臨床藥師在癌痛管理中的實(shí)踐分享

臨床藥師在癌痛管理中的實(shí)踐分享癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀A(yù)verticalcomparison1994：therateofundertreatedcancerpainis40%：therateofundertreatedcancerpainis33%Thereisn’tobviouschangeinthepast20years!CleelandCS.Painanditstreatmentinoutpatientswithmetastaticcancer.NEnglJMed.1994;330:592–596.FischMJ.Prospective,observationalstudyofpainandanalgesicprescribinginMedicaloncologyoutpatientswithbreast,colorectal,lung,orprostatecancer.JClinOncol.;30:1980–1988.Aprospectivestudy3,123oncologyoutpatientsInitialassessment：33%hadinadequatepaincontrolOnemonthlater：34%hadinadequatepaincontrol癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀TreatmentInertia！FischMJ.Prospective,observationalstudyofpainandanalgesicprescribinginMedicaloncologyoutpatientswithbreast,colorectal,lung,orprostatecancer.JClinOncol.;30:1980–1988.我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)狀中國(guó)嗎啡年消耗量變化(kg)InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-）我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)狀中國(guó)羥考酮消耗量變化(kg)InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-）中國(guó)約占世界20%的人口年醫(yī)用嗎啡消耗量?jī)H為噸占全球用量（噸）的3.17%我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)狀年全球嗎啡消耗分布比例InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-）癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用管理目標(biāo)保障臨床需求防止非法濫用人性的藥品管理1配備合理的麻醉藥品品種嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》加強(qiáng)病區(qū)麻醉藥品管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物動(dòng)態(tài)隨訪患者的藥物應(yīng)用麻醉藥品品種三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量＜5種11.43%（4）19.12%（13）58.62%（34）31.68%（51）5～10種28.57%（10）58.82%（40）24.14%（14）39.75%（64）10～20種2.86%（1）7.35%（5）1.72%（1）4.34%（7）＞20種0%（0）2.94%（2）0%（0）1.24%（2）不清楚57.14%（20）11.77%（8）15.52%（9）22.98%（37）醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品配備品種%（n）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7配備合理的麻醉藥品品種通過給予即釋性或速效藥物控制也有一些推薦的預(yù)防用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限同濟(jì)醫(yī)院阿片類藥物消耗量逐年上升配備合理的麻醉藥品品種;30:1980–1988.①應(yīng)避免使用NSAIDs、丙氧酚類、類固醇激素。配備合理的麻醉藥品品種武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.阿片類、NSAIDs及輔助藥物均可用于兒童癌痛患者：劑量轉(zhuǎn)換、滴定的原則相同。同濟(jì)醫(yī)院阿片類藥物消耗量逐年上升①應(yīng)避免使用NSAIDs、丙氧酚類、類固醇激素。;30:1980–1988.④對(duì)進(jìn)展期肝硬化患者，不推薦使用緩釋劑型。中國(guó)藥師,,14(12):5-7癌痛患者緩釋制劑處方量不超過15日阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱規(guī)格嗎啡針10mg鹽酸哌替啶針50mg羥考酮注射液10mg/20mg曲馬多注射液50mg/100mg鹽酸布桂嗪注射液100mg芬太尼注射液0.1mg/0.5mg瑞芬太尼注射液1mg枸櫞酸舒芬太尼注射液50ug配備合理的麻醉藥品品種阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱規(guī)格嗎啡即釋片5mg嗎啡緩釋片30mg羥考酮緩釋片10mg/20mg/40mg曲馬多緩釋片100mg磷酸可待因片30mg阿片酊口服液500ml芬太尼貼劑4.2mg/8.2mg丁丙諾啡貼劑5mg/10mg配備合理的麻醉藥品品種用法：每日90mg×2Onemonthlater：34%hadinadequatepaincontrol●選擇合適的阿片類藥物：選擇合適的阿片藥物，如美沙酮不建議用于大多阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格乙哌立松50mgbidpoInternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-）NEnglJMed.InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-）藥師參與癌痛治療2例病例分析臨床合理用藥雜志配備合理的麻醉藥品品種適時(shí)的尿檢、持續(xù)性的患者教育對(duì)避免成癮有一定的幫助武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.化療所致的周圍神經(jīng)病變④對(duì)進(jìn)展期肝硬化患者，不推薦使用緩釋劑型。醫(yī)務(wù)人員是關(guān)鍵配備合理的麻醉藥品品種嗎啡即釋片是否必須配備三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量必須51.42%（18）57.35%（39）48.27%（28）52.8%（85）不一定25.71%（9）20.59%（14）39.66%（23）28.57%（46）不清楚22.87%（8）22.06%（15）12.07%（7）18.63%（30）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7對(duì)嗎啡即釋片作用的認(rèn)識(shí)情況%（n）嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法總量：9盒×10片/盒×30mg/片用法：每日90mg×2處方天數(shù)：2700mg÷180mg/d=15d癌痛患者緩釋制劑處方量不超過15日嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法癌痛患者阿片類藥物應(yīng)用無劑量限制性根據(jù)劑量換算原則：芬太尼用藥劑量為75ug/h相當(dāng)于用藥劑量為225～314mg/d的嗎啡加強(qiáng)病區(qū)麻醉藥品管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物阿片類藥物用量統(tǒng)計(jì)及分析腫瘤?？瓢┩粗委熖幏近c(diǎn)評(píng)每月一次、每季度總結(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物同濟(jì)醫(yī)院阿片類藥物消耗量逐年上升即釋嗎啡片年消耗量（mg）控釋羥考酮年消耗量（mg）動(dòng)態(tài)隨訪患者的藥物應(yīng)用人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)治療觀念的推廣2醫(yī)務(wù)人員是關(guān)鍵從中心到基層妨礙臨床應(yīng)用的主要因素總體數(shù)量患者和醫(yī)療人員對(duì)藥物依賴性的恐懼26.09%（42）醫(yī)療人員缺乏規(guī)范應(yīng)用的專業(yè)知識(shí)42.86%（69）麻醉藥品不良反應(yīng)及處理復(fù)雜18.01%（29）藥事管理機(jī)構(gòu)提供政策支持不足10.56%（17）其它因素2.48%（4）妨礙麻醉藥品臨床應(yīng)用的主要因素%（n）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7治療觀念的推廣2劑量滴定三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量熟練掌握17.14%（6）16.18%（11）1.72%（1）11.18%（18）有一定了解34.28%（12）50%（34）67.25%（39）52.8%（85）聽說過40%（14）26.47%（18）27.59%（16）29.81%（48）從未聽說8.58%（3）7.35%（5）3.44%（2）6.21%（10）對(duì)阿片類藥物劑量滴定了解情況%（n）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)藥師,,14(12):5-7治療觀念的推廣2執(zhí)行麻醉藥品管理法規(guī)中的問題及建議藥物流行病學(xué)雜志武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查中國(guó)藥師湖北省二級(jí)以上醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀調(diào)查同上腫瘤?？婆R床藥學(xué)服務(wù)典型病例分析醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)藥師參與癌痛治療2例病例分析臨床合理用藥雜志武漢地區(qū)24家醫(yī)院2007-年阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析同濟(jì)藥訊《處方分析叢書》、《麻精藥品管理和應(yīng)用指南》如何對(duì)疼痛說“不”年健康報(bào)……治療觀念的推廣2人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)合理的藥物應(yīng)用3三階梯治療原則癌痛治療指南臨床治療規(guī)范特殊人群的應(yīng)用特殊疼痛的治療特殊的注意事項(xiàng)特殊人群的應(yīng)用老年人兒童伴有合并癥的患者阿片類藥物耐受的患者老年人●給藥途徑：盡量選擇非侵入性的給藥方式。●藥物劑型：長(zhǎng)期用藥的推薦仍然是長(zhǎng)效制劑，短效制劑僅用于解救治療?！駝┝浚浩鹗紕┝繎?yīng)相對(duì)較低，增加劑量的過程應(yīng)緩慢?！衤?lián)合用藥：由于老年患者同時(shí)應(yīng)用多種藥物的情況難以避免，因此應(yīng)每次服用一種藥物，延長(zhǎng)每種藥物服用之間的間隔，并避免藥物相互作用?！穹幰?guī)律：至少選擇一種規(guī)律服用的止痛藥作為基礎(chǔ)用藥，并告知患者應(yīng)堅(jiān)持，選擇合適劑型（10,20,40mg)，避免一次服用多片藥物?！襁x擇合適的阿片類藥物：選擇合適的阿片藥物，如美沙酮不建議用于大多數(shù)的癌癥患者，在進(jìn)行不同的阿片藥物轉(zhuǎn)換時(shí)，建議起始劑量給予等效劑量的50%到75%。疼痛是小兒癌癥患者最常見的癥狀，也是他們?cè)谥委熯^程中產(chǎn)生恐懼的最主要原因。兒童癌痛的治療原則與成人完全相同：按階梯、按時(shí)、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和個(gè)體化給藥。阿片類、NSAIDs及輔助藥物均可用于兒童癌痛患者：劑量轉(zhuǎn)換、滴定的原則相同。非藥物治療手段相對(duì)成人更為重要：支持、認(rèn)知、行為和物理療法。兒童伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議腎損傷慢性腎病延長(zhǎng)藥物代謝時(shí)間加重腎毒性①推薦使用丁丙諾啡和曲馬多，且丁丙諾啡在腎功能損傷的患者中不用調(diào)整劑量。②避免使用非甾體類抗炎藥，尤其是酮洛酸。由于嗎啡具有延遲性及神經(jīng)毒性，應(yīng)從低劑量開始給藥，并延長(zhǎng)給藥間隔。③腎透析會(huì)影響嗎啡代謝，而對(duì)芬太尼的影響不大，但不建議選擇芬太尼作為初始給藥。④嚴(yán)重腎功能損傷的患者禁止使用羥考酮。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議肝損傷肝硬化對(duì)肝臟氧化功能的影響明顯①肝功能異常患者首選丁丙諾啡，且輕、中度的肝功能損傷不需調(diào)整劑量，但不推薦用于嚴(yán)重肝損傷患者。②避免使用對(duì)乙酰氨基酚。③會(huì)影響嗎啡的生物利用度，但半衰期不會(huì)發(fā)生變化，因此需要降低初始給藥劑量，但給藥間隔無需改變。④對(duì)進(jìn)展期肝硬化患者，不推薦使用緩釋劑型。⑤芬太尼在肝功能受損時(shí)，體內(nèi)的清除減慢可能導(dǎo)致延遲性毒性。⑥羥考酮在輕、中度肝功能異常時(shí)，建議劑量減半使用。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議心臟疾病心力衰竭心律失常①可能導(dǎo)致高血壓②非甾體類抗炎藥會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，如心肌梗塞等①應(yīng)避免使用NSAIDs、丙氧酚類、類固醇激素。②因不會(huì)顯著延長(zhǎng)QT間期，可考慮使用丁丙諾啡。01~07行GP6周期化療，并于第四周期后行放療，第六周期后行S-1維持化療1周期。TreatmentInertia！武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.發(fā)生于止痛藥作用時(shí)間的末期數(shù)的癌癥患者，在進(jìn)行不同的阿片藥物轉(zhuǎn)換時(shí)，建議起始劑量給予等效劑也有一些推薦的預(yù)防用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限中國(guó)約占世界20%的人口化療所致的周圍神經(jīng)病變阿片類藥物的基因多態(tài)性通過給予即釋性或速效藥物控制Initialassessment：33%hadinadequatepaincontrol配備合理的麻醉藥品品種診斷乳腺癌復(fù)發(fā)，PET檢查示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。由于嗎啡具有延遲性及神經(jīng)毒性，應(yīng)從低劑量開始給藥，并延長(zhǎng)給藥間隔。麻醉藥品不良反應(yīng)及處理復(fù)雜癌癥患者使用阿片鎮(zhèn)痛藥成癮的風(fēng)險(xiǎn)在0~7.7%目前并沒有很好的評(píng)估方法用于預(yù)測(cè)患者的成癮風(fēng)險(xiǎn)異常的尋覓藥物的行為可能提示藥物成癮的可能適時(shí)的尿檢、持續(xù)性的患者教育對(duì)避免成癮有一定的幫助阿片類藥物耐受的患者特殊疼痛的治療爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛間隙化療所致的周圍神經(jīng)病變是在疼痛得到一定控制的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的嚴(yán)重的間斷性疼痛可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)之久通過給予即釋性或速效藥物控制很難預(yù)測(cè)爆發(fā)痛產(chǎn)生的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防性使用短效阿片類藥物預(yù)防爆發(fā)痛的推薦級(jí)別較低爆發(fā)痛發(fā)生于止痛藥作用時(shí)間的末期應(yīng)與爆發(fā)痛區(qū)別嚴(yán)格執(zhí)行按時(shí)給藥而非按需給藥保證足夠的給藥劑量，可以預(yù)防其發(fā)生鎮(zhèn)痛間隙缺少評(píng)估及分級(jí)的工具有效的治療藥物包括阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗痙攣藥以及選擇性的去甲腎上腺素再攝取抑制劑等也有一些推薦的預(yù)防用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：糖尿病病史，甲減，既往存在的神經(jīng)病理性疼痛，以及酒精成癮者化療所致的周圍神經(jīng)病變特殊的注意事項(xiàng)阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏阿片類藥物與腫瘤復(fù)發(fā)阿片類藥物的基因多態(tài)性配備合理的麻醉藥品品種④嚴(yán)重腎功能損傷的患者禁止使用羥考酮。乙哌立松50mgbidpo也有一些推薦的預(yù)防用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限數(shù)的癌癥患者，在進(jìn)行不同的阿片藥物轉(zhuǎn)換時(shí)，建議起始劑量給予等效劑InternationalNarcoticsControlBoard(INC