個(gè)案護(hù)理病例書寫講解醫(yī)療

個(gè)案護(hù)理病例以甲狀腺乳頭狀癌為例講解匯報(bào)人：angles個(gè)案護(hù)理病例寫書教程講解個(gè)案護(hù)理病例如何書寫——目錄Contents臨床資料1個(gè)案護(hù)理2體會(huì)/討論3病理生理圖4藥物一覽表501臨床資料Part1.1一般資料1.2治療方法1.3治療效果前言經(jīng)由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，在合理的住院天數(shù)內(nèi)提供符合個(gè)案需求的整體性、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，是重視目標(biāo)導(dǎo)向和結(jié)果導(dǎo)向，希望降低成本及縮短住院天數(shù)以達(dá)到成本效益與品質(zhì)兼顧的照護(hù)系統(tǒng)。計(jì)劃健康評估照護(hù)協(xié)調(diào)監(jiān)測等個(gè)案管理管理性照護(hù)的一種方法以個(gè)案為中心臨床資料1.1一般資料患者，女，58歲，已婚，農(nóng)民，主因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物1個(gè)月，如紅棗大小，無聲音嘶啞、嗆水等癥狀，于2013年11月12日10：26入院。查體左側(cè)頸部鎖骨上，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可觸及無痛性腫物約2.0×2.0×1.5cm大小，實(shí)性，邊界清，表面光滑，固定，活動(dòng)度差，不隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下活動(dòng)。血管區(qū)聽診未問及雜音。心肺檢查陰性。彩超檢查甲狀腺左葉不均質(zhì)回聲，頸根部低回聲包塊；胸部增強(qiáng)CT左肺上葉舌段異常擴(kuò)張，肝內(nèi)多發(fā)低密度囊腫，甲狀腺左葉鈣化。既往高血壓病史1年，收縮壓最高160mmHg，為口服降壓藥物。左側(cè)甲狀腺腫物，左側(cè)頸部腫物，高血壓病，左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張。診斷臨床資料1.2治療方法患者于2013年11月14日全麻下行手術(shù)治療，探查顯示：左側(cè)甲狀腺可觸及一大小約1.5×1.0×0.5cm質(zhì)硬腫物，右側(cè)甲狀腺末及明確腫物，左鎖骨上窩、氣管前可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)呈團(tuán)狀融合，固定，侵及胸鎖乳突肌前緣，并包繞頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈及頸動(dòng)脈鞘。開始鈍性分離左側(cè)甲狀腺與左側(cè)胸鎖乳突肌之間組織，充分暴漏左側(cè)甲狀腺，鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)、靜脈，甲狀腺中靜脈，沿腫物四周鉗夾結(jié)扎甲狀腺組織，將左側(cè)甲狀腺全部切除。送病理結(jié)果顯示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴頸部轉(zhuǎn)移。術(shù)中隨行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留左側(cè)甲狀腺區(qū)、左側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)引流管各一根。術(shù)后給予抗炎、抑酸、活血化瘀、保護(hù)心肌、靜脈高營養(yǎng)、對癥支持治療。臨床資料1.3治療效果術(shù)后第1天出現(xiàn)聲音嘶啞、惡心、雙手抽搐，給予對癥治療后癥狀消失；術(shù)后第9天行切口間斷拆線，頸部切口皮緣對合良好；術(shù)后第19天拔出頸部引流管，敷料包扎后出院。02個(gè)案護(hù)理Part2.1護(hù)理評估2.2護(hù)理診斷與目標(biāo)2.3護(hù)理措施2.4護(hù)理評價(jià)個(gè)案護(hù)理2.1護(hù)理評估2.11術(shù)前評估（1）健康史和相關(guān)因素患者中年女性，農(nóng)民，無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或其他自身免疫性疾療無過敏史、手術(shù)史，無甲狀腺疾病相關(guān)家族史；（2）身體評估局部有腫塊形成，不隨喬咽運(yùn)動(dòng)活動(dòng)；腫塊生長速度較快，鎖骨上可觸及團(tuán)塊狀、融合腫大的淋巴結(jié)。無聲音嘶啞、呼吸吞咽困難，無肺骨轉(zhuǎn)移癥狀體征，無腹瀉、心肌、低血鈣等表現(xiàn)?；A(chǔ)代謝率=23%，存在輕度甲亢。（3）心理社會(huì)狀態(tài)該病人無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，病史短（1個(gè)月）且突然，較擔(dān)心；“病不好”，表現(xiàn)出焦慮、不安；患者及家屬對甲狀腺類疾病、手術(shù)、預(yù)后與康復(fù)沒有認(rèn)識，對治療依從性較好；患者為XXX市人，醫(yī)療費(fèi)用支付形式為現(xiàn)金支付；患者能適應(yīng)病人角色與護(hù)士配合良好，無不遵醫(yī)行為；個(gè)案護(hù)理2.1護(hù)理評估2.12術(shù)后評估（1）一般情況患者在全麻下行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中順利，出血約100ml；術(shù)后給予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、加壓氧氣吸入，生命征穩(wěn)定，切口敷料干燥，引流管暢。（2）呼吸與發(fā)音患者呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，頻率16-23；術(shù)后第1日，患者出現(xiàn)聲音低啞，雙肺呼吸音稍粗。（3）并發(fā)癥雙手抽搐：患者于術(shù)后第1日出現(xiàn)面部、唇、手足部針刺、麻木感，雙手陣發(fā)性抽搐，每天多次發(fā)作，每次持續(xù)約10-20分鐘，與甲狀旁腺受損、血供不足導(dǎo)致血鈣下降、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高有關(guān)；聲音低啞：患者于術(shù)后返病房說話時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)音低啞，可能與術(shù)中鉗夾、牽拉過度有關(guān)。個(gè)案護(hù)理2.2護(hù)理診斷與目標(biāo)序號診斷原因目標(biāo)1焦慮與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)；病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕；2清理呼吸道無效與咽喉部氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)；病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢3潛在并發(fā)癥甲狀旁腺損傷、直立性低血壓、呼吸困難和室息、喉上和（或）喉返神經(jīng)損傷。病人不發(fā)生甲狀旁腺損傷、直立性低血壓、呼吸困難和室息、喉上和（或）喉返神經(jīng)損傷。4知識缺乏缺乏甲狀腺、高血壓的疾病預(yù)防、保健、治療、康復(fù)的相關(guān)知識?；颊呒凹覍倭私獗匾募膊∠嚓P(guān)知識。5其他自我型態(tài)紊亂、睡眠型態(tài)紊亂等。個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施有效緩解焦慮1術(shù)前熱情招待患者，介紹住院環(huán)境，說明手術(shù)手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義；多溝通，及時(shí)解答患者提出的疑問或困惑了解患者的感受、認(rèn)識及對擬治療方案的感受指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前體位鍛煉（肩部墊枕、頭低頸過伸）多指導(dǎo)，病人頭頸處于舒適體位，在改變臥位、起身或咳嗽時(shí)可用手固定頸部，減少震動(dòng)、保持舒適；術(shù)后使用止疼泵鎮(zhèn)痛，利于休息、緩解焦慮。術(shù)后病人情緒平穩(wěn)，能安靜休息。病人及家屬接受、認(rèn)可甲狀腺手術(shù)效果，能積極配合治療；個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施保持呼吸道通暢2病人能有效咳嗽，掌握霧化吸入的方法，能及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。術(shù)前指導(dǎo)患者做深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽；術(shù)后保持引流通暢，鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，給予氨溴索霧化吸入4/日，促痰液稀釋排出；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予止疼泵持續(xù)泵入，減輕因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的現(xiàn)象；給予頭孢替唑、奧硝唑抗炎治療。個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施潛在并發(fā)癥——神經(jīng)損傷3喉返神經(jīng)損傷單側(cè)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷聲帶麻痹失聲，重者呼吸困難室息。喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支損傷表現(xiàn)為誤咽或嗆水，外支損傷聲帶降低。神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)1）預(yù)防措施術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，檢查患者發(fā)音是否正常；術(shù)中注意神經(jīng)剝離徹底防誤傷，術(shù)后注意觀察患者發(fā)音、嗆水等現(xiàn)象。2）處理措施暫時(shí)性神經(jīng)損傷可理療，3~6個(gè)月自行恢復(fù)，室息者需氣管切開，多可自行恢復(fù)；有嗆水時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食固體類食物。個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施潛在并發(fā)癥——直立性低血壓3發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在首次口服高血壓藥物時(shí)應(yīng)特別注意；直立性低血壓臨床表現(xiàn)預(yù)防措施定時(shí)監(jiān)測血壓并做好記錄、安全防護(hù)（告知患者如有頭暈時(shí)應(yīng)臥床休息，上廁所或外山有家屬陪伴，避免迅速改變體位，尤其是從臥、坐位站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢；必要時(shí)加床檔；）給予降壓藥物規(guī)律口服，該患者術(shù)后第一日血壓165/90mmHg，給予依那普利5mg，口服2/日，血壓降至正常后改為2.5mg，2/日口服，長期維持；做好病人宣教，告知病人發(fā)生直立性低血壓的表現(xiàn)，避免長時(shí)間站立，尤其在口服降壓藥最初幾個(gè)小時(shí)，因長時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施潛在并發(fā)癥——口角、雙手抽搐4該患者于術(shù)后第一日出現(xiàn)口角、雙手抽搐為術(shù)中甲狀旁腺損傷所致預(yù)防措施A及時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜推B急查血鈣，報(bào)1.91mmol/L（正常）C給予10%葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸鈣20mlivgD維生素D鈣600mgPO，2/日，葡萄糖酸鈣口服液30ml，3/日；E術(shù)后每3天復(fù)查一次血鈣，動(dòng)態(tài)調(diào)整鈣劑用量。個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施潛在并發(fā)癥——呼吸困難與室息4術(shù)畢回房后采取平臥位，血壓平穩(wěn)后改高坡臥位，利于呼吸和引流；術(shù)野引流管保持通暢，嚴(yán)密觀察引流液量、色、性保持有效引流；避免過熱飲食，避免血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血；一旦發(fā)生血腫壓迫室息應(yīng)立即床邊搶救，剪開縫線敞開傷口，除去血腫、結(jié)扎血管；若為喉頭水腫室息，則立即遵醫(yī)囑大劑量激素靜點(diǎn)無好轉(zhuǎn)可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管切開。個(gè)案護(hù)理2.3護(hù)理措施知識宣教5甲狀腺疾病告知患者家屬，甲狀腺乳頭狀癌為低度惡性，生長較緩慢，較早可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后良好；早期除頸部腫塊外多無明顯癥狀，晚期常侵犯神經(jīng)、氣管或食管出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難，也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用高血壓藥物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲狀腺素鈉150ug，1/日；強(qiáng)調(diào)長期服藥的重要性和必要性，并提供書面材料；告知患者降壓藥物不得突然停藥。飲食指導(dǎo)手術(shù)后飲食應(yīng)采取循序漸進(jìn)的原則，從溫涼流食、少量多餐逐步過渡至正常；患者血壓偏高，應(yīng)低鹽飲食，每天低于6g，補(bǔ)充營養(yǎng)，低脂、低鹽、高蛋白、多維生素、高纖維飲食；心理調(diào)適與復(fù)診心理調(diào)適指導(dǎo)患者及家屬正確面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。定期復(fù)診教會(huì)病人頸部自行體檢的方法，出院1個(gè)月后清晨空腹到門診復(fù)查甲狀腺功能；有不適及時(shí)隨診。03體會(huì)/討論P(yáng)art體會(huì)/討論當(dāng)時(shí)，我正在為該患者掛液體，準(zhǔn)備輸液，這時(shí)患者雙手開始抽搐，口角抖動(dòng)，當(dāng)時(shí)我第一反應(yīng)是發(fā)生低鈣了，趕緊讓患者躺下，拉起床檔，囑家屬在床旁守護(hù)，立刻告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜推，約十分鐘患者癥狀消失，后間歇性、反復(fù)發(fā)作幾次，給予口服、靜脈補(bǔ)鈣，三天后癥狀消失。該案例給我印象最為深刻的是并發(fā)癥的發(fā)生過程。該并發(fā)癥雖不是危急重癥，但足以警示我病情觀察的重要性和必要性。體會(huì)/討論是醫(yī)生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信任是臨床一線的一道安全防線，為患者帶來安全感，為醫(yī)生帶來踏實(shí)感。一名出色的護(hù)士04病理生理圖Part病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖是否病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖40例40例05藥物一覽表Part藥品名稱/類別作用機(jī)制規(guī)格給藥途徑護(hù)理措施頭孢曲松/抗感染藥第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有較高的抗菌活性。0.5g或1.0g靜脈滴注1、用藥前詳細(xì)詢問青霉素/頭孢菌素類藥物過敏史。

2、注意穿刺部及靜脈走向紅腫熱痛及靜脈硬化。

3、注意觀察患者有無過敏反應(yīng)、瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血及不明原因出血。奧硝唑氣化鈉抗感染藥抗厭氧菌藥物，對多種細(xì)菌有致突變作用，并對乙醛脫氫酶無抑制作用，抗厭氧菌和抗滴蟲作用強(qiáng)。100ml靜脈滴注觀察穿刺部位及靜脈走向有無紅腫及靜脈硬化。葡萄糖酸鈣/補(bǔ)充電解質(zhì)鈣補(bǔ)充劑，用于補(bǔ)充體內(nèi)必須的電解質(zhì)，維持神經(jīng)肌肉興奮性。10ml靜脈注射或滴注觀察有無頭疼、背和四肢疼痛等高鈣血癥表現(xiàn)。氨溴索粉針、化痰藥增加呼吸道黏膜漿液腺體的分泌，減少粘液腺體的分泌，降低痰液粘稠度，促痰排除。30mg霧化吸入注意聽診呼吸音的變化，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量，觀察患者有無胸悶氣急。氯化鉀針/補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充體內(nèi)必須的電解質(zhì)，細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，參與多種酶促反應(yīng)和生物電過程。100ml靜脈滴注1、觀察藥物濃度、滴速。

2、關(guān)注患者尿量。

3、觀察患者滴注側(cè)肢體有無紅腫脹痛。

4、觀察患者有無出現(xiàn)感覺異常，乏力、腹脹、腹瀉、神志淡漠、心律失常等高鉀血癥表現(xiàn)。左甲狀腺素鈉/甲狀腺激素誘導(dǎo)新生蛋白質(zhì)包括特殊酶系的合成，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大物質(zhì)，以及水、鹽和維生素的代謝；誘導(dǎo)細(xì)胞膜Nat-K+泵的合成并增1強(qiáng)其活力，使能量代謝增強(qiáng)。50ug口服注意觀察有無心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨路肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、體重減輕等用藥過量引起的類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀。藥物一覽表THANKYOU謝謝聆聽醫(yī)療護(hù)理PPT模板Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.適用于工作匯報(bào)/會(huì)議報(bào)告/個(gè)人競聘/述職報(bào)告/比賽匯報(bào)人：xxx添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.目錄CONTENTS此處添加相關(guān)標(biāo)題點(diǎn)擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

01此處添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.添加標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.

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02Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞添加副標(biāo)題Audiencecrowd:Universitystudentswhoarerequiredbytheteachertodemonstratethecurriculum.Newcomerswhowanttostandoutfromthecompetitionjustaftergraduation.Needtousethedemonstrationtoenhancethepersuasiveworkman.85%KEYWORDS此處添加相關(guān)標(biāo)題010203Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加標(biāo)題此處添加相關(guān)標(biāo)題關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞添加副標(biāo)題關(guān)鍵詞添加副標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.此處添加相關(guān)標(biāo)題01020304關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.此處添加相關(guān)標(biāo)題點(diǎn)擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

03此處添加相關(guān)標(biāo)題關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.此處添加相關(guān)標(biāo)題2020202220242026專業(yè)團(tuán)隊(duì)專屬定制Audiencecrowd:Universitystudentswhoarerequiredbytheteachertodemonstratethecurriculum.Newcomerswhowanttostandoutfromthecompetitionjustaftergraduation.Needtousethedemonstrationtoenhancethepersuasiveworkman.此處添加相關(guān)標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題關(guān)鍵詞專業(yè)團(tuán)隊(duì)專屬定制Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞專業(yè)團(tuán)隊(duì)專屬定制Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.此處添加相關(guān)標(biāo)題點(diǎn)擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

04此處添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemark