常見細菌感染治療原則

常見細菌感染治療原則ATS的CAP患者分組Ⅰ組門診患者,無心肺疾病,無修正因子Ⅱ組門診患者,有心肺疾病(充血性心衰或COPD)和/或其他修正因子(PRSP和G-b感染)Ⅲ組住院未入ICU,伴下列情況:有心肺疾病和/或其他修正因子無心肺疾病和/或其他修正因子Ⅳ組ICU患者,伴下列情況:無銅綠假單胞菌感染的危險因素有銅綠假單胞菌感染的危險因素修正因子包括

修正因子:1.耐青霉素和耐藥肺炎鏈球菌（DRSP)感染的危險因素：年齡>65歲；3個月接受B-內(nèi)酰胺西類抗生素治療；酒精中毒；免疫抑制性疾?。ò◤姷厮芍委煟缓喜⒍喾N內(nèi)科疾?。槐┞队谌胀兄行牡膬和?.G-陰性腸桿菌感染的危險因素：養(yǎng)老院居?。淮嬖谛姆渭膊?；合并多種內(nèi)科疾病；近期接受抗生素治療3.銅綠假單胞菌感染的危險因素：結(jié)構(gòu)性疾?。ㄖ夤軘U張）；皮質(zhì)激素治療（強地松>10毫克/日）；2月內(nèi)應用廣譜抗菌藥物治療>7天；營養(yǎng)不良ATS最初經(jīng)驗性治療(2001)病原體治療肺炎鏈球菌新大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體（阿齊霉素或克拉霉素）肺炎衣原體（單獨或作為混合感染）或流感嗜血桿菌多西環(huán)素呼吸道病毒其它：軍團菌、結(jié)核菌、地方性真菌Ⅱ組Ⅰ組ATS關(guān)于最初經(jīng)驗性治療（Ⅱ組）病原體治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細菌＋非典型病原體或病毒)流感嗜血桿菌腸道GNB呼吸道病毒卡它莫拉菌、軍團菌、厭氧菌（ORX）結(jié)核菌、地方性真菌β－內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋肟、高劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸?；蛭改c外頭孢曲松、隨后口服頭孢泊肟）＋大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或抗肺球氟喹諾酮類

（通常單用）ATS關(guān)于最初經(jīng)驗性治療(Ⅲ組A)病原體治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細菌＋非典型病原體)厭氧菌（ORX）病毒軍團菌其它：結(jié)核菌、地方性真菌、卡氏肺囊蟲靜脈應用β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、高劑量氨芐西林）＋靜脈/口服大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或靜脈應用抗肺球氟喹諾酮類金葡菌球菌菌相仿男性急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少14d男性急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少14d廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類療程分別為10-14d(孕婦）和5-10d（兒童）病情穩(wěn)定后可為口服或肌注有無合并癥分：單純性：上、下尿路感染窄食單胞菌厭氧菌（頭孢噻肟、頭孢曲松）草綠色鏈球菌表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固與自身瓣膜心內(nèi)(反復發(fā)作性腎盂腎炎者療程需更長，常需4-6周）銅綠假單胞菌感染的危險因素：結(jié)構(gòu)性疾?。ㄖ夤軘U張）；銅綠假單胞菌感染的危險因素：結(jié)構(gòu)性疾病（支氣管擴張）；(反復發(fā)作性腎盂腎炎者療程需更長，常需4-6周）免疫抑制性疾?。ò◤姷厮芍委煟籄TS關(guān)于最初經(jīng)驗性治療（Ⅲ組B）病原體治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(單獨或作為混合感染)病毒軍團菌其它靜脈應用阿奇霉素，若過敏或不能耐受則用多西環(huán)素和β－內(nèi)酰胺類或抗肺球氟喹諾酮類ATS關(guān)于最初經(jīng)驗性治療（Ⅳ組A續(xù)）病原體治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌流感嗜血桿菌腸道GNB金葡菌肺炎衣原體呼吸道病毒其它靜脈應用β－內(nèi)酰胺類，（頭孢噻肟、頭孢曲松）＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)或靜脈氟喹諾酮類ATS關(guān)于最初經(jīng)驗性治療（Ⅳ組A續(xù)）病原體治療前述所有病原體＋銅綠假單孢菌選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌β－內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦＋靜脈內(nèi)抗假單孢菌喹諾酮（環(huán)內(nèi)）或選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌β－內(nèi)酰胺類＋靜脈內(nèi)氨基糖苷類＋大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）/非抗假單孢菌喹諾酮類尿路感染的分類尿路感染根據(jù)病程：可分急性和反復發(fā)作性按部位分類：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎前列腺炎上尿路感染：輸尿管炎、腎孟腎炎、腎內(nèi)及腎周膿腫有無合并癥分：單純性：上、下尿路感染復雜性：有復雜因素尿路感染的主要病原菌急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診病原菌80%以上為大腸埃希菌復雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見（30%-50%）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌以外尚可為葡萄球菌屬、念球菌屬等診斷與鑒別診斷臨床診斷：--急性膀胱炎：以尿頻、尿急、尿痛最為常見--急性腎盂腎炎：伴有發(fā)熱、腰痛實驗室檢查：尿常規(guī)檢查：清潔中斷尿WBC≥5/HPF或≥10/mm3尿培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105cfu/ml尿路感染的治療原則給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，細菌培養(yǎng)及藥敏。初治時按常見病原菌給藥：獲知藥敏結(jié)果后，必要時調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)者，治療宜用毒性小、口服方便價格較低的抗菌藥，療程通常為3-5天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者注射給藥，療程至少14天，一般2-4周；熱退后可改為口服給藥。反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4-6周對抗菌藥物治療無效者應全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常，常予以矯正或相應處理。各類尿路感染的經(jīng)驗治療急性單純性膀胱炎：病原菌大腸埃希菌，療程3-5天選用藥物：SMZ2片、TMP100mg、諾氟沙星400mg、氧氟沙星200mg、環(huán)丙沙星500mg、均為每日2次口服，阿莫西林250mg，每日4次服用兒童宜選用口服頭孢菌素類或阿莫西林-克拉維酸療程分別為10-14d(孕婦）和5-10d（兒童）男性急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少14d急性單純性腎盂腎炎門診治療阿莫西林、復方SMZ-TMP頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶頭孢呋辛酯、頭孢克洛氟喹諾酮類如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等藥物療程至少14d。(反復發(fā)作性腎盂腎炎者療程需更長，常需4-6周）急性腎盂腎炎住院治療選用藥物：--氨芐西林-舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細菌、腸球菌屬等所致感染--苯唑西林，第一代或第二代頭孢菌素可用于葡萄球菌屬感染--哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢曲松等第二代、第三代頭孢菌素及氨曲南對于嚴重醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的療效顯著--頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類用于銅綠假單胞菌感染療程宜個體化，但至少應不短于14d復雜性尿路感染復雜性尿感有尿路結(jié)構(gòu)和功能的異常病原菌：大腸、變形、銅綠假單胞、念珠菌選用藥物：頭孢拉啶、阿莫西林、哌拉西林、舒氨新、頭孢呋辛、頭孢噻肟、抗真菌藥兒童及孕婦可選用口服頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸癥狀較重者應住院治療，療程為10-14d，甚至更長長期保留導尿管病人的尿路感染，爭取拔除導尿管，去除尿道異物反復發(fā)作性尿路感染一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)3次以上病原菌：大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬最常見，其次腸球菌、葡萄球菌選用藥物：頭孢拉啶、阿莫西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素復合制劑等治療方案同急性單純性膀胱炎，予以3d或7d療法急性感染控制后可長期小劑量藥物抑制性治療--每晚睡前口服SMZ-TMP半片--TMP100mg，或呋喃妥因50mg-100mg女性患者由性生活導致的反復發(fā)作性膀胱炎可于性交后服用一劑呋喃妥因或SMZ-TMP血流感染菌血癥（bacteremia)--細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia)--細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia)--細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia)--敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染有無合并癥分：單純性：上、下尿路感染--治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、替換藥品為利奈唑胺肺炎鏈球菌敗血癥經(jīng)驗治療＋選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌β－內(nèi)酰胺類反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4-6周--MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類其它：結(jié)核菌、地方性真菌、卡氏肺囊蟲草綠色鏈球菌表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固與自身瓣膜心內(nèi)靜脈應用β－內(nèi)酰胺類，?-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類ATS關(guān)于最初經(jīng)驗性治療（Ⅱ組）均為每日2次口服，病原學細菌需氧菌90%±厭氧菌5-7%真菌1-2%院內(nèi)外感染病原不同醫(yī)院內(nèi)病原菌醫(yī)院外病原菌金葡菌、CNS肺炎球菌等大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌金葡菌、CNS其他腸桿菌科草綠色鏈球菌銅綠等假單胞沙門菌屬腸球菌屬流感嗜血桿菌不動桿菌屬腸球菌屬窄食單胞菌厭氧菌黃桿菌屬真菌（較院內(nèi)明顯少見）脆弱擬桿菌白念珠菌等真菌血流感染的診斷臨床毒血癥表現(xiàn)--畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連續(xù)3次，每次至少10ml(≦30ml)，間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)

血流感染治療原則及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復正常后7-10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可為口服或肌注大腸桿菌敗血癥經(jīng)驗治療廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他?-內(nèi)酰胺類可單獨應用?-內(nèi)酰胺類+?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用克雷伯菌屬經(jīng)驗治療頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它?內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏?-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin（替卡西林+克拉維酸）+阿米卡星等碳青霉烯類葡萄球菌敗血癥經(jīng)驗治療甲氧西林敏感葡萄球菌--首選苯唑西林或氯唑西林--對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌--首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平--可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP(依據(jù)藥敏）--磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生--MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效腸球菌敗血癥經(jīng)驗治療首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林耐藥腸球菌株予以萬古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁肺炎鏈球菌敗血癥經(jīng)驗治療青霉素敏感株（MIC≦0.1mg/L)--大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株（1mg/L≥MIC>0.1mg/L)--頭孢曲松或頭孢噻肟--不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（≥1000萬u/d)或氨芐西林（阿莫西林）--亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效--新氟喹諾酮類亦具良好作用高度耐藥株（MIC≥2mg/L)--萬古霉素±利福平或新氟喹諾酮類--新氟喹諾酮類體外有效葡萄球菌敗血癥經(jīng)驗治療--B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基苷類--治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、替換藥品為利奈唑胺選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南Timentin（替卡西林+克拉維酸）+阿米卡星等醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌以外尚可為葡萄球菌屬、念球菌屬等醫(yī)院內(nèi)病原菌醫(yī)院外病原菌和/或其他修正因子(PRSP和G-b感染)--氨芐西林-舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細菌、腸球菌屬等所致感染（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌β－內(nèi)酰胺類其它：軍團菌、結(jié)核菌、地方性真菌真菌1-2%靜脈/口服大環(huán)內(nèi)酯類或諾氟沙星400mg、鏈球菌屬敗血癥經(jīng)驗治療草綠色鏈球菌--青霉素聯(lián)合氨基糖苷類--青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素--青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺A、B組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，但B組的敏感性略差--A組溶血性鏈球菌感染時可單用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素或克林霉素--B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基苷類靜脈導管相關(guān)敗血癥經(jīng)驗治療常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS--治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、替換藥品為利奈唑胺如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌--治療選用萬古霉素聯(lián)合氨芐、頭孢或氨芐、亞胺培南、3rd頭孢+氨基苷類真菌性敗血癥常繼發(fā)于嚴重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別及早送