中醫(yī)規(guī)培教學(xué)查房(肺炎)

教學(xué)查房—社區(qū)獲得性肺炎主查醫(yī)師：張勇住培醫(yī)師：王彩如社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房目的中醫(yī)目標西醫(yī)目標

教學(xué)目的肺炎的中醫(yī)基本病機與老年人的病機特點咳嗽的內(nèi)傷與外感的辨別方法清金化痰湯的方證特點與臨床運用肺炎的分類方法以及對臨床治療的指導(dǎo)意義CAP的鑒別診斷CAP常見的病原體以及抗生素選擇目錄CONTENTS中醫(yī)診療知識PART02病史回顧PART01西醫(yī)診療知識PART03小結(jié)PART041病史回顧入院情況ABC主訴：咳嗽咳痰伴胸痛、氣促1天1.1病史回顧入院癥見：咳嗽，咯黃痰，右側(cè)胸痛，氣喘，動則加重，乏力，納差，口干，喜冷飲，自汗，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，大便干結(jié)難行，尿黃，睡眠較差。查體：桶狀胸，右側(cè)語顫增強，叩診過清音，右肺可聞及濕羅音。舌紅質(zhì)干，苔黃膩，脈滑數(shù)。宋某，男，69歲。既往史：有“慢阻肺”病史3年，平時未行特殊治療。1.2輔助檢查入院時主要輔助檢查（2019-10-29）1.血常規(guī)：白細胞正常，中性粒細胞86.44%。2.超敏CRP：59.7mg/L。3.降鈣素原：>200ng/ml。4.電解質(zhì)：K5.5mmol/L5.肝功能：總膽紅素105umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶119U/L。6.腎功能：尿素7.0mmol/L，肌酐192umol/L。相關(guān)指標復(fù)查（2019-10-31）1.降鈣素原：59.3ng/mL2.肝功能：總膽紅素40.3umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43U/L3.腎功能：尿素12.7mmol/L，肌酐正常相關(guān)指標復(fù)查（2019-11-6）1.降鈣素原：1.2ng/ml2.肝腎功能、電解質(zhì)基本正常3.痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌1.3影像檢查入院胸部CT考慮右肺上葉及中葉感染性病變右肺門增大兩肺肺氣腫，肺大泡左肺下葉結(jié)節(jié)，右側(cè)少量胸腔積液1.4肺CT影像表現(xiàn)入院胸部CT入院時肺CT影像治療后一周復(fù)查1.5診斷與治療中醫(yī)診斷：咳嗽—痰熱蘊肺西醫(yī)診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病3.肝功能不全4.腎功能不全5.電解質(zhì)紊亂西醫(yī)治療：抗感染（哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星），化痰（氨溴索），平喘（多索茶堿），維持水電解質(zhì)平衡等。中醫(yī)治療：清金化痰湯加味以清熱化痰，宣肺平喘，兼以養(yǎng)陰潤肺：黃芩10g梔子15g知母10g桑白皮10g貝母15g瓜蔞子15g桔梗10g茯苓15g陳皮10g炙甘草10g甜葉菊1g天花粉15g麥冬15g神曲15g

5劑，水煎服，一日一劑。2中醫(yī)診療知識CAP發(fā)病主要由于外邪侵襲、肺衛(wèi)受邪，或正氣虛弱、抗邪無力兩個方面。感受風(fēng)熱之邪，經(jīng)口鼻侵襲肺臟，或風(fēng)寒之邪入里化熱，煉津為痰，痰熱壅肺。病理過程中可化火生痰、傷津耗氣或風(fēng)熱邪盛而逆?zhèn)餍陌?，甚至邪進正衰、正氣不固而現(xiàn)邪陷正脫?；謴?fù)期邪氣漸去，正氣已損，多以正虛為主，或正虛邪戀，常以氣陰兩虛、肺脾氣虛為主，兼有痰熱或痰濁。邪實(痰熱、痰濁)正虛(氣陰兩虛、肺脾氣虛)貫穿于疾病整個病程中。老年人病機特點2.1中醫(yī)病機對于老年人，多因罹患慢性疾病，體內(nèi)積生痰濕、瘀血，在此基礎(chǔ)上易感受外邪而使病情發(fā)作，以痰熱壅肺或痰濁阻肺為主，常兼有氣陰兩虛、肺脾氣虛、瘀血等。因此，“衰老積損、熱毒損肺”為老年人CAP主要病機，衰老正虛、宿疾積損為其發(fā)病基礎(chǔ)，熱毒損肺為發(fā)病的關(guān)鍵因素，兩者相互影響，成為老年患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)隱匿、病情嚴重、恢復(fù)緩慢、預(yù)后差等的主要原因?；静C風(fēng)熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證；痰熱壅肺證、痰濁阻肺證。0102032.2常見證候類型肺脾氣虛證氣陰兩虛證熱陷心包證邪陷正脫證實證類正虛邪戀類危重變證類主癥:咳嗽，痰多，痰黃，或痰白干黏，胸痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩，脈滑、數(shù)。次癥:發(fā)熱，口渴，面紅，尿黃，大便干結(jié)，腹脹。清金化痰湯加味2.3本例患者證候辨析黃芩10g梔子15g知母10g桑白皮10g貝母15g瓜蔞子15g桔梗10g茯苓15g陳皮10g炙甘草10g甜葉菊1g麥冬15g天花粉15g神曲15g痰熱壅肺清金化痰湯，因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出熱氣，其痰嗽而難出，色黃且濃，或帶血絲，或出腥臭。黃芩、山梔（各一錢半）桔梗（二錢）麥冬、桑皮、貝母、知母、瓜蔞仁、橘紅、茯苓（各一錢）甘草（四分）水二鐘，煎八分，食后服。如痰帶血絲，加天門冬，阿膠各一錢。2.3本例患者證候辨析《雜病廣要》多屬邪實，多是新病，伴隨鼻塞流涕、惡寒發(fā)熱、全身酸痛等癥狀。病理因素以風(fēng)寒暑濕燥火為主，多表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。內(nèi)傷咳嗽2.4辨外感與內(nèi)傷咳嗽多屬邪實與正虛并見，多是宿疾，起病緩慢，咳嗽病史較長，伴有其他臟腑病癥。標實為主者，病理因素以痰、火為主，痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁久而化火，火能煉液灼津為痰。本虛為主者，有肺虛、脾虛等區(qū)分。外感咳嗽2.5名醫(yī)經(jīng)驗焦樹德治咳七法治則治法常用藥物宣法宣散發(fā)表，疏宣肺氣，宣通郁壅桔梗、荊芥、紫蘇葉、防風(fēng)、前胡降法降氣化痰、降火肅肺、肅降祛瘀紫蘇子、杏仁、桃仁、旋復(fù)花、沉香清法清熱化痰、清肺瀉火、清燥救肺桑白皮、梔子、生石膏、黃芩、知母、青黛溫法溫肺化痰、溫肺理氣、溫中化痰白芥子、干姜、紫菀、款冬花、肉桂補法培補肺氣、健脾益氣、補腎納氣黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、冬蟲夏草、蛤蚧潤法甘涼清潤、滋陰養(yǎng)肺、清燥潤肺麥冬、沙參、阿膠、蜂蜜、梨皮、生地黃收法斂肺益氣、斂肺化痰、斂陰清氣五味子、烏梅、罌粟殼、百合、訶子3西醫(yī)診療知識肺炎的定義3.1如何分類是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。解剖分類3.1如何分類一、大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡孔向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。致病菌多為肺炎鏈球菌。二、小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管浸入，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病。常見病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團菌等。病因分類3.1如何分類細菌性肺炎：可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、理化因素所致的肺炎、其他病原體所致肺炎。患病環(huán)境分類3.1如何分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：也稱醫(yī)院內(nèi)感染，是指入院時不存在，也不處于潛伏期，入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。據(jù)多項流調(diào)資料顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病菌，其他還有流感嗜血桿菌，肺炎衣原體，肺炎克雷白、金葡菌，而銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌則較少見。3.2如何診斷CAP診斷標準1.社區(qū)發(fā)病。2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰，呼吸困難，胸痛，咯血。②發(fā)熱。③肺實變體征和/或聞及濕羅音。④外周血白細胞>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴細胞核左移。3.胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1+3+2任意一項，且排除其他疾病可確立診斷。3.3如何鑒別鑒別診斷1.急性氣管-支氣管炎：多無呼吸困難、肺部濕羅音，表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關(guān)，胸部影像學(xué)檢查多正常。2.肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性經(jīng)過。x線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。3.肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血，血白細胞不高。可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。4.肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。x線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體多有升高。3.4如何治療推測CAP可能的病原體可能的病原體臨床特征細菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，CRP升高，肺部實變體征或濕性噦音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~、段分布。支原體、衣原體年齡<60歲，基礎(chǔ)疾病少，持續(xù)咳嗽，無痰，肺部體征少，外周血白細胞<10x109／L，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細胞正?；驕p低，抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。青霉素類（首選）強力霉素呼吸喹諾酮類輕癥可在門診治療的患者年輕而無基礎(chǔ)疾病的患者3.4如何治療選藥大環(huán)內(nèi)酯類一代或二代頭孢阿莫西林/克拉維酸鉀（生物利用度好）β內(nèi)酰胺類多西環(huán)素呼吸喹諾酮類需要住院的CAP患者3.4如何治療選藥大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素阿莫西林/克拉維酸鉀（生物利用度好）頭霉素類頭孢哌酮/舒巴坦呼吸喹諾酮類高風(fēng)險患者經(jīng)驗性治療年齡>65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能3.4如何治療選藥哌拉西林/舒巴坦3.5何時停藥抗感染治療一般可于熱退2～3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不能以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14~21d。4小結(jié)4.1知識點小結(jié)CAP的基本中醫(yī)病機為本虛標實，邪實與正虛貫穿整個疾病始終?！八ダ戏e損、熱毒損肺”為老年人CAP主要病機特點。痰熱蘊肺證的辯證要點、清金化痰湯的方藥組成?？人圆∫獙W(xué)會辨外感與內(nèi)傷，臨證要多種方法靈活運用CAP的常見病原體有細菌、支原體衣原體、病