壓瘡的5個分級和護理

壓瘡的5個分級和護理匯報人：文小庫2024-05-16CONTENTS壓瘡基本概念與背景壓瘡分級概述一級壓瘡及護理策略二級壓瘡及護理策略三級壓瘡及護理策略四級和五級壓瘡及護理重點康復期患者教育與家屬指導壓瘡基本概念與背景01壓瘡是由于ju部zu織長期受壓，導致持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，最終引起zu織潰爛壞死的病癥。壓力性潰瘍、褥瘡。定義別稱壓瘡定義及別稱長期臥床、坐輪椅等導致ju部zu織受壓。受壓zu織缺血、缺氧，引發(fā)炎癥反應，zu織損傷逐漸加重，最終形成潰爛壞死。發(fā)病原因與機制發(fā)病機制發(fā)病原因臨床表現(xiàn)初期皮膚發(fā)紅，隨后出現(xiàn)水皰、破潰，最終形成深達肌肉或骨骼的潰爛。危害嚴重影響患者生活質量，可能導致感染、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)與危害預防措施重要性重要性預防壓瘡的發(fā)生對于長期臥床或行動不便的患者至關重要，可以減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥風險，提高生活質量。預防措施定期翻身、使用減壓墊、保持皮膚清潔干燥、加強營養(yǎng)支持等。壓瘡分級概述02通過分級，醫(yī)護人員可以更加準確地評估壓瘡的嚴重程度，為制定針對性的治療方案提供依據(jù)。不同級別的壓瘡需要采取不同的護理措施，分級有助于指導臨床護理工作，提高護理效果。定期對壓瘡進行分級評估，可以及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，調整治療方案，防止病情惡化。準確評估病情指導護理措施監(jiān)測病情進展分級目的與意義Ⅰ級（輕度）皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍zu織不同。部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床有活性，呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的血清性水皰。全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽zu織和邊緣內卷（卷邊）?？梢姼夂?或焦痂。全層皮膚和zu織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉和/或焦痂。全層皮膚和zu織缺失，損傷程度被掩蓋。Ⅱ級（中度）Ⅳ級（極重度）不可分期（深度未知）Ⅲ級（重度）五個不同級別介紹Ⅱ級特征為部分皮層缺失，真皮層暴露，形成水皰或皮膚破損。識別時需注意觀察皮膚破損情況，如出現(xiàn)水皰或破損即可判斷。Ⅰ級特征為皮膚紅斑，識別方法為觀察皮膚顏色變化及受壓情況，解除壓力后皮膚顏色不褪色即可判斷。Ⅲ級特征為全層皮膚缺失，可見脂肪等深層zu織。識別時需觀察傷口深度及zu織暴露情況，確認皮膚全層缺失。不可分期對于損傷程度被掩蓋的壓瘡，需通過清創(chuàng)等處理措施暴露傷口底部，再根據(jù)實際損傷情況進行分級評估。Ⅳ級特征為全層皮膚和zu織缺失，損傷程度深達筋膜、肌肉等。識別時需綜合評估傷口深度及zu織損傷范圍，確認損傷程度。各級別特征及識別方法一級壓瘡及護理策略03皮膚完整，ju部出現(xiàn)紅斑一級壓瘡是指皮膚表層受到壓力但尚未破損的階段，受壓部位常出現(xiàn)紅斑，但皮膚完整性未受破壞。紅斑按壓后不褪色受壓部位的紅斑在解除壓力后，短時間內不會褪色，這是ju部血液循環(huán)不暢、zu織缺氧的表現(xiàn)。一級壓瘡特征描述對長期臥床或行動不便的患者，應定期進行全面皮膚檢查，重點觀察受壓部位。定期進行皮膚檢查采用壓瘡風險評估量表，結合患者的具體情況，評估其發(fā)生壓瘡的風險。使用風險評估工具風險評估與監(jiān)測方法定時協(xié)助患者翻身，使用氣墊床等減壓設備，避免ju部長時間受壓。減輕ju部壓力定期為患者擦洗身體，及時更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚干燥。保持皮膚清潔干燥針對性護理措施鼓勵患者攝入高蛋白、高維生素的食物，增強皮膚抵抗力。加強營養(yǎng)支持向患者及其家屬進行壓瘡預防知識宣教，提高他們對壓瘡的認識和防范意識。健康教育預防措施建議二級壓瘡及護理策略04表皮和部分真皮缺損表現(xiàn)為開放性潰瘍，可見粉紅色創(chuàng)面，但無腐肉。疼痛明顯患者可能因疼痛而產(chǎn)生不適感，需要及時處理。滲出液較多創(chuàng)面可能有較多的滲出液，需注意清潔與護理。二級壓瘡特征描述評估患者活動能力了解患者是否長期臥床，能否自行調整體位等，以確定壓瘡發(fā)生的風險。定期檢查皮膚狀況重點觀察受壓部位皮膚顏色、溫度、硬度等變化，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡跡象。監(jiān)測生命體征注意患者體溫、脈搏等生命體征變化，以及是否出現(xiàn)感染征象。風險評估與監(jiān)測方法用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除壞死zu織，并選擇合適的外用藥物促進愈合。創(chuàng)面處理給予患者止痛藥或采取其他止痛措施，以減輕疼痛感。疼痛管理鼓勵患者攝入高蛋白、高維生素的食物，必要時可靜脈補充營養(yǎng)，以改善全身營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)支持針對性護理措施協(xié)助患者每2小時翻身一次，避免ju部zu織長時間受壓。定時翻身如氣墊床、減壓墊等，以降低受壓部位的壓力。使用減壓設備定期為患者擦洗身體，及時更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚干燥。保持皮膚清潔干燥向患者及家屬進行壓瘡預防知識宣教，提高防范意識。健康教育預防措施建議三級壓瘡及護理策略0503ju部zu織壞死在壓瘡較嚴重的區(qū)域，可能會出現(xiàn)ju部zu織壞死的現(xiàn)象，表現(xiàn)為皮膚變黑、失去dan性。01表皮水皰破潰三級壓瘡的顯著特征是皮膚表層的水皰已經(jīng)破潰，暴露出更深層的zu織。02真皮層受損隨著水皰的破潰，真皮層也遭受損傷，可能伴有疼痛、紅腫等癥狀。三級壓瘡特征描述定期檢查對患者進行定期檢查，特別是長期臥床或行動不便的患者，要密切關注受壓部位的皮膚狀況。評估病情進展通過觀察壓瘡的形態(tài)、顏色、滲出物等，評估病情的嚴重程度和發(fā)展趨勢。監(jiān)測生命體征注意患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。風險評估與監(jiān)測方法首要任務是減輕受壓部位的壓力，可以通過更換體位、使用減壓墊等方式實現(xiàn)。保持壓瘡部位的清潔與干燥，定期用生理鹽水或消毒液進行清洗，防止感染。根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽、水膠體等，以促進傷口愈合。減壓清潔與消毒傷口護理針對性護理措施根據(jù)醫(yī)生建議，使用止痛藥、抗生素等藥物，以緩解疼痛、控制感染。藥物治療如紅外線照射、超聲波治療等，有助于改善ju部血液循環(huán)，促進zu織修復。物理治療為患者提供高蛋白、高維生素的飲食，以增強免疫力，加速傷口愈合。同時，對于不能進食的患者，可考慮靜脈營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持治療方案選擇及配合四級和五級壓瘡及護理重點06四級壓瘡又稱為深層zu織損傷，皮膚表面可能完好無損，但皮下zu織已受到廣泛破壞，可能形成潛行性的竇道或瘺管，伴有肌肉、肌腱、骨骼等深層zu織的破壞，感染可能向周圍或深部zu織蔓延。五級壓瘡此階段壓瘡極其嚴重，可能已侵fan至骨髓，可見骨骼、肌腱或肌肉外露，傷口床可能覆蓋有腐肉或焦痂，常常伴有潛行或竇道，感染向縱深發(fā)展可引發(fā)骨髓炎，嚴重時可導致敗血癥。四級和五級壓瘡特征描述風險評估四級和五級壓瘡的風險評估較為復雜，需綜合考慮患者的年齡、營養(yǎng)狀況、基礎疾病、長期臥床時間、受壓部位及時間等多重因素。此外，還需定期評估壓瘡的進展情況，以便及時調整治療方案。監(jiān)測難點由于四級和五級壓瘡可能涉及深層zu織損傷，因此監(jiān)測過程中難以直接觀察到病變情況。同時，感染可能向周圍或深部zu織蔓延，增加了監(jiān)測的難度。需借助影像學檢查等手段來全面了解壓瘡的進展。風險評估與監(jiān)測難點對于四級和五級壓瘡，首先需清除表面的腐肉、焦痂等壞死zu織，以減少感染源。清除壞死zu織控制感染負壓引流根據(jù)患者的具體情況，選用合適的抗生素進行抗感染治療，以控制感染的擴散?？刹捎秘搲阂骷夹g，將傷口內的滲出物及時吸出，減少細菌滋生，促進傷口愈合。030201急救處理措施在急救處理措施的基礎上，需定期為患者進行清創(chuàng)換藥，保持傷口的清潔與干燥，促進傷口的愈合。定期清創(chuàng)換藥針對患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，必要時可給予腸內或腸外營養(yǎng)支持，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高抵抗力。營養(yǎng)支持治療指導患者或家屬定時為患者變換體位，避免長時間受壓。同時，可使用氣墊床、減壓墊等輔助器具，減輕受壓部位的壓力。體位變換與減壓加強與患者的溝通交流，給予心理支持。同時，對患者及家屬進行健康教育，提高其對壓瘡的認識和護理能力。心理支持與健康教育長期治療方案設計康復期患者教育與家屬指導07增強自信心向患者介紹壓瘡康復的成功案例，引導其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護理。促進社會回歸鼓勵患者參與社交活動，減輕因壓瘡導致的社交障礙，逐步恢復正常生活。提供情感支持與患者建立信任關系，鼓勵其表達內心感受和想法，幫助其緩解焦慮、抑郁等負面情緒?？祻推诨颊咝睦碇С?23向家屬傳授壓瘡護理的基本知識和技巧，如正確翻身、保持皮膚清潔干燥等，提高家屬的護理能力。培訓護理技能家屬應密切關注患者的康復進展，定期向醫(yī)護人員反饋情況，以便及時調整治療方案。監(jiān)督患者康復家屬要給予患者足夠的關心和鼓勵，幫助其保持積極心態(tài)，共同應對康復過程中的挑zhan。提供精神關懷家屬參與護理工作要點選擇軟硬適中的床墊，保持床鋪平整、干燥、無渣屑，以減少對皮膚的不良刺激。改善床鋪條件在患者活動范圍內設置扶手、坐便器等便利設施，方便患者起身和行走，降低跌倒等意外風險。便利生活設施保持室內空氣清新、溫濕度