中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管

理專(zhuān)家共識(shí)目錄一顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉管理二腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理三急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理四頸動(dòng)脈支架手術(shù)的麻醉管理五帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo):既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控過(guò)高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。一.術(shù)前評(píng)估:1.危險(xiǎn)因素:女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒。2.病因:先天因素如腦動(dòng)脈管壁中層缺少?gòu)椓w維、平滑肌減少，以及后天因素如動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。3.合并癥:顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常。二.病理生理1.早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。處理措施:高血壓患者，控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg=0.133kPa）推薦降壓藥:尼卡地平:負(fù)荷量0.1-0.2mg；持續(xù)劑量0.5-6.0ug/kg/min拉貝洛爾:負(fù)荷量0.1mg/kg；持續(xù)劑量20-160mg/h艾司洛爾:負(fù)荷量0.5mg/kg；持續(xù)劑量0.05-0.3mg/kg/h應(yīng)避免使用硝普鈉尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。二.病理生理2.

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。處理措施:維持正常血容量，可以應(yīng)用膠體液和晶體液維持血容量；對(duì)于低血壓患者，根據(jù)心肺功能狀態(tài)使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過(guò)逆轉(zhuǎn)腦皮層小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。二.病理生理3.

動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦失鹽綜合征及抗利尿激素分泌綜合征常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%。處理措施:給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量，垂體后葉加壓素不推薦使用。4.術(shù)前合并有高鈉血癥，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量?jī)翰璺影丰尫?，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。竇速:艾司洛爾5~30μg/(kg·min)低血壓:去氧腎上腺素0.5~5.0μg/(kg·min)6.遲發(fā)性腦缺血的患者血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。三.麻醉管理1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn):為腦膜刺激征、偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀以及血壓、體溫升高、意識(shí)障礙及胃腸出血等全身癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為5級(jí)，Hunt-Hess分級(jí)，以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性:①Ⅰ級(jí):無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；②Ⅱ級(jí):中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；③Ⅲ級(jí):嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；④Ⅳ級(jí):木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑤Ⅴ級(jí):深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。三.麻醉管理2.監(jiān)測(cè):5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)。3.首選全身麻醉:喉罩全麻可用于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，不用于急診飽胃患者以及Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上的動(dòng)脈瘤患者。4.降顱內(nèi)壓:甘露醇0.25－0.50g/kg，輸時(shí)間大于20min持續(xù)時(shí)間30～45min，4－8h重復(fù)使用。5.PETCO230-35mmHg，全麻中維持正常通氣水平。6.嚴(yán)格控制血糖:Glu4.4-11.1mmol/L，低血糖加重腦血管痙攣三.麻醉管理7.術(shù)后管理術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征,預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時(shí),肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣,減少遲發(fā)性腦缺血。腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理核心目標(biāo):是在生物膠栓塞動(dòng)靜脈畸形時(shí)嚴(yán)格控制血壓,減少通過(guò)動(dòng)靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。

一.術(shù)前評(píng)估1.發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童和青少年。2.有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史（藥物如魚(yú)精蛋白,食物如魚(yú)蝦等）,是否應(yīng)用類(lèi)固醇激素,有無(wú)凝血功能異常,是否合并癲癇發(fā)作等。二.麻醉管理1.除常規(guī)監(jiān)測(cè)外,建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)2.注意圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和保溫。3.麻醉藥物選擇以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)4.術(shù)中栓塞動(dòng)靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過(guò)敏反應(yīng),甚至過(guò)敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣,可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲基強(qiáng)的松龍1~2mg/kg,并準(zhǔn)備腎上腺素,以防意外。二.麻醉管理5.腦動(dòng)靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣,注射栓塞劑前可以實(shí)施控制性降壓,以減少動(dòng)靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞,建議收縮壓不超過(guò)100mmHg,或平均動(dòng)脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%,可應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭?。?yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間,使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。6.栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制性降壓,魚(yú)精蛋白中和肝素。急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包:頸動(dòng)脈支架術(shù)、椎-基底動(dòng)脈支架植入術(shù)、急診動(dòng)脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)一.術(shù)前評(píng)估1.盡量在短時(shí)間內(nèi)完成（＜30min），避免延誤血管內(nèi)治療時(shí)間窗（高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想、已經(jīng)發(fā)生腦梗死以及心律失常等各種慢性?。?.根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)選擇何種麻醉方式局麻、監(jiān)護(hù)麻醉:患者清醒合作全身麻醉:不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃。喉罩可安全用于頸動(dòng)脈狹窄支架手術(shù)，但對(duì)于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用。二.麻醉管理1.循環(huán)管理:采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，如果采用無(wú)創(chuàng)血壓，至少3min測(cè)量1次；血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmhg，舒張壓＜105mmHg。過(guò)高（收縮壓＞200mmHg）或過(guò)低（收縮壓＜120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，誘導(dǎo)避免血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20％，根據(jù)患者情況使用使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對(duì)于心功能不全患者可給予正性肌力藥物。2.通氣管理:氣管插管，避免過(guò)度通氣。維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平。頸動(dòng)脈支架手術(shù)的麻醉管理

一.術(shù)前評(píng)估1.術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平,監(jiān)測(cè)雙上臂血壓,取較高一側(cè)作為血壓測(cè)定部位。2.同時(shí)注意患者有無(wú)鎖骨下動(dòng)脈狹窄,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。二.麻醉管理1.狹窄解除前,需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的20％,或者控制收縮壓在140～180mmHg,舒張壓＜105mmHg,雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70％的患者收縮壓不宜低于160mmHg。2.術(shù)后高血壓為腦出血的危險(xiǎn)因素,術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140~160mmHg,當(dāng)出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征時(shí),宜控制收縮壓在110～140mmHg。二.麻醉管理3.對(duì)于動(dòng)脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注,維持正常的呼氣末二氧化碳分壓,可以增加局部腦組織氧飽和度。4.支架打開(kāi)前實(shí)施球囊擴(kuò)張常會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停,預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計(jì)不超過(guò)2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力,提升心率。帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn):主要包括丘腦底核蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類(lèi)手術(shù)患者I期在局麻下安裝頭架進(jìn)行cT掃描，計(jì)算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或漬醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)電刺激療效滿意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全庥或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。一.術(shù)前評(píng)估1.應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。多巴胺受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀。吩噻嗪類(lèi)藥物、丁酰苯類(lèi)及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀,應(yīng)避免使用。抗膽堿藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。2.高齡,多合并慢性疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史,完成體格檢查。3.評(píng)估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸功能異常。二.麻醉管理使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對(duì)微電極記錄（MER）以及患者癥狀的影響。1.右旋美托咪啶:產(chǎn)生類(lèi)似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)口頭指令反應(yīng)靈敏，對(duì)微電極記錄及癥狀影響較小，同時(shí)其對(duì)呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時(shí)患者的緊張焦慮，減少血壓波動(dòng)，減少腦血流降低顱內(nèi)壓。鉆孔前15min0.2－0.5ug/kg/h。微電極記錄定位核團(tuán)至完成申極植入0.1－0.2ug/kg/h。維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）＞80，當(dāng)腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。二.麻醉管理2.麻黃堿:間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦使用。3.5-羥色胺能神經(jīng)元將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此高選擇性5-羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。4.吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置人胃管防止反流誤吸。5.麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，肌松藥首選順阿曲庫(kù)銨。帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理