醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床輸血實(shí)施細(xì)則》

臨床輸血實(shí)施細(xì)則

內(nèi)容簡介一、輸血原則二、臨床輸血禁忌癥三、血液成分輸注適應(yīng)癥四、護(hù)理輸血的管理五、輸血知情告知六、輸血申請(qǐng)單審核七、輸血前檢查八、輸血病歷書寫要求九、輸血病歷記錄十、不良反應(yīng)一、輸血原則

1、醫(yī)師輸血決策原則在患者臨床情況不確定時(shí)，以不輸血治療為首選原則；在未確證異體輸血可以改善臨床療效時(shí)以不輸異體血為原則；在選擇輸血治療時(shí)以患者治療益處最大化為安全準(zhǔn)則。2、輸血治療一般原則負(fù)責(zé)醫(yī)師根據(jù)輸血目的，確定輸血治療方案，至少包括：輸注的血液成分、治療時(shí)限以及最小輸血量。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中，闡述的輸血指證開展臨床輸血工作。二、臨床輸血禁忌癥

輸血應(yīng)從嚴(yán)掌握，可不輸者盡量不輸。尤其對(duì)并發(fā)急性肺水腫、肺栓塞、充血性心衰、惡性高血壓、真紅等，禁止輸血。腎功能不全者慎輸血。三、血液成分輸注適應(yīng)癥1.輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的適應(yīng)癥（1）血容量正常的慢性貧血患者（2）外傷或手術(shù)引起的急性失血患者（3）心、腎、肝功能不全患者（4）反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者（5）準(zhǔn)備做器官移植的患者，可從第一次輸血起就選用此血液成分新鮮冰凍血漿特點(diǎn)：新鮮冰凍血漿是全血采集后6~8小時(shí)內(nèi)在4℃離心制備的血漿迅速在-30℃以下冰凍成塊即制成。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)新鮮冰凍血漿用之前（保存時(shí)間為一年）。使用時(shí)融化，融化后等于新鮮液體血漿。FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6~8小時(shí)內(nèi)采集的全血相似。200mL的本制品含血漿蛋白60~80g/L，纖維蛋白原2~4g/L，其他凝血因子0.7~1.0IU/mL。2、輸注新鮮血漿的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重肝臟?。?）凝血因子缺乏（3）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）（4）燒傷（5）抗凝血酶VII（ATVII）缺乏（6）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）（7）濃縮血小板治療的必要性（8）香豆素藥物作用的逆轉(zhuǎn)冷沉淀的特點(diǎn)：400ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為1U，200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5U該制品主要含有5種成分：因子ⅩⅢ、豐富的因子Ⅷ、豐富的纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）冷沉淀不宜在室溫下放置過久因?yàn)橐蜃覸III最不穩(wěn)定，很容易喪失活性。3、輸注冷沉淀的適應(yīng)證（1）治療兒童和成人（輕型）甲型血友病（2）補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原200～300mg）（3）治療因子ⅩⅢ缺乏癥（罕見）（4）補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（Fn）冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位/10kg體重四、護(hù)理輸血的管理1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與交叉配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、取回的血液成分應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸用，臨床科室不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

4、輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、核對(duì)檢查無誤后，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)將血液輸給病人，輸血過程中要注意觀察患者的反應(yīng)，尤其是開始輸血的前15分鐘，注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，如沒有不良反應(yīng)，可適當(dāng)加快速度，如有異常反應(yīng)即停止輸血，保存靜脈通路，并告知醫(yī)生，輸血后15分鐘需護(hù)士要記錄滴速，滴速要求每分鐘小于15滴。6、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1）減慢或停止輸血，用靜脈注射用生理鹽水維持靜脈通路；

2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3）疑為輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射用生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告負(fù)責(zé)醫(yī)師，積極配合治療搶救工作。

7、發(fā)出血液必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢，未輸注完畢的結(jié)束輸注，剩余血液還回輸血科按照?qǐng)?bào)廢處理。輸血完畢，護(hù)士將《配血報(bào)告單》貼在病歷中，并將血袋立即還回輸血科。五、輸血知情告知1、決定輸血治療后，負(fù)責(zé)醫(yī)師必須依法履行以下輸血告知義務(wù)：（1）患者病情需要輸血治療的必要性。（2）輸血可能發(fā)生不良反應(yīng)。（3）血液雖已經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格檢測(cè)，但由于當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平的局限及個(gè)體差異，不能排除存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性。2、為避免發(fā)生上述情況，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)動(dòng)員患者在可能的情況下，開展自身輸血或被授權(quán)人、親友互助獻(xiàn)血工作。

3、凡異體血液輸注需征得患者或被授權(quán)人的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字，并與病歷同時(shí)存檔。

4、若遇緊急危重患者搶救、患者被授權(quán)人不在場(chǎng)以及其它特殊原因時(shí)，需告知醫(yī)院醫(yī)務(wù)處或總值班，經(jīng)批準(zhǔn)后方可施行輸血治療，并備案，記入病歷。5、患者或其被授權(quán)人在充分了解用血的潛在危險(xiǎn)后，有拒絕輸血的權(quán)利。拒絕輸血患者或其被授權(quán)人應(yīng)在《輸血治療知情同意書》注明“拒絕輸血，后果自負(fù)”并簽字貼入病歷中，同時(shí)在病歷中詳細(xì)記錄此環(huán)節(jié)，并報(bào)醫(yī)務(wù)處。如果治療過程中再次同意輸血，必須重新逐項(xiàng)填寫《輸血治療知情同意書》，由患者被授權(quán)人、負(fù)責(zé)醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師分別簽字后方可施行輸血治療，該簽證單歸入病案保存。六、輸血申請(qǐng)單審核1、輸血科接到輸血申請(qǐng)后應(yīng)進(jìn)行以下內(nèi)容的審核，符合后方能接受備血。（1）負(fù)責(zé)醫(yī)師是否詳細(xì)填寫《輸血申請(qǐng)單》上全部內(nèi)容，經(jīng)主治醫(yī)師以上的負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字同意。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)師是否依法履行輸血告知義務(wù)，征得患者或被授權(quán)人的同意，醫(yī)患雙方在《輸血治療知情同意書》上簽字。2、輸血科核對(duì)用血申請(qǐng)單工作流程：（1）核查申請(qǐng)醫(yī)師完整地填寫用血申請(qǐng)單，確保其內(nèi)容與受血者血樣上的信息完全一致。（2）在審核合格的用血申請(qǐng)單上標(biāo)記。（3）當(dāng)用血申請(qǐng)單填寫不全、血樣標(biāo)識(shí)不清或不符、以及發(fā)現(xiàn)其他不符合項(xiàng)時(shí)，輸血室工作人員有權(quán)拒絕接受該用血申請(qǐng)單，應(yīng)立即要求臨床用血科室重新遞交用血申請(qǐng)單或補(bǔ)齊相關(guān)內(nèi)容。3、輸血申請(qǐng)?zhí)顚懸舟E清楚，不能有涂改輸血申請(qǐng)要逐項(xiàng)填寫，不得有錯(cuò)填漏項(xiàng)。

4、緊急用血輸血前檢測(cè)項(xiàng)目未出結(jié)果需在“急診用血備注：已抽血備查，結(jié)果未返回”處打√。

輸血前檢測(cè)項(xiàng)目填寫要正確，“陰性（-）

“陽性（+）”。

七、輸血前檢查

輸血前的9項(xiàng)檢查：（ALT、乙肝五項(xiàng)、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP抗體）。血常規(guī)檢查輸血前檢查一定要在輸血前進(jìn)行。急診輸血的患者要在輸血前先留取血標(biāo)本再輸血，體現(xiàn)輸血前篩查的時(shí)效性。輸血前檢查紅細(xì)胞血型抗體篩選：一次ABO紅細(xì)胞反定型：一次交叉配血（包括特殊介質(zhì)交叉配血、鹽水交叉配血法）：一次血型鑒定（包括ABO血型、Rh血型）：開申請(qǐng)單前定一次，拿到血袋后定供血者血型一次），總的申請(qǐng)血型兩次。八、輸血病歷書寫要求病案首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應(yīng)癥、輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)估；輸血知情同意書、醫(yī)生輸血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度與用血分級(jí)管理制度執(zhí)行；病歷24小時(shí)內(nèi)完成；輸血過程的觀察，及早識(shí)別可能存在的輸血不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)格控制輸血嚴(yán)重危害，血液輸注的時(shí)效性，大量用血報(bào)批以及緊急用血后上報(bào)審批等。輸血病歷書寫要求一、病案首頁中規(guī)定：完整、正確、規(guī)范填寫首頁中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品種類、用量等信息。二．病程記錄：1.入院記錄既往史中有關(guān)于輸血史的描述。應(yīng)說明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時(shí)間、品種、有無輸血反應(yīng)。2、病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評(píng)估，應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過程有無反應(yīng)，輸血反應(yīng)處置措施，（輸血過程中至少觀察二次，并有記錄）。要求當(dāng)天記錄。病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致，3、輸血后24小時(shí)內(nèi)完成輸血效果評(píng)價(jià)記錄，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等。4、術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)）、品種、用量等。5、術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況。6、必須有輸血治療同意書1)書寫工整、規(guī)范（如：不能用+-代替陽性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“已送檢，結(jié)果未回報(bào)”。2)輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。3)簽名時(shí)間應(yīng)精確的分鐘，由患方填寫。7、臨床輸血申請(qǐng)單填寫1)書寫工整、規(guī)范。2)必須填寫血型（急查應(yīng)注明急）3)必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（這是輸血規(guī)范所要求的）4)簽字時(shí)間是否精確到分鐘5)除患方填寫部分外，是否由同一醫(yī)師、同一時(shí)間、同一支筆書寫6)輸血知情同意書填寫是否完整8、輸血記錄單1.書寫工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。2.輸血執(zhí)行人雙簽字，與護(hù)理實(shí)施記錄輸血執(zhí)行人及查對(duì)者吻合。護(hù)士單人值班輸血前應(yīng)與值班醫(yī)生共同進(jìn)行核對(duì)，輸血記錄單上核對(duì)者應(yīng)有值班護(hù)士與值班醫(yī)生雙簽名。

9、輸血不良反應(yīng)反饋單1)書寫工整、規(guī)范：輸血開始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血操作者簽名，臨床診斷、醫(yī)師簽名。2)有無輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明不良反應(yīng)類型。九、輸血病歷記錄1、輸血病程記錄必須完整，涵蓋以下要素：患者的血型、輸血原因、目的、輸血指證的描述、輸血的起止時(shí)間、過程的描述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評(píng)估。輸血病歷記錄要求:

（1）臨時(shí)輸血治療醫(yī)囑需與病程相符;

（2）病案首頁應(yīng)有輸血記載（包括：血型、血液成分及數(shù)量）；

（3）手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、相符。

（4）輸血治療后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)估描述。（5）各種輸血治療記錄齊全，主要包括：輸血治療同意書、發(fā)血單、輸血前九項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告單、輸血前、后血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告單以及病歷輸血記錄等，不可缺失。

（6）負(fù)責(zé)醫(yī)師在患者輸血后，如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，由專人及時(shí)送至輸血科，對(duì)輸血發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病案中進(jìn)行相關(guān)處理記錄描述。輸血病歷書寫記錄模塊（無輸血反應(yīng)）

年

月

日

時(shí)

分輸血前評(píng)估記錄：患者

年

月

日時(shí)分實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)：

患者臨床表現(xiàn)

，輸血目的為提高血液攜氧能力；補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原；血小板，擬輸

型RHD

性的

血。已充分告知輸血風(fēng)險(xiǎn)及為何不采用其他替代方法（如自體輸血、藥物治療等）的原因。輸血過程記錄：患者從

開始輸血，到

結(jié)束，共輸注

型RHD

性

血

單位、ml

，血袋號(hào)：

經(jīng)嚴(yán)密觀察，目前未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。輸血后的評(píng)價(jià)記錄：患者年月日時(shí)

分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

患者臨床表現(xiàn)

，綜合評(píng)估輸血效果為：明顯有效、有效、一般、無效。需采取的進(jìn)一步措施

。醫(yī)師：

。

備注：紅色字體請(qǐng)選擇符合項(xiàng)，并刪除其他項(xiàng)

輸血病歷書寫記錄（有輸血反應(yīng)）模塊

年

月

日時(shí)分輸血前評(píng)估記錄：患者年月日時(shí)

分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

患者臨床表現(xiàn)

，輸血目的為提高血液攜氧能力；補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原；血小板，擬輸

型RHD

性

血。已充分告知輸血風(fēng)險(xiǎn)及為何不采用其他替代方法（如自體輸血、藥物治療等）的原因。輸血過程記錄：患者從

開始輸注

型RHD

性

血

單位、ml。經(jīng)觀察患者于年月日時(shí)分出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)（血袋號(hào)為

）患者臨床表現(xiàn)

，初步評(píng)估為

，

類輸血不良反應(yīng)，處理措施為

，現(xiàn)好轉(zhuǎn)，情況穩(wěn)定，尚需進(jìn)一步觀察。輸血后評(píng)價(jià)記錄：患者年月日時(shí)分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

患者臨床表現(xiàn)

，綜合評(píng)估輸血效果為：明顯有效、有效、一般、無效。需采取的進(jìn)一步措施

。醫(yī)師：

。

備注：紅色字體請(qǐng)選擇符合項(xiàng)，并刪除其他項(xiàng)。十、輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案①首先立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，負(fù)責(zé)醫(yī)師或值班醫(yī)師緊急采取適當(dāng)?shù)木戎未胧?，并?qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師參與搶救，盡量避免減輕對(duì)患者健康的損害。

②當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)后，同時(shí)立即報(bào)告總值班或醫(yī)務(wù)科、輸血科。如有需要共同相關(guān)人員到場(chǎng)，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。十一、輸血不良反應(yīng)1、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，還應(yīng)做以下核對(duì)和檢查：

（a）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄：

（b）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣、重測(cè)ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實(shí)驗(yàn)（包括鹽水法和非鹽水法實(shí)驗(yàn)）；2、發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時(shí)輸血科應(yīng)做的血清學(xué)檢查

（a）將患者發(fā)生反應(yīng)前后的標(biāo)本、以及以給患者術(shù)用的血標(biāo)本進(jìn)行ABO和Rh血型定型試驗(yàn)。排除核對(duì)記錄的錯(cuò)誤。

（b）對(duì)標(biāo)本進(jìn)行抗體篩檢實(shí)驗(yàn)。分析輸血前后標(biāo)本中抗原是否發(fā)生改變3.臨床常見的輸血反應(yīng)與處理原則

（1）臨床常見輸血反應(yīng)：

（a）發(fā)熱反應(yīng)：非溶血性發(fā)熱是最常見的輸血反應(yīng)，其主要表現(xiàn)是在輸血過程中出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。主要造成的原因有：①血液成分中有致熱源；②患者多次輸血后產(chǎn)生同種白細(xì)胞或（和）血小板抗體。（b）過敏反應(yīng)：輸血過程中或之后，患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等。該不良反應(yīng)的原因有：①所輸血液成分含有過敏原因；②患者自身為高過敏體質(zhì)