病志的書寫課件

2024/12/308年病志書寫1按如下提示書寫一份門診病例林長生男68歲法庫縣農(nóng)民1983年始，每年冬季即咳嗽、咯吐白痰，無其它癥狀，經(jīng)服用四環(huán)素等藥物即可好轉(zhuǎn)。2003年以后，咳嗽咯痰加重，總是上不來氣，痰也比以前明顯增多，象肥皀泡一樣，干點活就心慌、上不來氣，但是還能上班，在當?shù)乜h醫(yī)院看病，說是慢性氣管炎、肺氣腫，滴點青霉素等，就好點。2004年開始，常年咳嗽咯痰，時有發(fā)燒，痰多象肥皀泡，但時爾黃色，有時是白的，經(jīng)常心慌、胸口堵得慌、兩腿腫脹，晚上一按一個坑，不能動，一動就喘的不得了，在中國醫(yī)2024/12/308年病志書寫2科大學二院看病說是肺心病，二次住院治療，應用消炎藥和氨茶堿，好一點，但是還是得別人伺候。今年10月23日著涼后，咳喘發(fā)作，黃粘痰黃，咯不出，心慌雙下肢明顯浮腫、尿少。胸口窩飽脹，惡心、嘴唇及手指尖發(fā)紫。查：T:36.1℃P:112次/分R:32次/分，BP:125/80mmHg頸靜怒張、肝頸回流征陽性、雙肺下部濕羅音血象：WBC：11×109/L，中性80%。胸片：雙肺下葉片狀陰影，雙肺紋理增粗，雙肺透過度增強。2024/12/308年病志書寫3病志的書寫2024/12/308年病志書寫4基本概念水平：能做什么質(zhì)量：做成、做 好什么2024/12/308年病志書寫5基本概念何為醫(yī)療質(zhì)量

WHO:衛(wèi)生服務部門及其機構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務，以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。

2024/12/308年病志書寫6基本概念醫(yī)學模式改變：

生物－醫(yī)學生物－心理－社會醫(yī)學醫(yī)患模式改變：

主動－被動模式指導－合作、參與－協(xié)商2024/12/308年病志書寫7基本概念醫(yī)療質(zhì)量的兩個基本要素：技術(shù)要素人際關(guān)系要素智情2024/12/308年病志書寫8基本概念對病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務對醫(yī)院而言：

是品質(zhì)、形象和價值的具體體現(xiàn)2024/12/308年病志書寫9基本概念質(zhì)量是應對市場競爭的基礎質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本2024/12/308年病志書寫10定義病歷—是醫(yī)療文書,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。形式—門(急)診病歷和住院病歷。2024/12/308年病志書寫11病歷書寫病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。記載的內(nèi)容—是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。

2024/12/308年病志書寫12病歷的重要性護身符－－是醫(yī)生自我保護的重要工具資料———

醫(yī)療科研保健檔案醫(yī)療保險教學資料

司法證據(jù)

2024/12/308年病志書寫13病歷的重要性--對于醫(yī)生來說病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路。進行經(jīng)驗總結(jié)以及臨床科研，更是離不開病歷。病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是考察醫(yī)生基本功的重要指標2024/12/308年病志書寫14目前的醫(yī)療環(huán)境2024/12/308年病志書寫15深圳山廈醫(yī)院醫(yī)務人員帶鋼盔上班2024/12/308年病志書寫162024/12/308年病志書寫17中國醫(yī)師協(xié)會《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》2004

74.29%—權(quán)益；47.35%—“較差”；13.28%—“極為惡劣”

平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起平均每家醫(yī)院發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起平均每家醫(yī)院打傷醫(yī)師5人醫(yī)療糾紛最高賠付額達300多萬元平均每起賠付額為10.81萬元2024/12/308年病志書寫18鐵面無情的數(shù)字中華醫(yī)院管理學會2005年調(diào)查270家醫(yī)院三甲醫(yī)院:醫(yī)療糾紛:30起/年賠償費:100萬/年73%醫(yī)院毆打辱罵醫(yī)務人員,77%醫(yī)院有拒出院拒交費,閩湘贛殺醫(yī)生惡性案件.2024/12/308年病志書寫19中國醫(yī)科大學二院婦產(chǎn)科醫(yī)生歐陽玲被打；沈陽二院急診科醫(yī)生李天民頸椎脫出

;福建中醫(yī)學院戴春福，被用刀捅死。華西醫(yī)大耳鼻喉科王愷被砍了13刀，35歲雙目失明；華西醫(yī)院普外主任李寧在辦公室被砍成重傷。

江西省兒童醫(yī)院－護士熊福英被砍40余刀。護士長彭玲云被砍斷頸動脈，當場死亡。（腦膜炎后遺癥）湖南中醫(yī)學院－王萬林教授被病人殺了46刀，當場身亡。追悼會當天，骨科醫(yī)師鄧天然在家中自縊。遼寧中醫(yī)神經(jīng)科主任家中自縊。河南南陽市第一人民醫(yī)院急診科副主任王世立自縊。2024/12/308年病志書寫202024/12/308年病志書寫21問題和原因改革開放三十年來 醫(yī)療水平大幅提高

服務理念、方式逐步改善服務環(huán)境、流程更為舒適便捷服務能力、質(zhì)量穩(wěn)步提高2024/12/308年病志書寫22問題和原因但：醫(yī)療糾紛大幅增加判定為醫(yī)療事故（醫(yī)療缺陷）數(shù)量增多賠付額迅速上升公眾就醫(yī)的安全感下降社會滿意度和聲譽不佳？2024/12/308年病志書寫23醫(yī)患矛盾的根源醫(yī)療資源不足：人口占全球22%;醫(yī)療2%;醫(yī)療資源不均：80%在城市，20%在農(nóng)村醫(yī)保覆蓋面?。撼鞘?5.2%，農(nóng)村20.9%;醫(yī)費用上漲快：近八年來，醫(yī)療費增長:門診/住院:13%/11%

投入嚴重不足：衛(wèi)生“財務負擔”

醫(yī)院是諸多不合理政策的承載者大眾：醫(yī)學知識的匱乏，花錢看病，期望值變高；媒體：醫(yī)療質(zhì)量問題的社會敏感性強2024/12/308年病志書寫24媒體首選對象:涉及面廣,受眾多,政治風險小；對醫(yī)療高風險和局限性缺乏理解；片面理解醫(yī)患關(guān)系為單純消費行為；可能對醫(yī)患糾紛起推波助瀾的作用。2024/12/308年病志書寫25問題和原因病歷書寫的基本質(zhì)量和學術(shù)質(zhì)量不高

缺項、記錄錯誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準確診斷和鑒別診斷、診療計劃不具針對性、手 術(shù)記錄少有圖示

病史的真正價值是學術(shù)價值2024/12/308年病志書寫26“糟糕環(huán)境”下的行醫(yī)醫(yī)生對病人，應當時時“如臨深淵，如履薄冰”

—張孝騫—

“兢兢業(yè)業(yè)”

做到：筆不誤寫口不誤說手不誤做時刻給自己留條路。無知者，無畏。三不誤2024/12/308年病志書寫27病歷書寫的種類1.住院病歷

首次病志病程記錄會診記錄轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門（急）診病歷2024/12/308年病志書寫28病歷書寫要求墨水、筆：藍黑墨水、鋼筆文字——中文（外文情況），醫(yī)學術(shù)語，表述準確、通暢；字跡——工整、清晰錯字、錯句——涂、刮、粘貼等×2024/12/308年病志書寫29病歷書寫的基本原則客觀真實準確完整及時2024/12/308年病志書寫30門診病例2024/12/308年病志書寫31五有一簽名主訴病史——現(xiàn)病、既往、個人、家族查體及檢查初步診斷、處理意見醫(yī)師簽名2024/12/308年病志書寫32門診病例書寫要求由接診醫(yī)生及時完成（急診醫(yī)師資格）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。2024/12/308年病志書寫33

沈陽市統(tǒng)一門診病歷姓名性別年齡科別病例號就診時間：年月日藥物過敏史工作單位或地址：職業(yè)電話主訴：現(xiàn)病史：即往史：家族史：體格檢查：實驗室檢查：初步診斷：處理意見：

醫(yī)師（簽章）2024/12/308年病志書寫34

最重要的癥狀、體征發(fā)生時間、性質(zhì)程度、部位產(chǎn)生第一診斷不超過20字主訴不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容2024/12/308年病志書寫35×示例肚子疼，吃了飯，溜跶一會更疼，呆會就拉稀心慌、頭暈、咳嗽、嘔吐半年要求治牙冠心病三年，再次發(fā)作一個月尿尿尿不出尿來3天子宮肌瘤一個月2024/12/308年病志書寫36示例持續(xù)發(fā)熱，伴咳嗽、咽痛3天勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年，加重3天。反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、雙下肢浮腫2年，加重半個月。尿頻、尿急、尿痛3小時多飲、多食、多尿、消瘦5個月2024/12/308年病志書寫37現(xiàn)病史病因癥狀伴隨癥狀一般情況診療經(jīng)過記錄現(xiàn)在疾病的演變過程2024/12/308年病志書寫38×現(xiàn)病史昨晚7時15分,老子與兒子爭吵后突然躺下,伴四肢亂舞,翻著白眼,大吐特吐,臉色鐵青,說不出話.兒子慌了,一路狂跑,于7時45分到本院急診部大喊:醫(yī)生醫(yī)生,老子不行了.....2024/12/308年病志書寫39現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時：疾病—發(fā)生、

發(fā)展、變化,

診療。2024/12/308年病志書寫40起因描述起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）?！撂烨暗囊粋€夜晚，在沒有任何原因的情況下，病人吃了一個荷包蛋，突然感到痛徹肺腑.

2024/12/308年病志書寫41主癥描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。示例：十五天前受寒后，咽痛、發(fā)熱，一周前雙上瞼開始浮腫，近兩天雙下肢也出現(xiàn)浮腫伴腰痛。4小時前曾食海鮮，現(xiàn)陣發(fā)腹痛、腹瀉8次，水樣便

2024/12/308年病志書寫42伴隨癥狀描述伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。示例：2000年開始出現(xiàn)上腹部疼痛……伴有反酸、噯氣、無嘔吐及腹瀉、黑便2024/12/308年病志書寫43對診治的描述發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。示例：略

對診治的描述發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。示例：略

2024/12/308年病志書寫44一般情況的描述一般情況的描述發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。示例病來精神尚可，食欲下降、二便及睡眠正常。2024/12/308年病志書寫45現(xiàn)病史示例患者于前晚受涼后，昨日凌晨開始畏寒、發(fā)熱、伴頭痛、咯少許白色粘痰，今晨癥狀加重，發(fā)熱39.4℃，曾口服APC一片，出汗多，咳嗽加劇，神志淡漠。昨起小便未解，大便一次。自1994年冬開始，每當進硬食后半小時，感上腹部隱痛，不放射，伴噯氣、反酸、食欲下降，常持續(xù)2小時左右后緩解。無發(fā)熱、黃疸、嘔血及黑便史，近3個月發(fā)作頻繁，約每月一次，1周左右緩解，食欲正常，無消瘦。1個月前曾在中國醫(yī)科大學鋇餐透視檢查，結(jié)果正常。2024/12/308年病志書寫46五史—既往史、個人史、婚育史、家庭史、過敏史無異常正常無××史未問愛人身體不祥過敏史不言，家族史不祥既往史：曾服感冒藥追問病史，她說她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他們家不是大山羊就是小山羊

錯誤2024/12/308年病志書寫47特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。示例：既往健康患“糖尿病”二十年，“高血壓”十年。無傳染病病史。健康既往史疾病2024/12/308年病志書寫48家族史**示例：

父親患肺結(jié)核，于98年因腦出血死亡，母親患乙肝，于2000年因肝癌死亡。其兄患血友病，女兒健康，兒子20歲，患有血友病15年。父母兄妹子女健康疾病死亡2024/12/308年病志書寫49個人史示例生于黑龍江省嫩江縣，于2年前移居沈陽。一年前去非州做廚師工作。嗜煙酒。2003年結(jié)婚，生一女健康出生及經(jīng)歷地生活習慣及嗜好現(xiàn)在及過去從業(yè)婚育及月經(jīng)史2024/12/308年病志書寫50例：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級，慢性呼吸衰竭2024/12/308年病志書寫51例：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。2024/12/308年病志書寫52體格檢查**一般情況：生命體征、神志及一般狀態(tài)（步入病室）?？铺卣鳎宏栃约跋嚓P(guān)陰性體征示例：呼吸科—胸、肺、心、羅音循環(huán)科—心、肺、下肢、頸靜脈神經(jīng)科—各種神經(jīng)系統(tǒng)的檢查外科骨科2024/12/308年病志書寫53檢驗及其他檢查根據(jù)疾病進行防衛(wèi)性檢查及患者簽字**2024/12/308年病志書寫54診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查歸納臨床特點化驗、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過結(jié)合：已學的理論知識 初步診斷已往的臨床經(jīng)驗2024/12/308年病志書寫55診斷步驟3.驗證或修正診斷進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療2024/12/308年病志書寫56初步診斷診斷依據(jù)以充分，病名要準確，暫不能診斷的要擬診斷？主要病在先次要病在后本科病在先它科病在后2024/12/308年病志書寫57臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲2024/12/308年病志書寫58有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診）黃疸待查（診）血尿待診等盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能

性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性如：發(fā)熱待查： ①傷寒 ②惡性組織細胞增多癥待排除2024/12/308年病志書寫59處置意見用藥的方法——內(nèi)服、外用劑量——日劑量、次劑量特種治療方法。進一步檢查的項目。生活注意事項。休息方法及期限。必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。2024/12/308年病志書寫60復診病例內(nèi)容：前次——診療結(jié)果和病情變化；查體——①上次的陽性，②新體征；補充——輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診——請上級醫(yī)師。與上次不同的疾病——按初診病歷書寫。2024/12/308年病志書寫61×復診病例內(nèi)容患者日見蒼老，頭上平添點點銀絲。目前診斷明確，但是鑒于手術(shù)和后續(xù)支持治療費用不菲，這對患者家庭的經(jīng)濟實力提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。XX患者神志清,精神好,切口長勢喜人。該院既無心臟造影，也無PTCA，該患必死無疑。該病人高度懷疑腹腔實質(zhì)臟器破裂，故申請B超超之，如有之，則剖腹探查之。服用上次開的藥后，結(jié)果立桿見影，腹痛全消。2024/12/308年病志書寫62病歷書寫的注意事項盡到告之義務（輸血、貴藥、大型檢查）必要的防犯檢查及告之不要涂改句句要落在紙上妥病善保管好病例（門診15年，病房30年）發(fā)生爭議時，可以立即封存病志發(fā)生爭議時，病歷資料對于認定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯具有其他證據(jù)難以替代的證明作用。2024/12/308年病志書寫63病例書寫樣本主訴：反復咳嗽、咯痰14年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月現(xiàn)病史：患者自1983年始，每逢冬季即咳嗽咯痰，痰白且粘，無氣急，無咳血，經(jīng)服用四環(huán)素等藥物即可好轉(zhuǎn)。2003年以來，咳嗽咯痰加重，時伴氣急，痰多呈泡沬狀，過勞時心悸、氣短發(fā)作或加重，但生活可自理，曾在當?shù)乜h醫(yī)院診為慢支、肺氣腫，經(jīng)青霉素等藥物治療可緩解。2004年起咳嗽咯痰終年不止，時有發(fā)熱，痰多為泡沬狀，時黃時白，伴有心悸、胸悶、2024/12/308年病志書寫64雙下肢浮腫，動則氣急等癥，在中國醫(yī)科大學二院診為慢支、肺氣腫，肺心病，曾二次住該院治療，應用抗生素(不詳)及氨茶堿等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，但生活仍不能自理。今年10月23日受涼后，上述癥狀發(fā)作，痰黃膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯