核素骨顯像預(yù)測99Tc-MDP治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果的價值

核素骨顯像預(yù)測99Tc—MDP治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果的價值目的探討核素骨顯像預(yù)測99Tc-MDP治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果的臨床價值。方法2012年6月～2014年10月，選取診斷明確的39例活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在99Tc-MDP治療前采用放射性核素骨骼顯像劑（99mTc-MDP）對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行顯像，利用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)計算病變關(guān)節(jié)攝取比值（T/N）。99Tc-MDP治療前及治療后6周記錄患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP），將患者分為顯效組、有效組及無效組，比較3組的T/N值，同時按T/N值分為高攝取、低攝取組，并進(jìn)行療效比較。結(jié)果不同療效組的T/N值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯效組的T/N值最高，無效組的T/N值最低。高攝取、低攝取組的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，高攝取組的療效優(yōu)于低攝取組（P＜0.05）。結(jié)論核素骨顯像在預(yù)測99Tc-MDP治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果方面有較高的臨床價值，對臨床醫(yī)師優(yōu)化治療方案有很好的指導(dǎo)作用。[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalvalueofnuclideboneimagingforecastingtheeffectof99Tc-MDPtreatingrheumatoidarthritis.MethodsFromJune2012toOctober2014，39patientswithactiverheumatoidarthritisdiagnosedclearlyweretakenimagesforaffectedjointsbyradionuclideboneimagingagent（99mTc-MDP）before99Tc-MDPtreatment.Theuptakeratio（T/N）ofaffectedjointswascalculatedbyregionofinterest（ROI）technique.Before99Tc-MDPtreatmentandafter6-weektherapy，jointtendernessnumber，jointswellingnumber，timeofmorningstiffness，erythrocytesedimentationrate（ESR），andC-reactiveprotein（CRP）wererecorded.Theyweredividedintoeffectivemarkedlygroup，effectivegroupandineffectivegroup.T/Nvalueamongthreegroupswascompared.AccordingtoT/Nvalue，theyweredividedintohighuptakegroupandlowuptakegroup，inwhichthetherapeuticeffectwascompared.ResultsTherewasastatisticaldifferenceofT/Nvalueindifferenttherapeuticgroup（P＜0.05），andT/Nvalueineffectivemarkedlygroupwashighest，andlowestintheineffectivegroup.Therewasastatisticaldifferenceofcurativeeffectbetweenhighuptakegroupandlowuptakegroup，andthecurativeeffectinhighuptakegroupwasbetterthanthatoflowuptakegroup（P＜0.05）.ConclusionNuclideboneimaginghashigherclinicalvalueinforecastingeffectof99Tc-MDPtreatingrheumatoidarthritisandhasabetterguidanceroleforcliniciansoptimizingtherapeuticregimen.[Keywords]Nuclideboneimaging；99Tc-MDP；Rheumatoidarthritis目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）的主要藥物為慢作用藥及生物制劑。前者起效慢且副作用大；后者起效快，療效好，但價格昂貴[1]。尤其是活動性RA，進(jìn)展快，致畸率高，治療療程長，選擇臨床價值最大的治療方案尤為重要。99Tc-MDP是一種新型的抗風(fēng)濕藥，近年來被廣泛用于RA的治療，大多效果好，與慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)用有協(xié)同作用，但有部分效果不理想。原因是病變關(guān)節(jié)對99Tc-MDP的吸收量少。本研究對活動性RA患者使用99Tc-MDP治療前進(jìn)行核素骨顯像檢查，探討核素骨顯像預(yù)測99Tc-MDP治療RA效果的價值。1資料與方法1.1一般資料選取2012年6月～2014年10月在本科住院的確診為活動性RA患者共39例，其中男8例，女31例，年齡21～68歲，平均（31.3±2.1）歲。39例患者受累部位均主要為雙手關(guān)節(jié)，其中5例近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)均有受累，19例以近端指間關(guān)節(jié)為主，12例以掌指關(guān)節(jié)為主，3例以腕關(guān)節(jié)為主。1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)以上病例均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年制訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。疾病活動的指標(biāo)需同時滿足以下3項：①關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個。②關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥5個。③符合以下3條中的任意2條：隨訪當(dāng)日晨僵時間>45min；紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥30mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）≥正常上限的1.5倍；關(guān)節(jié)病變X線分期為Ⅱ期以上[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他免疫系統(tǒng)疾??；孕婦及哺乳期婦女。1.3治療方法所有患者用99Tc-MDP（成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20000218）將A劑（水劑，批號：120601）和B劑（粉劑，批號1206269）各3支（共16.5mg）搖勻，室溫放置5min，用100ml生理鹽水溶解稀釋后，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10d為1個療程。停藥20d后進(jìn)行下一個療程，一共3個療程。同時口服甲氨蝶呤10mg，1次/周，關(guān)節(jié)疼痛明顯者給予雙氯芬酸緩釋片75mg，1次/d。1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)每例患者于治療前及治療后6周對以下指標(biāo)進(jìn)行評估：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、晨僵時間、ESR、CRP。根據(jù)1993年原衛(wèi)生部關(guān)于治療RA療效評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷。顯效：癥狀和體征改善≥75%，ESR、CRP下降至正?；蚪咏?；有效：癥狀和體征改善30%～75%，ESR、CRP有所下降；無效：癥狀和體征改善<30%，ESR、CRP無改變或升高[4]。1.5核素骨顯像方法鉬锝發(fā)生器由北京原子高科同位素股份有限公司提供，99mTc標(biāo)記的亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）由北京師宏藥業(yè)有限公司提供，藥物標(biāo)記嚴(yán)格按照使用說明書操作，放化純度≥95%。顯像儀器：美國GE公司SPX-6型SPECT。顯像方法：99Tc-MDP治療前靜脈注射顯像劑，囑患者多飲水，2h后進(jìn)行雙手關(guān)節(jié)局部顯像，探頭配置低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140keV，窗寬20%，矩陣512×512，放大倍數(shù)1.015～20s/幀，每6°采集一幀，共360°。1.6影像處理及半定量分析法采集完成后利用GE公司提供的專用分析軟件進(jìn)行處理，獲得橫斷層、矢狀斷層和冠狀斷層圖像。半定量分析：在前位和后位病變關(guān)節(jié)攝取放射性最強(qiáng)的圖像中，利用計算機(jī)感興趣區(qū)技術(shù)勾畫病變關(guān)節(jié)（T）與鄰近軟組織（N）的感興趣區(qū)（ROI）。計算病變關(guān)節(jié)攝取比值（T/N）（病變關(guān)節(jié)ROI每個像素的平均放射性計數(shù)/鄰近軟組織ROI每個像素的平均放射性計數(shù)）。1.7統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1不同療效組T/N值的比較39例患者經(jīng)3個療程治療后6周評估效果，12例患者顯效，20例有效，7例無效。顯效組（3.3±0.42）、有效組（2.4±0.25）、無效組（1.7±0.31）的T/N值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=36.987，P＜0.05），組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中顯效組T/N值最高，無效組T/N值最低。2.2不同T/N值組療效的比較39例患者經(jīng)放射性核素骨骼顯像后，均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。病變手關(guān)節(jié)不同程度攝取99mTc-MDP，按T/N的均值2為界限，將患者分為高攝取組（≥2）和低攝取組（<2），高攝取組的T/N值為（2.75±0.53），低攝取組為（1.89±0.09），高攝取組的總有效率為95.0%，高于低攝取組的68.4%，高攝取組的療效優(yōu)于低攝取組（P＜0.05）（表1）。表1不同T/N值組療效的比較（n）與低攝取組比較，*P＜0.053討論RA是一種以慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)受累為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病[5]，致殘率極高，尤其是活動性RA，如不及時治療會更快地導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能喪失，嚴(yán)重危害人類健康。目前主要治療藥物有：非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑四類[6]。前三種長期使用副作用大，而生物制劑價格昂貴，所以，臨床醫(yī)師對活動性RA患者制訂長期的治療方案時應(yīng)選擇一種臨床效果好、副作用小、治療費(fèi)用相對低的，即臨床價值最大化的治療方案。99Tc-MDP是一種低毒核素類制劑，是采用微量元素锝和亞甲基二磷酸鹽螯合而成[7]。該藥具有抗炎和抗風(fēng)濕作用[8]，主要通過免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制反應(yīng)及較好的骨病灶靶向性達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)破損骨，防止骨質(zhì)疏松及治療骨滑膜病的目的，因此，已經(jīng)證明甲氨蝶呤+99Tc-MDP治療RA是一種起效快，安全性好，相對經(jīng)濟(jì)的治療方案，已被臨床廣泛應(yīng)用[9-11]，但是在臨床上發(fā)現(xiàn)，99Tc-MDP治療RA大多數(shù)效果好，部分效果不理想。療效與病變關(guān)節(jié)對99Tc-MDP的吸收量是否有關(guān)系？因此，治療前通過核素顯像方法來預(yù)測關(guān)節(jié)對99Tc-MDP的吸收量十分有意義。核素骨顯像是利用親骨性放射性核素或放射性核素標(biāo)記的化合物引入人體后聚集于骨骼[12]，在體外用SPECT探測放射性核素所發(fā)射的射線，從而使骨骼顯像，已證明其在骨代謝性疾病的病理、生理檢測以及治療效果監(jiān)測方面是一種有效的工具[13]?，F(xiàn)在最常用的顯像劑是99mTc-MDP，骨骼顯像劑注入人體內(nèi)后，能在2h內(nèi)導(dǎo)向性地被骨組織的羥基磷灰石晶體吸附和未成熟的骨膠原結(jié)合[14]。二磷酸鹽生物性能好，比磷酸鹽穩(wěn)定[15]，在骨組織攝取率高，由于RA關(guān)節(jié)局部病變可引起滑膜血管增加，血流量增加，毛細(xì)血管通透性增加，同時伴有關(guān)節(jié)周圍骨更新旺盛以及骨破壞引起的反應(yīng)性增生，故使99mTc-MDP在局部聚集而顯像。顯然，其成分與99Tc-MDP的主要成分是相同的，在人體內(nèi)生物代謝途徑也一樣，因此，核素骨顯像病變關(guān)節(jié)攝取99mTc-MDP的量可直接反映病變關(guān)節(jié)吸收99Tc-MDP的量。本研究評估了確診的39例活動性RA患者99Tc-MDP治療后的效果，39例患者治療后，顯效12例、有效20例、無效7例。不同療效組的T/N值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯效組T/N值最高，無效組T/N值最低，說明99Tc-MDP的療效與治療前關(guān)節(jié)局部的放射性核素攝取比值有關(guān)，即與99Tc-MDP在關(guān)節(jié)內(nèi)的吸收量有關(guān)。以病變手關(guān)節(jié)核素顯像T/N值的均值2為界限，分為高攝取組（≥2）和低攝取組（<2），結(jié)果顯示，高攝取組的總有效率為95.0%，高于低攝取組的68.4%，高攝取組的療效優(yōu)于低攝取組（P＜0.05），提示99Tc-MDP治療前病變關(guān)節(jié)吸收99Tc-MDP的量越多，99Tc-MDP的治療效果越好；反之，99Tc-MDP治療前病變關(guān)節(jié)吸收99Tc-MDP的量越少，治療效果越差。綜上所述，對活動性RA患者，在擬定治療方案前，采用99mTc-MDP對病變關(guān)節(jié)局部進(jìn)行核素骨顯像檢查，對于攝取比值高的患者，則選擇99Tc-MDP聯(lián)合治療。核素骨顯像在預(yù)測99Tc-MDP治療RA效果方面有較高的臨床價值，對臨床醫(yī)師優(yōu)化治療方案有很好的指導(dǎo)作用。[參考文獻(xiàn)][1]劉霞，王國春.生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（10）：656-658.[2]蔣明，朱立平，林孝義.風(fēng)濕病學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，1998：372-376.[3]吳東海，王國春.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：5-6.[4]鄭朝恩，張峰，李彩桂，等.云克聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及安全性探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（10）：50-51.[5]魏雪敏，梅軼芳，張志毅，等.白細(xì)胞介素-17在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制和治療中的研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（6）：492-494.[6]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：848-855.[7]張利軍，單云，雷玉.云克治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心得體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（23）：4710-4711.[8]HuangA，YuI，ShenI.Effectoftechnetiun-99conjugat