雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本15篇

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協(xié)議書能保障當事人的合法權(quán)益，協(xié)議書是雙方或多方共同協(xié)商達成的共識，形成的具有法律效力的記錄性應(yīng)用文。下面是我為大家精心編寫整理的雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本，希望對大家有所幫助。

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：_______________

乙方：____________________

事故經(jīng)過：

__________年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責(zé)任，被害人____無過錯行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：

1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失_______________元整（大寫_______________萬元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求強制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金__________元（大寫__________萬元）

6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年____月____日

_____年____月____日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經(jīng)濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

二、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

三、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方不再要求公安機關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方：

乙方：

證明人：

日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

甲方于20__年1月1日下午十六時許甲方車東風(fēng)四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧CA0393）在307國道1106km與山西的半拖掛（車號為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現(xiàn)就該事故經(jīng)交警協(xié)商處理，雙方達成如下協(xié)議：

1、甲方賠償乙方在院的醫(yī)療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。

2、二次手術(shù)費、營養(yǎng)費、誤工費、生活費及護理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。

3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責(zé)任。

4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產(chǎn)生法律效力。

5、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警隊存留一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

證明人（簽字）：

20__年2月25日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：

乙方：

鑒于患者___曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市__年度職工平均工資：元。

某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：乙方：

日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：______________

身份證號：______________

乙方：______________

身份證號：______________

甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、平等協(xié)商、互諒互讓一致的原則，就按相關(guān)賠償問題達成一致，各方達成如下協(xié)議：

第一條事故發(fā)生及賠償

1、甲乙雙方于__年__月__日在發(fā)生交通事故，導(dǎo)致乙方，事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜，、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣元），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性醫(yī)療補助金、誤工費用、交通費、住宿費、精神撫慰金等依法應(yīng)由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：人民幣元），甲方在雙方簽字時一次性支付給乙方。

3、甲方將通過轉(zhuǎn)賬的方式向乙方支付前述賠償費用，乙方的收款賬號信息如下：

開戶行：______________

賬戶名稱：______________

賬號：______________

4、依照國家和當?shù)赜嘘P(guān)法律法規(guī)規(guī)定，雙方對發(fā)生的事實、定性和處理結(jié)果都有清楚的了解。

第二條賠償費用的分配、處理

1、乙方收到賠償費用后，應(yīng)當合理分配、處理，留足后續(xù)可能發(fā)生的治療、康復(fù)、生活費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方承擔，后果由乙方承擔。

2、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

3、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責(zé)任。

第三條本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

第四條本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

第五條本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

第六條本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方簽字：______________乙方簽名：______________

簽約日期：______________簽約日期：______________

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本男方：年齡，姓名，工作單位，住址；

女方：年齡，姓名，工作單位，住址；

男女雙方因感情問題本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：

1、男、女雙方同意離婚。

2、婚生女___由男方撫養(yǎng)，女方每月支付撫養(yǎng)費___元整(￥：___元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年___日、___。

3、女方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回女方處居住。

4、雙方所欠___元整(￥：___元)債務(wù)，男女雙方各承擔___元整(￥：___元)。男方應(yīng)承擔的份額交女方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸男方所有，男方自愿補償女方___元整(￥：___元)。

6、男、女雙方位于__區(qū)的房產(chǎn)一處，雙方同意由女方配合男方在3個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)男方支付給女方___元整(￥：___元)。

7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在男方售房后10日內(nèi)支付給女方。如男方到期后未支付，女方可以申請法院強制執(zhí)行。

8、男方自愿承擔本案訴訟費用___元。

雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

男方：

女方：

日期：

年日日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：吳__法定監(jiān)護人：吳__

乙方：柴__法定監(jiān)護人：柴__

柴__法定監(jiān)護人：王__

任__定監(jiān)護人：任__

尹__法定監(jiān)護人：尹__

王__法定監(jiān)護人：王__

楊__定監(jiān)護人：楊__

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20__年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：(簽字)乙方(簽字)見證人：

年月日年月日年月日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本原告(出租人)：______身份證號碼：_____________

原告代理人：______身份證號碼：_____________

被告(承租人)：______身份證號碼：_____________

原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號]，在人民法院主持調(diào)解下，雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成和解協(xié)議如下：

一、將雙方于20____年8月15日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為：“第四條該房屋基礎(chǔ)租金自20____年10月1日起調(diào)整為每月人民幣伍仟伍佰元整，每年人民幣陸萬陸仟元整。自20____年10月1日起，年租金按每年三千元計算增長。租金按年結(jié)算，乙方在每年10月1日之前，以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的指定賬戶為，賬號：___________，開戶行：_________，戶名：_________?！?/p>

二、房屋租賃的其他內(nèi)容，仍按原房屋租賃合同履行。

三、本和解協(xié)議簽訂后日內(nèi)，原告將被告20__年__月X日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

四、今年租金(20___.10.1—20___.9.30)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)匯入原告上述指定賬戶。

五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

六、本協(xié)議壹式叁份，雙方各執(zhí)壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

原告：_________被告：_________

代理人：_________

20____年____月____日20____年____月____日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：劉x，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號碼。

乙方：王x，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號碼。

乙方代理人：張x，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號碼。系王x的母親。

趙x系乙方的公司領(lǐng)導(dǎo)，年月日時左右，甲方與趙x因工作原因產(chǎn)生矛盾，遂趙x帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被__市公安局__分局刑事拘留，后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷?，F(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達成和解協(xié)議如下：

一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的.后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與該次傷害糾紛有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

二、本協(xié)議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關(guān)遞交諒解書。

三、雙方確認本協(xié)議內(nèi)容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機關(guān)一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方：乙方代理人：

_______年____月____日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：________

乙方：________

20__年__月__日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人__死亡。20__年__月__日，__縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了__(__)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元(________。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當向另一方支付違約金人民幣________元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

調(diào)解人：________日期：________年____月____日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：________公民身份號碼：________

乙方：________公民身份號碼：________

鑒于：

1、________年________月________日時許，甲方于附近用餐，因，因言語不和，甲方與乙方發(fā)生爭吵并于爭執(zhí)過程中造成乙方受傷。

2、甲方的過錯行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失，對此，甲方深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬耍。

2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣________萬元(大寫：________整)。

3、甲方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等)均與甲方無關(guān)，由乙方自行負責(zé)。

4、上述款項支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任。

6、若甲方支付上述款項后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括繼續(xù)要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任等情況)，乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。

7、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。

甲方：________乙方：________

本協(xié)議由以下雙方于______年______月______日簽訂于______市______區(qū)。

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：____男，身份證號碼：________

乙方：____男，身份證號碼：________

事件：____年____月____日，在婁底市婁星區(qū)一克拉酒店附近電玩城內(nèi)，（男，身份證號碼：）因打電游與電玩城工作人員發(fā)生沖突，致使右膝蓋受傷，導(dǎo)致二級輕傷?，F(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分洽商，一致同意達成和解協(xié)議如下：

一、由乙方一次性賠償甲方人民幣____（____元）;

二、雙方于____年____月____日____時前一同前往婁底市婁星區(qū)檢察院，乙方在檢察院人員的見證下，向甲方交付一次性賠償甲方人民幣____（____元）;

三、甲方承諾不再追究的一切刑事和民事責(zé)任，并向檢察機關(guān)出具對劉光華從寬處理的書面請求。

四、本協(xié)議生效后，在乙方履行了就本協(xié)議所承擔的義務(wù)的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及檢察機關(guān)、法院提出任何其他要求;

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲、乙雙方的任何一方不得反悔。

六、本協(xié)議一式二份，由甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字捺印)：____乙方(簽字捺印)：____

____年____月____日____年____月____日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方(死者家屬)：________

乙方(侵害人)：________

代理人：________

________年________月________日，______因交通事故死亡，乙方被______區(qū)公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，現(xiàn)已進入審查起訴階段。

由于乙方的過錯行為，已經(jīng)給甲方造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失，對此，乙方深有悔意。同時，甲方在咨詢律師，充分了解法律規(guī)定及賠償金額后，自愿就本案的賠償相關(guān)事宜與乙方協(xié)商，訂立如下協(xié)議：

1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害賠償金等全部財產(chǎn)損失合計人民幣________萬元(其中________萬元在本協(xié)議簽訂前已支付)。

3、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方自愿放棄追究乙方其他民事責(zé)任的要求，不再要求乙方給予任何賠償。

4、甲方本著化解矛盾的態(tài)度，對乙方的交通肇事行為給予諒解，并同意并請求檢察機關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求檢察機關(guān)追究乙方交通肇事的刑事責(zé)任。

5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交永定區(qū)檢察院一份存檔一份。

甲方：________乙方：________

________年________月________日________年________月________日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書范本甲方：________

乙方：________

（簡要描述事故的情況，車輛信息，物品受損情況及其他損失等）

現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，就乙方損失達成一次性賠償協(xié)議，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：

1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣。

2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償共計________元人民幣。

3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方