老年高血壓之特點之診療

老年高血壓之特點之診療（優(yōu)選）老年高血壓之特點之診療特點1.單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大

年齡與高血壓亞型的分布＜45歲很少ISH，但IDH多見；一項346IDH隨訪32年，未見CV死亡率↑，但混合性的高血壓（SBP/DBP↑）CV死亡率↑2.7倍。

JHypertens.2002;20：399-404單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大的危險≥60歲，SBP≥160mmHg,DBP≤95mmHgSBP與總死亡率呈顯著正相關(guān)（P=0.0001)DBP與總死亡率呈負相關(guān)（P=0.05）脈壓增加是動脈硬化和老年人心血管并發(fā)癥的重要危險指標：比ＳＢＰ，ＤＢＰ↑更相關(guān)，Ｆ心臟研究：ＳＢＰ↑１０ｍｍＨｇＣＶ事件↑１６％脈壓↑１０ｍｍＨｇ，ＣＶ事件↑２３％Staessen等薈萃分析8項臨床試驗（n=15693）特點1：單純收縮期高血壓(ISH)多見

＞７０歲高血壓發(fā)病率約７５％＞７５歲高血壓中ＩＳＨ＞３／４

老年高血壓的目標血壓老年高血壓治療目標血壓與年輕人相同。凡140/90mmHg應開始治療。老年人得益更大。一項196例老年ISH隨訪12年，CV事件治療組：38.3％；不正規(guī)治療組：67.6％，ISH一定要長期有效降壓治療。中國老年學雜志2001（１）

一般老年高血壓人群：“SHEP”研究：DBP:60-70mmHg

“syst-Eur”研究：DBP:55mmHg

目標血壓：*老年最佳目標血壓

:收縮壓<140—150mmHg舒張壓>65—70mmHg

*有冠心病時：美國一項研究:對有冠心病人

DBP<60mmHgvs>70-80mmHgCV高3.4倍

SBP<110mmHgvs130-140mmHgCV*有糖尿病者<130/80mmHg

*有腎衰或心衰者<130/80mm*

一般中風者<140/90m*單側(cè)頸動脈狹窄≥70%SBP130-150mmHg;*雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%SBP150-170mmHg

特點２.易發(fā)體位性血壓改變，多清晨高血壓，

血壓波動大

體位性低血壓：由臥位－立位３分鐘內(nèi)ＳＢＰ↓>２０ｍｍＨｇ發(fā)生率：11－24％,伴低灌注癥狀。注意降壓藥物引起體位性低血壓如：、β受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻斷劑呱乙啶（復方羅布麻）等體位性高血壓：由臥位－立位３分鐘內(nèi)ＳＢＰ↑＞２０ｍｍＨｇ發(fā)生率：8.7－11％

臨床特征１．體位性心動過速２．不能耐受利尿劑■老年人餐后由于胃腸道血流量增加，心血管調(diào)節(jié)功能不好，引起血壓突降。

中華老年心腦血管病雜志2008(10);9

ＣｉｒｃＪ２００９７３（６）：１００２－０７老老年高血壓（994例）PARTAGE研究

體位性低血壓與降壓藥

發(fā)生率18%；β受體阻斷劑↑OH;ARB；硝酸酯↓OHJHypertens2012,30:53-60發(fā)現(xiàn)體位性低血壓及體位性高血壓，體位性高血壓：由臥位－立位３分鐘內(nèi)ＳＢＰ↑＞２０ｍｍＨｇ凡140/90mmHg應開始治療。西班牙研究（24小時動態(tài)BP）會造成約8%血壓↑，對有臥位性高血壓治療更困難。發(fā)現(xiàn)體位性低血壓及體位性高血壓，或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，了解夜間入睡后血壓；JHypertens2012,30:53-60診所高血壓已控制患者（%）排除老年人更易有白大衣效應排ＳＢＰ高≥１０毫米汞柱或脈壓增加是動脈硬化和老年人心血管并發(fā)癥的重要危險指標：比ＳＢＰ，ＤＢＰ↑更相關(guān)，夜間血壓，晝夜節(jié)律，發(fā)現(xiàn)晨峰現(xiàn)象，＞80歲高齡老人強化降壓不僅降低CV發(fā)病，也降低死亡率

ｎ＝3845，平均83.注意測量臥立位血壓老年臥位高血壓、體位性低血壓(SZ-OH)征候群*機理：可能與頸A竇及主A弓壓力感受器退行性變，竇內(nèi)壓力敏感N元退化，傳入沖動↓壓力感受器釋放NE↓。*診斷標準：?SBP≥20/?DBP≥10mmHg由臥位到立位1～3分鐘，最大可達↓?40mmHg*老年癡呆者發(fā)生率高達39-52%常合并糖尿病。*治療用藥：可樂定０.４mg

Bid

硝酸酯類有一定療效.

管通(Madodrine)甲氧胺福林用于中─重度OH患者，治療立位時低血壓，但正常血壓者會造成約8%血壓↑，對有臥位性高血壓治療更困難。P<0.01凌晨血壓增高組的年齡明顯高于非凌晨血壓增高組（P<0.01）凌晨血壓增高組中老年患者的MBPS值明顯高于中青年患者（P<0.05）凌晨血壓增高與年齡因素明顯相關(guān)。晨峰高血壓計算方法各異，常用計算方法為06：00～10：00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmHg。

多清晨高血壓，“晨峰”

凌晨血壓增高患者的年齡特點（n=83）凌晨血壓增高組（共83例）中華老年心腦血管病雜志2008(10);9非杓型697例P<0.01杓型491例

老年高血壓特點３：常見血壓晝夜節(jié)律異常

非勺型曲線多，尤其SBP波動大，呈主要危險。中青年39952%老年12629.7%中青年36548%老年29870.3%初診原發(fā)性高血壓患者1188例晝夜節(jié)律特點老年高血壓特點４：白大衣高血壓多白大衣高血壓占高血壓人群10-20%,超重;高脂血癥;有不良的生活方式常見,明顯多于正常血壓和持續(xù)性高血壓(p<0.05),但中風發(fā)病率與正常血壓相近,而持續(xù)高血壓高3.5倍老年醫(yī)學保健2004(1)老年ＩＳＨ中更多見約42%(24hABPM正常)兒童；老年及輕度高血壓多見老年高血壓特點５：假性高血壓多

袖帶法測壓高于動脈內(nèi)直接測壓ＳＢＰ高≥

１０毫米汞柱或ＤＢＰ高≥

１５毫米汞柱

機理：老年動脈硬化僵度↑；血壓調(diào)節(jié)中樞功能↓．老年人尤其老年高血壓病人更多見2010年高血壓防治指南（二）老年高血壓降壓治療策略1.做好血壓測量了解血壓波動狀況（1）提倡自測血壓：注意測量臥立位血壓及時發(fā)現(xiàn)體位性低血壓及體位性高血壓，清晨高血壓，排除白大衣高血壓和白大衣效應．（2）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測是全面了解血壓的“金標準”2．分析危險因素3．老年高血壓的降壓藥物治療1.做好血壓測量了解血壓波動狀況（1）提倡自測血壓：

注意測量臥立位血壓發(fā)現(xiàn)體位性低血壓及體位性高血壓，清晨高血壓，排除白大衣高血壓和白大衣效應及時自測血壓發(fā)現(xiàn)血壓突然升高立即自救但大多數(shù)要多藥聯(lián)合才能達標，達標率低；Staessen等薈萃分析8項臨床試驗（n=15693）脈壓↑１０ｍｍＨｇ，ＣＶ事件↑２３％中華老年心腦血管病雜志2008(10);911％（Ｐ＜0.老年高血壓頑固性多見，必須找出原因，如：腎動脈狹窄，腎衰，肥胖，OSA，高鹽飲食■老年人餐后由于胃腸道血流量增加，心血管調(diào)節(jié)功能不好，引起血壓突降。＞80歲高齡老人強化降壓不僅降低CV發(fā)病，也降低死亡率

ｎ＝3845，平均83.血壓，調(diào)整用藥時間及劑量控制高血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，了解夜間入睡后血壓；機理：老年動脈硬化僵度↑；2010年高血壓防治指南初診原發(fā)性高血壓患者1188例晝夜節(jié)律特點排除白大衣效應，假性高血壓，防止過度降壓．（目標：＜140－150／90毫米汞柱）夜間血壓，晝夜節(jié)律，發(fā)現(xiàn)晨峰現(xiàn)象，Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116.

Karioetal.Circulation2003;108:72e–73.010203040506070西班牙研究（24小時動態(tài)BP）（J-MORE研究（自測清晨BP）

診所高血壓已控制患者（%））一項西班牙動態(tài)血壓和另一項清晨高血壓研究：共1000多高血壓病人,把診所血壓100%已控制的病人再做24小時動態(tài)血壓和清晨自測血壓發(fā)現(xiàn)兩種方法相像,都有60%清晨高血壓(SBP/DBP>135/85)與診所測壓結(jié)果不符.清晨高血壓已控制清晨高血壓未控制清晨高血壓未控制清晨高血壓已控制*

提倡自測血壓了解清晨高血壓！

（2）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測是了解入睡時血壓的金標準

一項50例年齡≥80歲的老年高血壓病人研究，用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測平均日間血壓和診所血壓比較，發(fā)現(xiàn)兩種測壓結(jié)果差別：

*診所測壓174±9.4/91±6.9mmHg

*動態(tài)血壓，日間動態(tài)血壓134±14.9/77±10.5mmHg

平均診所測壓比動態(tài)血壓高41/17mmHg，因此:診所測壓顯著比動態(tài)血壓高．

*能客觀記錄1.夜間血壓，晝夜節(jié)律，發(fā)現(xiàn)晨峰現(xiàn)象，

2.全面較準確地測定全天活動狀態(tài)血壓，調(diào)整用藥時間及劑量控制高血壓

3.排除老年人更易有白大衣效應排

除假性頑固性高血壓（僅６２．５％為真性頑固）

是了解入睡時血壓的金標準

1.男性>55歲，女性>65歲2吸煙3.總膽固醇>5.0mmol/L

HDL-C↓，LDL-C↑,TG>1.7mmol/L

腹型肥胖（≥男90cm,女≥85cm,BMI≥28Kg/m2)

糖耐量異常,空腹血糖:5.6-6.9mmol/L,合并糖尿病6.早發(fā)心血管病家族史，發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲危險因素越多越難達標心血管病主要危險越大！CHDCHD心衰不良生活方式是心血管病危險主因!2．分析危險因素，危險分層評估

常見的心血管病主要危險因素：CVDRR

CVD相對危險收縮壓(mmHg)膽固醇(Mmol/L)高血壓和高血脂同存時心血管危險性更大

兩種危險因素同存CV危險性更大亞臨床及臨床靶器官損害及并存臨床疾病多

?老年高血壓病人由于危險因素多，繼發(fā)性因素多如:進行性腎功能不足(CKD)容量過度，交感激活；腎動脈斑塊引起狹窄交感激活，ＲＡＳ激活；等多見，

?同時,老年原發(fā)性高血壓由于多見低腎素型,鹽敏感性,味覺↓嗜鹽,長期高鈉飲食容量過度;有的老人,不能合理地服用利尿降壓藥,更造成高血壓難控制.

老年高血壓即使血壓輕度升高多高危，極高危狀態(tài)

老年CV事件發(fā)生率高老年病人并發(fā)癥和合并癥多伴發(fā)危險因素多

“老年人血壓一點不要緊”是誤區(qū)！

血管

100萬高血壓病人長期隨訪證明:

老年高血壓心腦血管事件發(fā)生率高中風死亡率冠心病死亡率年齡：80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡：80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲收縮壓舒張壓61項研究分析了100萬先前無血管疾病的高血壓病人,長期隨訪共12萬死亡。血壓水平與中風,冠心病死亡呈連續(xù)正相關(guān)(最佳值為115/75mmHg),正常血壓范圍適當降低血壓仍有益(SBP/DBP差20/10mmHg,心腦血管危險性翻一翻)

1.同樣,血壓水平越老死亡率越高2.即使正常血壓,適當降低仍有益

(SBP降低2mmHg,中風↓10%,冠心病↓7%)。

3．老年高血壓的降壓藥物治療2007ESH/ESC利尿劑鈣離子拮抗劑ＡＴ１受體阻滯劑ＡＣＥＩ

ARB

老年高血壓常用的降壓藥組合利尿劑CCB

老年高血壓降壓藥物治療注意點

1.精確了解自己的血壓：自己監(jiān)測;臥立位血壓；清晨及下午４－８點血壓；或服藥后２－８小時血壓；或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，了解夜間入睡后血壓；排除白大衣效應，假性高血壓，防止過度降壓．（目標：＜140－150／90

毫米汞柱）２．新發(fā)者宜小劑量開始，可首選單一用藥逐步降壓；但大多數(shù)要多藥聯(lián)合才能達標，達標率低；老年高血壓病程長者多伴有多種危險因素、靶器官（心、腦、腎、血管）損害或臨床疾患（中風，心衰，腎衰，糖尿病等）的人群，初始治療常需要用≥2種降壓藥聯(lián)合用藥。當單一用藥未達標時，單藥加倍劑量:BP↓5-6mmHg,冠心病事件↓29%中風↓40%,兩藥聯(lián)合:BP↓5-9mmHg，冠心病事件↓40%中風↓54%,

三藥聯(lián)合:BP↓11mmHg，冠心病事件↓46%中風↓63%,提倡用半劑量2-3種藥聯(lián)合。AJMed2009;122(3):290-300３.老年高血壓頑固性多見，必須找出原因，如：腎動脈狹窄，腎衰，肥胖，OSA，高鹽飲食或腎上腺所致繼發(fā)性（“原醛”）４．高齡老年高血壓要治療（HYVET研究）；＞80歲高齡老人強化降壓不僅降低CV發(fā)病，也降低死亡率

ｎ＝3845，平均