重慶市家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議

重慶市家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議甲方：（醫(yī)療機構)地址：上級（指導）醫(yī)院：家庭醫(yī)生1：執(zhí)業(yè)類別：電話家庭醫(yī)生2：執(zhí)業(yè)類別：電話聯(lián)系電話：夜間：乙方（居住或工作在本轄區(qū)半年及以上的常駐居民）：戶主姓名：性別年齡現(xiàn)住址：居民身份證號碼：座機號：手機號碼：簽約家庭成員信息成員姓名與戶主關系性別年齡身份證號碼手機號碼人員類別為提高居民健康水平，逐步構建科學合理的就醫(yī)秩序，本著平等、自愿、就近的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、服務期限：壹年，自年月日起至年月日止。服務期滿雙方若無異議，簽訂續(xù)約協(xié)議。二、服務內容（一）免費基礎服務包1．基本公共衛(wèi)生服務、重大公共衛(wèi)生服務和計劃生育技術服務；2．基本醫(yī)療服務：健康評估，健康指導，健康咨詢，預約門診，普通轉診等；3．60-64歲高血壓、糖尿病患者價值60元免費體檢服務；計劃生育特殊家庭價值150元免費體檢服務；（二）醫(yī)療服務包經(jīng)雙方現(xiàn)場協(xié)商一致，甲方實際提供、乙方實際享受的常見病、多發(fā)病診療及適宜的健康技術服務、中醫(yī)藥服務等內容。屬于醫(yī)保報銷的范圍的服務費用由基本醫(yī)療保險通過醫(yī)保定點服務機構按規(guī)定標準支付；自費項目按規(guī)定的收費標準由乙方自行付費。個性化服務包1、健康管理包：為簽約居民提供1人次健康體檢，并對體檢情況進行分析評估，開展健康生活方式。（包括體格檢查、心電圖、B超、X光檢查、血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖等）。優(yōu)惠價120元。2、心腦血管檢查服務包：肺功能檢查、心血管檢查（包括肺、心臟功能；血管、血液、微循環(huán)狀況、）。優(yōu)惠價90元。3、DR檢查：胸部或腰椎或頸椎或四肢成像，優(yōu)惠價60元/部位（包括正位、側位）。4、履約期間協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。甲方在此簽約服務基礎上增加服務項目乙方可自愿選擇，收費項目則按規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務價格標準執(zhí)行。乙方自愿選擇的簽約服務包：四、甲乙雙方的職責、權利和義務（一）甲方職責和義務1．負責開展簽約服務宣傳，公示簽約服務政策、流程、內容、服務團隊等信息。2．在協(xié)議簽訂時，應充分告知乙方約定的服務內容、服務方式、服務標準、期限和權利義務、醫(yī)療風險等信息，送達簽約服務聯(lián)系卡。3．在協(xié)議期內向乙方提供約定的服務內容?；竟残l(wèi)生、重大公共衛(wèi)生服務分別按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）及重大公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范標準提供服務?；踞t(yī)療服務嚴格遵從國家醫(yī)療技術服務規(guī)范。4．開展上門醫(yī)療服務時，要充分告知乙方醫(yī)療風險，但不提供有創(chuàng)診療服務。（“有創(chuàng)診療服務”即指在臨床診療活動過程中進行的具有一定創(chuàng)傷和風險的各種診斷、治療性操作）5．按協(xié)議約定為乙方提供相應的付費項目時，按規(guī)定（約定）向乙方收取的服務費，應當開具規(guī)定的收費票據(jù)。6．按照國家有關法律法規(guī)，保護乙方個人和家庭成員隱私。（二）乙方權利和義務1．自愿選擇與甲方簽約，并按協(xié)議獲得約定的服務。2．年度內只能與一名家庭醫(yī)生簽訂服務協(xié)議，并對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責。3．接受甲方簽約服務宣傳，并將健康狀況、基本信息以及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方。4．如需簽約醫(yī)生上門服務時，應提前24小時預約，并同意承擔上門服務的醫(yī)療風險。5．開展有償服務時，需按規(guī)定（約定）向甲方支付相應服務費。6．乙方作為患者應該履行的其他義務。7．乙方在接受甲方服務中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方的防治方案，不依從指導意見而影響到服務質量，其產(chǎn)生的后果由乙方自負。9．乙方代表其常住家庭成員簽訂本協(xié)議，并負責將本協(xié)議簽訂情況及協(xié)議內容告知家庭其他簽約成員，如果其他成員有異議的，乙方應當在簽訂本協(xié)議之日起十日內以書面方式告知甲方。逾期未書面提出異議的，視為接受本協(xié)議。10．其他：五、本協(xié)議是甲乙雙方的真實意愿表示，對雙方具有法律約束力。如有違約，違約方應承擔相應的法律責任。六、在協(xié)議期內如按上級部門要求新推出的服務包，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可自由選擇新推服務包。七、如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛，雙方應通過友好協(xié)商予以解決或由當?shù)蒯t(yī)療糾紛調解委員會調解。協(xié)商不成或一方不愿協(xié)商，雙方均可向有服務地的法院提起訴訟。八、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章及乙方簽名或按手印十日后生效。九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。十、本協(xié)議為試行版，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸，以國家法律法規(guī)規(guī)定為準。（以下無正文）甲方簽字（簽章）:乙方簽名（按手印）：家庭醫(yī)生簽名：年月日年月日

免費服務項目服務主體服務對象免費服務內容基本公共衛(wèi)生服務項目家庭醫(yī)生服務團隊簽約居民1.免費體格檢查；2.建立健康檔案；3.開展健康教育宣傳；兒童接種3.為0-6歲兒童接種一類疫苗（15類22針）；兒童體檢4.0-6歲兒童免費體檢；（血常規(guī)、體格檢查、健康指導等）65歲以上老人5.65歲及以上常住居民免費體檢（血尿常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、心電圖、腹部B超、胸透、中醫(yī)體質辨識）；高血壓患者6.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者每年1次健康體檢（體格檢查、血糖、血壓、胸透）及每年至少4次面對面的隨訪；糖尿病患者7.35歲及以上2型糖尿病患者每年1次健康體檢（體格檢查、血糖、血壓、胸透）；及每年至少4次面對面的隨訪；重性精神障礙患者8.嚴重精神障礙患者開展健康體檢（血尿常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、心電圖、腹部B超、胸透）及隨訪評估；結核病患者9.結核病患者免費體檢（血尿常規(guī)、肝腎功、心電圖）及隨訪評估；重大公共衛(wèi)生及婦幼計生項目家庭醫(yī)生服務團隊計劃懷孕夫婦1.符合生育政策、計劃懷孕的夫婦：憑中心轉介單到區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心等醫(yī)療機構免費接受孕期優(yōu)生檢查；計劃懷孕婦女2.準備懷孕或孕早期3個月的婦女免費領取葉酸；孕產(chǎn)婦3.孕產(chǎn)婦免費體檢（血尿常規(guī)、肝腎功、B超、“艾滋病、梅毒、乙肝”免費檢測）及產(chǎn)后訪視；孕婦4.為孕婦開具轉介單到區(qū)直單位享受價值300元的唐氏綜合征免費篩查；農(nóng)村孕產(chǎn)婦5.戶籍在重慶市范圍內孕產(chǎn)婦享受專項補助資金400元/人；35-64歲農(nóng)村婦女6.35-64歲的農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌免費檢查；育齡期婦女7.育齡婦女免費領取避孕藥具，憑鎮(zhèn)街衛(wèi)生計生辦出具的相關證明，接受免費安（?。┉h(huán)、人流術等計劃生育相關技術服務。醫(yī)療服務家庭醫(yī)生服務團隊簽約居民健康評估：結合體檢結果，對家庭生命周期進行評估，并針對性的給予指導意見；對個人進行健康評估，并針對性的給予生活指導（包括飲食、運動、心理等）；簽約居民預約優(yōu)先服務：預約中心內部服務如全科、婦保、兒保、預防接種等，經(jīng)預約后，均提供優(yōu)先服務；預約上級醫(yī)院的門診掛號或病床；簽約居民健康咨詢服務：形式包括：在線答疑，短信微信答疑，專人咨詢教育。內容包括：個人健康、診療、預防咨詢。讓利免費體檢項目家庭醫(yī)生服務團隊60-64歲高血壓、糖尿病患者1.為簽約常住居民中60-64歲原發(fā)性高血壓患者或2型糖尿病患者免費提供價值約60元的體檢項目，包括：一般體格檢查+肝功（總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉移酶）+腎功（肌酐、尿素氮）+血脂（總膽固醇、甘油三酯）；血糖+胸透計劃生育特殊家庭2.為計劃生育特殊家庭成員提供價值150元免費體檢項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功3項（血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素）、腎功2項（血清肌酐、血尿素氮）、血脂2項（總膽固醇、甘油三酯）、胸部X光透視、腹部B超、婦科白帶常規(guī)。個性化服務項目服務主體服務對象優(yōu)惠有償服務內容服務包價格國家收費