）個(gè)體因素1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。3．肺的生長發(fā)育:肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。(二)環(huán)境因素1.吸煙:吸煙是COPD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。2.大氣污染化學(xué)氣體:氯氣、二氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵:二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。3.感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血桿菌,為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害,有利于細(xì)菌感染。4.過敏因素:喘息型慢性支氣管炎患者,有過敏史者較多,對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽性率高于對照組,痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向。(三)其它1.氣候變化:寒冷空氣能引起粘液分泌增加，支氣管纖毛運(yùn)動減弱。2.植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。3.營養(yǎng):維生素C缺乏，機(jī)體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。三、COPD的臨床表現(xiàn)全身性癥狀:在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀。

1.低體重（BMI下降）2.人體組成改變（FFM下降）3.骨骼肌功能障礙4.全身炎癥反應(yīng)5.其它系統(tǒng):心血管，神經(jīng)，骨骼等體征1.肺功能檢查（金標(biāo)準(zhǔn))肺功能檢查是判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)。使用支氣管擴(kuò)張劑后,FEV1/FVC＜0.70可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量（TLC）、肺功殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高,肺活量（VC）減低,表明肺過度充氣。2.胸部x線檢查胸廓前后徑增大,肋骨水平,肋間隙增寬,膈肌低平,兩肺野透亮度增高,肺紋理變細(xì)、減少,心臟懸垂狹長。3.動脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％,提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重四、診斷與鑒別診斷4、胸部CT檢查CT在鑒別診斷時(shí)有益，高分辨率CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計(jì)肺大泡切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。5、血常規(guī)長期低氧血癥（即PaO2<55mmHg）時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可能增高，血細(xì)胞比容＞55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。6.病原學(xué)并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見的為肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。鑒別診斷:慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

支氣管擴(kuò)張

聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚診斷鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核

所有年齡階段發(fā)??；胸部X線檢查顯示肺侵潤；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎

年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎

主要見于亞洲人,大多數(shù)為男性非吸煙患者,幾乎均患有慢性鼻竇炎,胸部X線和高分辨CT可見彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過度充氣。五、COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級

分級特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I：中度COPDFEV1/FVC<70%

50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀、呼吸困難癥狀I(lǐng)II：重度COPD

FEV1/FVC<70%

30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀、呼吸困難癥狀I(lǐng)V：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值，合并慢性呼吸衰竭

六、COPD病程分期與治療穩(wěn)定期癥狀穩(wěn)定或輕微急性加重期（AECOPD）呼吸困難加重,咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期COPD的治療1、教育與管理2、藥物治療3.非藥物治療教育的內(nèi)容①督促戒煙:（戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降）②使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等⑤了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理藥物治療（1）支氣管舒張劑:β2受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林)、抗膽堿能藥、甲基黃嘌呤類（茶堿）（2）糖皮質(zhì)激素:聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（3）其他藥物祛痰藥:鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等抗氧化劑:如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)疫苗:主要指流感疫苗和肺炎疫苗中醫(yī)治療:某些中藥具有調(diào)理作用非藥物治療（1）氧療:長期家庭氧療（LTOT）（2）康復(fù)治療:中度以上COPD呼吸生理治療:正確咳嗽、排痰方法、縮唇呼吸等。肌肉訓(xùn)練:全身性運(yùn)動、呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸等?？茖W(xué)的營養(yǎng)支持。（3）手術(shù)治療:肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)（具體內(nèi)容可參見2013慢性阻塞性肺疾病診治指南）急性加重期COPD治療1.氧療:氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥，保證88%-92%血氧飽和度為目標(biāo)，氧療30-60min后進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，以確定氧合滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。2.抗菌藥物:推薦抗菌藥物治療的指征:（1）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；（2）膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；（3）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。臨床上選擇何種抗菌藥物應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。呼吸困難改善和痰液減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]療程為5-10天。銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：（1）近期住院史；（2）經(jīng)常（>4次/年）或近期（3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；（3）病情嚴(yán)重（FEV1%<30%）；（4）應(yīng)用口服類固醇激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）無銅綠假單胞菌：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1.2代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。有銅綠假單胞菌感染：環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖甙類藥物。3.支氣管擴(kuò)張劑:短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對病情較嚴(yán)重的可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級別的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用的作用更強(qiáng)。4.激素:COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服。延長給藥時(shí)間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。5.輔助治療:在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。病例分析患者，男性，60歲，因咳嗽、咯痰20年，加重伴發(fā)熱，1周入院?；颊哂?0年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無效。7年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查:FEV1／FVC為50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體:T38℃

，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC11×109／L，N

85%，PLT

180×109／L，Hb

150g／L；尿常規(guī)（-）。

問題1、此患者的診斷和診斷依據(jù)是什么？2.此患者所患疾病的治療原則是什么？

1.此患者的診斷和診斷依據(jù)是什么？

初步診斷:慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋毙约又?/p>