第17章會陰部手術(shù)病人的護(hù)理

第十七章

會陰部手術(shù)病人(bìngrén)的護(hù)理共九十六頁第一節(jié)

會陰部手術(shù)病人(bìngrén)的一般護(hù)理共九十六頁【概述(ɡàishù)】手術(shù)種類：外陰(wàiyīn)癌根治術(shù)、外陰(wàiyīn)切除術(shù)、局部病灶切除術(shù)、前庭大腺切開引流術(shù)、處女膜切開術(shù)、宮頸手術(shù)、子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)等。血管神經(jīng)豐富與尿道、肛門相鄰暴露隱私部位出血疼痛感染心理問題共九十六頁【手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備】1.心理準(zhǔn)備提供(tígōng)時(shí)間和場所，主動解釋，耐心傾聽幫助其積極應(yīng)對做好家屬的工作共九十六頁【手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備】2.健康教育疾病(jíbìng)及手術(shù)相關(guān)知識術(shù)前練習(xí)床上排便術(shù)后體位及床上鍛煉共九十六頁【手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備】3.皮膚準(zhǔn)備范圍：恥骨聯(lián)合(liánhé)上10cm——外陰部、肛門周圍、臀部及大腿內(nèi)側(cè)上1/3共九十六頁【手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備】4.腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

術(shù)前3天：無渣半流飲食/抗生素/肥皂水洗腸術(shù)前日晚及術(shù)晨：清潔灌腸共九十六頁【手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備】5.陰道準(zhǔn)備陰道沖洗(chōngxǐ)/坐浴

常用溶液：1:5000高錳酸鉀，0.2‰碘伏，

1:1000新潔爾滅術(shù)日晨陰道消毒穹隆部涂甲紫做標(biāo)記共九十六頁【手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備】6.特殊用物準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備軟墊、支托(zhītuō)、繃帶、陰道模型等共九十六頁1.體位根據(jù)(gēnjù)手術(shù)采取不同體位外陰根治術(shù)后：平臥位，雙腿外展屈膝盆底修補(bǔ)術(shù)后：平臥位，禁止半臥位處女膜閉鎖切開術(shù)后：半臥位【手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理】共九十六頁2.切口的護(hù)理觀察傷口炎性反應(yīng)局部(júbù)皮膚狀況陰道分泌物性狀保持外陰清潔干燥：外陰擦洗，烤燈避免增加腹壓壓迫止血：術(shù)后12～24小時(shí)內(nèi)取出陰道內(nèi)紗條【手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理】共九十六頁3.保持大小便通暢尿管的護(hù)理：留置尿管2～10天控制首次排便時(shí)間，避免對傷口的污染和牽拉(qiānlā)術(shù)后第5天服用緩瀉劑，以軟化大便【手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理】共九十六頁4.積極(jījí)止痛正確評估，根據(jù)個體差異采用不同方法觀察止痛效果5.出院指導(dǎo)保持外陰清潔避免重體力勞動及時(shí)隨診【手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理】共九十六頁第二節(jié)外陰(wàiyīn)、陰道創(chuàng)傷共九十六頁【病因(bìngyīn)】分娩：主要(zhǔyào)原因非分娩因素：外傷，初次性交等共九十六頁【臨床表現(xiàn)】疼痛：主要癥狀，可出現(xiàn)疼痛性休克局部血腫/水腫：紫藍(lán)色腫塊外出血其他：失血性休克，感染(gǎnrǎn)，傷及膀胱、直腸共九十六頁【處理(chǔlǐ)原則】抗休克處理原則抗感染止血止痛共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)評估】1.健康史分娩情況，外陰撞擊史2.身心狀況3.相關(guān)檢查外陰腫脹、出血(chūxiě)，可見紫藍(lán)色塊狀隆起血腫；WBC,RBC共九十六頁【護(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題】恐懼(kǒngjù)與突發(fā)創(chuàng)傷事件有關(guān)。疼痛與外陰、陰道創(chuàng)傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。共九十六頁【預(yù)期(yùqī)目標(biāo)】病人恐懼程度減輕。住院期間，病人疼痛逐漸(zhújiàn)減輕。病人在治療期間未發(fā)生失血性休克。共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】1.嚴(yán)密觀察，預(yù)防和糾正(jiūzhèng)休克觀察生命體征、血腫情況平臥、吸氧遵醫(yī)囑止血、輸液、輸血共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】2.心理護(hù)理安慰、鼓勵3.保守治療者的護(hù)理損傷程度輕，血腫<5cm體位：避免(bìmiǎn)血腫受壓保持外陰清潔干燥24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】4.手術(shù)(shǒushù)病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，配血備皮（注意血腫皮膚）術(shù)后護(hù)理：止痛、清潔，觀察出血共九十六頁【結(jié)果(jiēguǒ)評價(jià)】病人在住院期間無明顯疼痛。病人在治療(zhìliáo)24小時(shí)內(nèi)生命體征正常。住院期間病人和家屬能積極配合治療。共九十六頁第三節(jié)

外陰(wàiyīn)癌共九十六頁【概述(ɡàishù)】是女性外陰(wàiyīn)腫瘤中最常見的一種占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的3%～5%多見于60歲以上婦女轉(zhuǎn)移早、發(fā)展快、高度惡性共九十六頁【病因(bìngyīn)】外陰慢性長期刺激外陰色素減退疾病單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭狀瘤病毒、巨細(xì)胞病毒感染與宮頸癌，陰道癌合并存在病因共九十六頁95%為鱗狀細(xì)胞(xìbāo)癌癌前病變：外陰上皮內(nèi)瘤樣病變(vulvarintraepithelialneoplasia,VIN)VINⅠ:輕度不典型增生VINⅡ：中度不典型增生VINⅢ：重度不典型增生+原位癌【病理(bìnglǐ)】共九十六頁【臨床表現(xiàn)】不易治愈(zhìyù)的外陰瘙癢不同形態(tài)的外陰贅生物：大陰唇最多見晚期病例可表現(xiàn)為疼痛、滲液、血性惡臭分泌物，以及侵犯直腸或尿道的相應(yīng)癥狀。共九十六頁【臨床表現(xiàn)】共九十六頁【轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑】以淋巴轉(zhuǎn)移，直接浸潤(jìnrùn)為主,晚期血行轉(zhuǎn)移共九十六頁【處理(chǔlǐ)原則】手術(shù)治療為主放療(fànɡliáo)與化療為輔共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)評估】1.健康史外陰瘙癢史，外陰贅生物史2.身心狀況3.相關(guān)檢查婦科檢查：外陰丘疹、斑點(diǎn)、潰瘍(kuìyáng)、贅生物

特殊檢查：甲苯胺藍(lán)染色醋酸脫色

藍(lán)染部位活檢

共九十六頁【護(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題】疼痛與晚期癌腫侵犯神經(jīng)有關(guān)。自我形象紊亂與外陰切除有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與病人年齡大，抵抗力低下、手術(shù)(shǒushù)創(chuàng)面大及鄰近肛門等有關(guān)。共九十六頁【預(yù)期(yùqī)目標(biāo)】住院期間(qījiān)病人疼痛程度逐漸減輕。手術(shù)后病人有正確的自我認(rèn)識。住院治療期間病人無感染發(fā)生。共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】1．心理護(hù)理耐心解釋，積極(jījí)應(yīng)對，取得家屬支持2．術(shù)前準(zhǔn)備會陰部手術(shù)一般準(zhǔn)備植皮部位的準(zhǔn)備共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】3．術(shù)后護(hù)理積極止痛體位：平臥外展屈膝觀察傷口、引流(yǐnliú)情況拆線：外陰傷口保持局部清潔干燥：會陰擦洗、紅外線軟化糞便：服緩瀉劑共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】4．放療病人的皮膚(pífū)護(hù)理放療后8～10天出現(xiàn)皮膚反應(yīng)輕度中度重度表現(xiàn)紅斑/干性脫屑水泡/潰爛/組織皮層喪失潰瘍處理保護(hù)皮膚繼續(xù)照射停止放療待其痊愈停止照射消炎止痛保持清潔干燥共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】5．出院指導(dǎo)術(shù)后3個月復(fù)診注意復(fù)發(fā)

放療病人隨訪(suífǎnɡ)時(shí)間共九十六頁【結(jié)果(jiēguǒ)評價(jià)】1．住院期間，病人訴說疼痛可以忍受。2．病人用語言或行為表達(dá)接受外表的改變(gǎibiàn)。3.治療期間，病人無感染發(fā)生。共九十六頁第四節(jié)

處女膜閉鎖(bìsuǒ)共九十六頁【概述(ɡàishù)】常見女性生殖道發(fā)育異常泌尿生殖(shēngzhí)竇上皮未能貫穿陰道前庭部

共九十六頁【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)來潮(láicháo)前無癥狀。青春期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的周期性下腹部疼痛而無月經(jīng)來潮。嚴(yán)重者可出現(xiàn)便秘、肛門墜脹、尿頻或尿潴留等壓迫癥狀。共九十六頁【處理(chǔlǐ)原則】確診(quèzhěn)后手術(shù)共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)評估】1.健康史2.身心狀況周期性下腹部疼痛或肛門、陰道(yīndào)脹痛癥狀。3.相關(guān)檢查婦科檢查處女膜向外膨出，表面呈紫藍(lán)色，無陰道開口。共九十六頁【護(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題】疼痛與經(jīng)血(jīngxuè)潴留有關(guān)?？謶峙c不了解疾病及缺乏應(yīng)對能力有關(guān)。情景性自尊低下與青春期閉經(jīng)有關(guān)。共九十六頁【預(yù)期(yùqī)目標(biāo)】1．住院期間(qījiān)病人疼痛逐漸減輕。2.住院后病人恐懼感逐漸消失。3.病人自尊逐漸恢復(fù)。共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】1.心理支持2.術(shù)后體位與活動頭高腳低或半臥位12小時(shí)(xiǎoshí)以后可下床活動共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】3.外陰(wàiyīn)護(hù)理外陰(wàiyīn)擦洗，防感染4.出院指導(dǎo)保持外陰清潔復(fù)查時(shí)間共九十六頁【結(jié)果(jiēguǒ)評價(jià)】1．術(shù)后病人自述疼痛減輕或消失。2．住院期間，病人能了解(liǎojiě)病情，積極配合治療護(hù)理。3.病人能逐步確認(rèn)自我的積極方面，處理威脅自尊的因素。共九十六頁第五節(jié)

先天性無陰道(yīndào)共九十六頁【概述(ɡàishù)】雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全的結(jié)果(jiēguǒ)多合并無子宮或始基子宮，卵巢一般正常

共九十六頁【臨床表現(xiàn)】一般無癥狀多數(shù)病人系青春期后無月經(jīng)(yuèjīng)來潮或婚后性交困難而就診共九十六頁【處理(chǔlǐ)原則】手術(shù)(shǒushù)糾正共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)評估】1.健康史2.身心狀況

第二性征發(fā)育正常，無月經(jīng)來潮，已婚者有性交(xìngjiāo)困難3.相關(guān)檢查

婦科檢查：無陰道口或在陰道外口處有一淺窩；肛診時(shí)未

見子宮或僅有較小的始基子宮共九十六頁【護(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題】疼痛(téngtòng)與宮腔積血、手術(shù)創(chuàng)傷或更換陰道模型有關(guān)。自尊低下與不能生育有關(guān)。共九十六頁【預(yù)期(yùqī)目標(biāo)】1．手術(shù)以后病人疼痛減輕，并逐步消失。2．病人能接受不能生育的現(xiàn)實(shí)，自尊(zìzūn)得到恢復(fù)。共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】1.心理支持理解、溝通，家屬(jiāshǔ)支持2.術(shù)前準(zhǔn)備陰道模型，丁字帶皮瓣準(zhǔn)備共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】3.術(shù)后護(hù)理病情觀察，陰道(yīndào)模型的使用4.出院指導(dǎo)陰道模型的使用方法復(fù)查共九十六頁【結(jié)果(jiēguǒ)評價(jià)】1．手術(shù)24小時(shí)以后，病人自訴腹痛癥狀緩解。2．病人能積極面對現(xiàn)實(shí)，正確消毒、放置陰道(yīndào)模型。共九十六頁第六節(jié)

尿瘺共九十六頁尿瘺指生殖道和泌尿道之間形成的異常(yìcháng)通道，病人無法自主排尿，表現(xiàn)為尿液不斷外流。最常見(chánɡjiàn)【概念】共九十六頁產(chǎn)傷：主要原因。分為壞死型/創(chuàng)傷(chuāngshāng)型婦科手術(shù)損傷：誤傷膀胱、尿道、輸尿管其他：結(jié)核，癌癥，長期放置子宮托【病因(bìngyīn)】共九十六頁漏尿：壞死型尿瘺在產(chǎn)后3～7天漏尿；手術(shù)損傷者術(shù)后立即出現(xiàn)外陰皮炎：濕疹、皮炎、潰瘍、癢痛尿路感染：尿頻、尿急、尿痛閉經(jīng)(bìjīnɡ)：可能與精神創(chuàng)傷有關(guān)不孕【臨床表現(xiàn)】共九十六頁手術(shù)(shǒushù)治療為主保守治療：分娩或術(shù)后1周出現(xiàn)漏尿者，通過長時(shí)間留置尿管、變換體位，部分可自愈。【處理(chǔlǐ)原則】共九十六頁1．健康史注意發(fā)病相關(guān)因素2．身心(shēnxīn)狀況

【護(hù)理(hùlǐ)評估】尿道陰道瘺膀胱充盈時(shí)漏尿一側(cè)輸尿管陰道瘺漏尿同時(shí)有自主排尿膀胱內(nèi)小漏孔取某種體位時(shí)漏尿共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)評估】3．相關(guān)檢查評估漏孔位置、性質(zhì)、大小及數(shù)目亞甲藍(lán)試驗(yàn)：鑒別膀胱陰道(yīndào)瘺、膀胱宮頸瘺、輸尿管陰道(yīndào)瘺靛胭脂試驗(yàn)：確診輸尿管陰道瘺共九十六頁皮膚完整性受損與尿液刺激所致外陰皮炎有關(guān)。社交孤獨(dú)(gūdú)與長期漏尿，不愿與人交往有關(guān)。自我形象紊與長期漏尿引起精神壓力有關(guān)?！咀o(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題】共九十六頁【預(yù)期(yùqī)目標(biāo)】住院期間，病人外陰皮炎得到控制。病人逐漸恢復(fù)正常的人際交往。病人理解漏尿引起的身體變化，增強(qiáng)(zēngqiáng)治愈的信心。共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】1.心理護(hù)理2.飲水每日≥3000ml，必要時(shí)靜脈輸液(shūyè)，以稀釋尿液、自身沖洗膀胱。3.體位保守治療者采取使漏孔高于尿液面的臥位。共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】4.術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日期的選擇：

創(chuàng)傷型——術(shù)中立即修補(bǔ)/術(shù)后3～6月結(jié)核/腫瘤放療者——

病情穩(wěn)定1年后坐浴、紅外線照射雌激素：促進(jìn)(cùjìn)老年患者陰道上皮生長共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】5.術(shù)后護(hù)理體位：根據(jù)漏孔位置決定，避免尿液對傷口的浸泡(jìnpào)尿管：保留7～14天，保持通暢避免增加腹壓手術(shù)成功的關(guān)鍵共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)措施】6.出院指導(dǎo)繼續(xù)服藥:抗生素/雌激素3個月內(nèi)避免性生活及重體力勞動懷孕者加強(qiáng)孕期保健手術(shù)(shǒushù)失敗者的護(hù)理共九十六頁【結(jié)果(jiēguǒ)評價(jià)】出院時(shí)，病人外陰、臀部皮疹消失。病人能與其他人進(jìn)行(jìnxíng)正常的溝通與交流。病人自我肯定，積極配合。共九十六頁第七節(jié)

子宮(zǐgōng)脫垂共九十六頁【概念(gàiniàn)】子宮脫垂指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平(shuǐpíng)以下，甚至子宮全部脫出陰道口外。共九十六頁正常：盆底肌肉，筋膜，四對韌帶支托(zhītuō)異常：損傷(sǔnshāng)及其他原因張力下降支持功能薄弱子宮脫垂陰道前/后壁脫垂【發(fā)生機(jī)制】共九十六頁1.分娩損傷最主要原因2.產(chǎn)褥期過早重體力勞動3.長期腹壓增加久站，久蹲，超重負(fù)荷(fùhè)，排便困難，腹腔巨大腫瘤

4.盆底組織發(fā)育不良或退行性變先天發(fā)育不良，營養(yǎng)不良，老年患者【病因(bìngyīn)】共九十六頁正常(zhèngcháng)子宮軸產(chǎn)后未復(fù)舊(fùjiù)子宮軸腹壓過高共九十六頁子宮脫垂(tuōchuí)（視頻）【臨床(línchuánɡ)分度】共九十六頁【臨床(línchuánɡ)分度】Ⅰ度輕型(qīnɡxínɡ)：宮頸外口距處女膜＜4cm,但未達(dá)處女膜緣Ⅰ度重型：宮頸外口已達(dá)處女膜緣，但未超出，在陰道口可以看到宮頸Ⅱ度輕型：宮頸已脫出陰道口外，但宮體還在陰道內(nèi)Ⅱ度重型：宮頸和部分宮體已脫出陰道口外Ⅲ度：宮頸和宮體全部脫出陰道口外共九十六頁Ⅰ度重型(zhòngxíng)Ⅱ度輕型(qīnɡxínɡ)Ⅲ度【臨床分度】共九十六頁【臨床表現(xiàn)】下墜感及腰背酸痛(suāntòng)陰道有腫物脫出：長期暴露摩擦，宮頸和陰道壁可見潰瘍排便異常：并發(fā)膀胱、尿道、直腸膨出者宮頸處潰瘍共九十六頁加強(qiáng)/恢復(fù)盆底組織及子宮(zǐgōng)周圍韌帶的支持作用。

有癥狀者可采用保守或手術(shù)治療，以安全簡單和有效為原則。

【處理(chǔlǐ)原則】共九十六頁非手術(shù)治療：用于Ⅰ度輕型子宮脫垂、年老不能耐受手術(shù)或需生育者。1.支持療法營養(yǎng)，休息，避免重體力勞動，治療增加腹壓的疾病(jíbìng)2.子宮托治療重度子宮脫垂伴盆底肌肉明顯萎縮、宮頸及陰道有炎癥/潰瘍者不宜使用【處理(chǔlǐ)原則】共九十六頁手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療無效(wúxiào)或Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂常見術(shù)式：陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，Manchester手術(shù)，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，陰道縱隔成形術(shù)等【處理(chǔlǐ)原則】共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)評估】1．健康史分娩過程、其他系統(tǒng)健康狀況2．身心狀況3．相關(guān)檢查壓力(yālì)性尿失禁的檢查

共九十六頁壓力性尿失禁的檢查(jiǎnchá)(視頻)共九十六頁【護(hù)理(hùlǐ)診斷