城鄉(xiāng)居民健康檔案之個(gè)人基本信息表

必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“姓名”要與封面一致；②如發(fā)生了變更，要按變更信息方式與封面同時(shí)變更成一致。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“編號(hào)”前3個(gè)□為村委會(huì)/居委會(huì)編碼，后5個(gè)□為個(gè)人流水碼；②編碼要與封面的“編號(hào)”后8位完全一致；③編碼不可為空，且要在每頁(yè)隨訪表相應(yīng)位置進(jìn)行填錄，任何隨訪表內(nèi)未填寫(xiě)考核視為空項(xiàng)。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“身份證號(hào)”要與居民身份證上一致；②兒童可為空，待其滿7歲管理結(jié)案時(shí)補(bǔ)入；③如發(fā)生一、二代號(hào)碼變更，要按信息變更要求劃雙橫線，加簽字，加變更時(shí)間。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①填寫(xiě)居民目前所在的工作單位全稱。離退休者填寫(xiě)其離退休前最后的必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①填寫(xiě)居民目前所在的工作單位全稱。離退休者填寫(xiě)其離退休前最后的工作單位的全稱；②下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明，可寫(xiě)成“待業(yè)”或“無(wú)工作”；③農(nóng)村居民如為本地戶籍居民，填寫(xiě)“戶籍地務(wù)農(nóng)”，非本地戶籍填寫(xiě)到“XX州XX縣XX鄉(xiāng)XX村務(wù)農(nóng)”；③學(xué)生統(tǒng)一填寫(xiě)“學(xué)生”。性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名必填項(xiàng)，不能為空聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療□/□/□4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無(wú)有：□/□/□疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無(wú)2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無(wú)2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無(wú)2有：原因1時(shí)間時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6□/□/□/□/□/□智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①該項(xiàng)因目前有的建檔對(duì)象既無(wú)單設(shè)、也無(wú)室內(nèi)、更無(wú)室外的“禽畜欄”，“1單設(shè)2室內(nèi)3室外”必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①該項(xiàng)因目前有的建檔對(duì)象既無(wú)單設(shè)、也無(wú)室內(nèi)、更無(wú)室外的“禽畜欄”，“1單設(shè)2室內(nèi)3室外”均不能選擇，故針對(duì)該種人群，統(tǒng)一要求在“□”內(nèi)劃“—”即可，如不劃“—”考核視為空項(xiàng)。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“既往疾病史”項(xiàng)，當(dāng)建檔對(duì)象無(wú)任何既往疾病史時(shí)，在第一個(gè)□中填“1”，其他選項(xiàng)、□及均為合理空項(xiàng)；②當(dāng)建檔對(duì)象有一種或多種既往疾病，按患病時(shí)間先后，分別在以下6個(gè)“確診時(shí)間”前的□內(nèi)標(biāo)注疾病相對(duì)應(yīng)的數(shù)字選項(xiàng)，并注明是在何年何月何日確診；③“確診”建檔對(duì)象的疾病史，必須是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診過(guò)的，如果只是建檔對(duì)象自認(rèn)為自己血壓高、心臟不好，但沒(méi)有確診，則不能選填；④當(dāng)選擇“6惡性腫瘤”、“12職業(yè)病”項(xiàng)時(shí)，要在內(nèi)注明是何種腫瘤、何種職業(yè)病，如肺癌、塵肺……等；⑤當(dāng)建檔對(duì)象既往疾病史不在表內(nèi)12項(xiàng)中任何一種時(shí)選擇“13其他”，并在上注明是何種??；⑥選填“6惡性腫瘤”、“12職業(yè)病”、“13其他”項(xiàng)，未在內(nèi)詳細(xì)注明，考核視為空項(xiàng)；⑦當(dāng)建檔對(duì)象既往病史超過(guò)6種時(shí)，按其患病先后順序優(yōu)先選擇近一年以內(nèi)確診的，或?qū)δ壳捌浣】禒顩r有直接影響關(guān)系的疾病。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“聯(lián)系人”首選了解建檔對(duì)象具體情況的人員，可以按親疏關(guān)系順序選擇，如：配偶→子女→兄弟姐妹→隔壁鄰居……；②“聯(lián)系人電話”必須是“該聯(lián)系人本人”的電話；③如本人沒(méi)有聯(lián)系電話，“本人電話”一欄填寫(xiě)為“無(wú)”，則聯(lián)系人電話要與《封面》內(nèi)的“聯(lián)系電話”項(xiàng)一致；④填寫(xiě)時(shí)注意手機(jī)號(hào)為11位，如為座機(jī)要加區(qū)號(hào)（座機(jī)未加區(qū)號(hào)視為錯(cuò)項(xiàng)）；⑤“本人電話”與“聯(lián)系人電話”不能相同，如為相同，考核視為錯(cuò)項(xiàng)。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：“文化程度”項(xiàng)7歲以下兒童為合理空項(xiàng)。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①本人有必須要填，如本人無(wú)電話可寫(xiě)“無(wú)”。②要注意“本人電話”不能與“聯(lián)系人電話”相同。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：“民族”項(xiàng)如選擇“2少數(shù)民族”，則必須標(biāo)注是何種民族，并寫(xiě)上該民族的全稱，比如：白族、彝族、哈尼族…必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“遺傳病史”特指遺傳性疾病，比如G6PD、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能減低癥等等；②當(dāng)選擇為“2有：疾病名稱”時(shí)，要在橫線上詳細(xì)注明建檔對(duì)象現(xiàn)患遺傳疾病的全稱，不寫(xiě)考核視為空項(xiàng)。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①本項(xiàng)主要是填寫(xiě)建檔對(duì)象的家族史，如果建檔對(duì)象的直系親屬父親、母親、兄弟姐妹、子女之中均無(wú)下述1-12項(xiàng)疾病，則直接在每一個(gè)題干的第一個(gè)□內(nèi)寫(xiě)“1”即可；②如果在其任何直系親屬中有下述1-12項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，則對(duì)號(hào)入座填入，填寫(xiě)主要的6種，當(dāng)某一直系對(duì)象患有疾病超過(guò)6種時(shí)，填寫(xiě)對(duì)其影響最大或?qū)ζ淠壳吧眢w影響最大的6項(xiàng)；③如果未在11項(xiàng)以內(nèi)，選擇“12其他”，要同時(shí)在□后面的橫線內(nèi)填寫(xiě)具體的疾病名稱；④當(dāng)建檔對(duì)象無(wú)兄弟姐妹或尚無(wú)子女的，則在對(duì)應(yīng)題干的第一個(gè)□內(nèi)劃“—”，不能寫(xiě)“1”；⑤如建檔對(duì)象的父親/母親已去世，在世時(shí)也未確診有相應(yīng)疾病，同樣在每個(gè)題干的第一個(gè)□內(nèi)劃“—”，如已去世，但在世時(shí)已確診患某種疾病，則要同樣對(duì)應(yīng)填入相應(yīng)序號(hào)編碼。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①建檔對(duì)象既往無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史時(shí)，直接在□內(nèi)選“1”即可，其他選項(xiàng)、□、視為合理空項(xiàng)；②“手術(shù)史”指在醫(yī)院內(nèi)住院做的手術(shù)，門(mén)診處置，比如像門(mén)診包皮切除等不能列入；③“外傷史”指住院治療的外傷，或未住院但外傷有嚴(yán)重后果產(chǎn)生，或與建檔對(duì)象目前的健康狀況有直接和間接關(guān)系的外傷，比如：建檔對(duì)象在小的時(shí)候跌傷，未住院治療但現(xiàn)在因當(dāng)時(shí)的外傷導(dǎo)致目前簸行即可列入；③“輸血史”指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的輸血行為；④建檔對(duì)象有多次手術(shù)、多次外傷、或因疾病已多次輸血時(shí)，按先后順序優(yōu)選一年內(nèi)發(fā)生的兩次，或最接近建檔時(shí)間的兩次，或不是最近一年內(nèi)產(chǎn)生也不接近建檔時(shí)間，但與建檔對(duì)象目前的健康狀況有直接影響關(guān)系，或有較大影響關(guān)系的兩次。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“藥物過(guò)敏史”在填寫(xiě)時(shí)要注意，該項(xiàng)只填寫(xiě)“藥物”過(guò)敏情況，比如紫外線過(guò)敏、冷空氣過(guò)敏、花粉過(guò)敏等不在填寫(xiě)范圍內(nèi)；②選擇“5（其他）”表明除了青霉素、磺胺、鏈霉素以外，建檔對(duì)象有其他藥物過(guò)敏的情況，需要詳細(xì)注明是何種藥物，并在橫線上以化學(xué)名進(jìn)行標(biāo)注。必填項(xiàng)，不能為空！填寫(xiě)原則：①“醫(yī)療費(fèi)用支付方式”項(xiàng)，當(dāng)建檔對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用支付方式超過(guò)三種時(shí)，按對(duì)其本人利益獲得最大的先后順序選擇；②選填“8其他”時(shí)要在后面的橫線內(nèi)詳細(xì)注明是什么支付方式；③注意選擇時(shí)不要相互矛盾，比如，選擇有“城鎮(zhèn)職工/城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，則就不應(yīng)該出現(xiàn)再選擇“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。填表說(shuō)明：1、本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2、性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3、出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4、工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱，下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5、聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6、民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。7、血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8、文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9、藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。10、既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史?！窦膊。禾顚?xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x