醫(yī)院腦梗死的診斷分型培訓(xùn)課件

一、OCSP分型法

英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP)提出的OCSP分型法。該分型方法是1991年Bamford等在英國牛津郡社區(qū)實施大規(guī)模腦卒中調(diào)查項目時提出的新的分型方法。它完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分型,不依賴影像學(xué)結(jié)果。常規(guī)CT、磁共振尚未能出現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型,并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位,簡單易行,對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。2醫(yī)院腦梗死的診斷分型1.全前循環(huán)梗死型-TACI全前循環(huán)梗死表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn):①大腦及高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側(cè)3個部位(面、上與下肢)的運動和(或)感覺障礙。如果患者存在意識障礙而不能進行腦的高級功能檢查及視野檢查時,則假定其存在上述這些缺陷。3醫(yī)院腦梗死的診斷分型其閉塞部位在大腦中動脈近端主干或從頸內(nèi)動脈虹吸段血栓延伸來。這樣通過前后交通動脈來的血流不能發(fā)揮代償作用,而只能經(jīng)同側(cè)大腦前后動脈大腦表面分支與大腦中動脈的吻合支代償。但全前循環(huán)梗死者這一代償作用實際也完全失效。大腦中動脈供血基底節(jié)的內(nèi)囊后支,放射冠和大腦額、顳、頂葉的中央前后回(頭面和四肢運動、感覺)及語言運動感覺區(qū)等大腦前2/3的廣闊區(qū)域。一旦缺血會造成大腦中動脈供血區(qū)的大片腦梗死。廣泛腦水腫將引起頑固性顱內(nèi)高壓,嚴重威脅生命。全前循環(huán)梗死的病因多為心源性腦栓塞或動脈血栓性腦梗死。4醫(yī)院腦梗死的診斷分型2、部分前循環(huán)梗死型-PACI有以上3聯(lián)征的兩個,或只有高級神經(jīng)活動障礙,或感覺運動缺損較TACI局限。提示大腦中動脈遠端主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。但也可能是大腦中動脈近端主干閉塞,而從同側(cè)大腦前后動脈經(jīng)大腦表面的側(cè)支循環(huán)代償完全,故只引起基底節(jié)梗死,而沒有大腦中動脈皮層支供血區(qū)梗死。5醫(yī)院腦梗死的診斷分型3.后循環(huán)梗死型-POCI后循環(huán)梗死表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征:①同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙(交叉)；②雙側(cè)感覺、運動障礙；③雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。6醫(yī)院腦梗死的診斷分型4.腔隙性梗死型-LACI腔隙性梗死表現(xiàn)為腔隙綜合征，如:純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是供應(yīng)基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)或腦橋的小穿通支病變引起的小腔隙灶(直徑小于1.5cm)。7醫(yī)院腦梗死的診斷分型二、TOAST分型法(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)

1.TOAST分型溯源在一個以觀察低分子肝素治療急性缺血性腦卒中的安全性及有效性為目的的試驗中,TOAST分型法正式形成。ToAST分型是按病因進行卒中分型的代表,是1993年由美國Adams等在類肝素藥物Org10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進行分型研究,已逐步成為一種公認的有效分型方法。最早的TOAST分型法首次將缺血性腦卒中分為5個亞型,即心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化性血栓形成、小動脈腦卒中(腔隙性梗死)、其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中。8醫(yī)院腦梗死的診斷分型（1）大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)

這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄(狹窄≥動脈橫斷面的50%)。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致?；颊呷绯霈F(xiàn)以下表現(xiàn)，對診斷LAA有重要價值:(1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，多為同一動脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；(2)出現(xiàn)失語、忽視、運動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；(3)頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等；(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。9醫(yī)院腦梗死的診斷分型（2）心源性腦栓塞(CE)

這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似；(2)病史中有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞；(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一種心源性疾病。10醫(yī)院腦梗死的診斷分型（3）小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)

患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項標準之一即可確診。(1)有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；(2)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀,但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對應(yīng)的病灶；(3)臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn),而影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。11醫(yī)院腦梗死的診斷分型（4）其他原因所致的缺血性卒中(SOE)

SOE臨床上較為少見,如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類患者應(yīng)具備臨床、CT或MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可進行血液學(xué)檢查,并應(yīng)排除大、小動脈病變以及心源性所致的卒中。12醫(yī)院腦梗死的診斷分型（5）不明原因的缺血性卒中(SUE)

這一類型患者經(jīng)多方檢查未能發(fā)現(xiàn)其病因。以上5個病因分類中，LAA.CE以及SAA是臨床上常見的類型，應(yīng)引起高度重視；SOE在臨床上比較少見，故在病因分類中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個體化的檢查。13醫(yī)院腦梗死的診斷分型2.改良TOAST分型為減少原因不明型缺血性腦卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型:①顱外大動脈粥樣硬化型；②顱內(nèi)大動脈粥樣硬化型；③高危險度心源性栓塞；④中危險度心源性栓塞；⑤小血管病變；⑥其他原因型；⑦多種可能因素型；⑧未定型。14醫(yī)院腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型以前的TOAST分型強調(diào),只有與梗死區(qū)域相關(guān)的大動脈粥樣硬化性狹窄的程度>50%才能分型為大血管病變；將發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)的梗死以及直徑<1.5cm的腔隙性梗死歸類為小動脈疾病。但是隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)部分腔隙性梗死患者的近端動脈有明顯的狹窄或動脈粥樣硬化斑塊,這些梗死往往不是由于穿支動脈病變引起,而是由近端動脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此,這一類患者應(yīng)屬于大血管病變。隨著對管腔狹窄、易損斑塊之間關(guān)系的認識不斷深入,人們逐漸發(fā)現(xiàn)了舊的TOAST分型的不足。2007年2月韓國神經(jīng)病學(xué)學(xué)者Han等提出了新的腦卒中分型,我們將其稱之為“新TOAST分型”。它將缺