第十六章第四節(jié)膽道疾病病人護理

第十六章第四節(jié)膽道疾病病人護理第十六章

肝膽胰疾病病人的的護理第四節(jié)膽道疾病病人的護理課堂目標(biāo)掌握：T管引流的護理重點難點：膽道疾病病人的護理評估護理措施

課堂內(nèi)容第四節(jié)膽道疾病病人的護理病因與發(fā)病機制護理膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。（3）AOSC的治療原則是：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。護士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護理，取得理想的效果。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。護士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護理，取得理想的效果。（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：護士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護理，取得理想的效果。1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。2．膽管結(jié)石與膽管炎1．膽囊結(jié)石與膽囊炎以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。④早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法（3）觀察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。（1）肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有：膽管的生理功能課堂目標(biāo)及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。2．注意自我監(jiān)測，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時及時到醫(yī)院就診。1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。膽囊切除術(shù)是最佳選擇。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。【護理目標(biāo)】Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。11第四節(jié)膽道疾病病人的護理【病因與發(fā)病機制】按膽石成分分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石13急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。14急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。15最常見的原因是膽管結(jié)石膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。16（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。17

【護理評估】（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。18（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎；膽管炎或胰腺炎發(fā)生。19放射至右肩背/胛部疼痛

墨菲征陽性(Murphy氏征陽性)檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。222．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。23考點

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。24

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。25考點3．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。26考點膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。27

1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法2．CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。285．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)。6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。291．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。30膽囊切除術(shù)LC手術(shù)程序2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。34（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。35（3）AOSC的治療原則是：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。36T管引流示意圖T型管、Y型管3．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。391．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。40【護理診斷或合作性問題】病人能正確認(rèn)識疾病，積極配合護理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養(yǎng)得到及時補充，手術(shù)耐受力增強。41【護理目標(biāo)】（一）一般護理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。2．飲食護理應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。3．對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫。42【護理措施】4．相關(guān)檢查護理進(jìn)行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護理。5．手術(shù)前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護理。43（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。446．術(shù)中或術(shù)后膽道造影可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。（2）保持引流通暢：引流袋位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。最常見的原因是膽管結(jié)石膽囊切除術(shù)是最佳選擇。第十六章第四節(jié)膽道疾病病人護理疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。護士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護理，取得理想的效果。護士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護理，取得理想的效果。（1）肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有：膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。④早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。453．T管引流的護理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石或造影等46應(yīng)按一般引流管護理原則進(jìn)行護理，特別注意以下幾個方面：（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。（2）保持引流通暢：引流袋位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。（3）觀察記錄膽汁量