醫(yī)學(xué)教材 腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎

腸結(jié)核（Intestinaltuberculosis)腸結(jié)核（Intestinaltuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。常繼發(fā)于肺結(jié)核，因人類免疫缺陷病毒感染率增高，免疫抑制劑的廣泛使用，部分人群免疫力低下致發(fā)病增加。病因和發(fā)病機(jī)制主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌經(jīng)口感染?；颊叨酁殚_放性肺結(jié)核、喉結(jié)核吞下含菌痰液，或和開放性肺結(jié)核患者密切接觸（共餐）。但也可由血行播散引起，或由腹（盆）腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。該菌為抗酸菌，很少受胃酸影響，發(fā)病部位多在回盲部。可能原因：①含結(jié)核桿菌腸內(nèi)容物在回盲部停留較久；②回盲部有豐富淋巴組織。病理主要位于回盲部，也可累及結(jié)腸及直腸。（一）潰瘍型腸結(jié)核：腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡充血、水腫→干酪樣壞死→潰瘍?？梢鹁窒扌越Y(jié)核性腹膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核，一般不發(fā)生急性穿孔，腹腔膿腫或腸瘺亦少見。修復(fù)過程中，纖維組織增生和瘢痕形成致腸管變形、狹窄。（二）增生型腸結(jié)核：多局限在回盲部，黏膜下層及漿膜層可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生?？梢鸸芮华M窄，梗阻。（三）混合型腸結(jié)核：兼有上述兩種病變。臨床表現(xiàn)多中青年，女稍多于男。腹痛：右下腹或臍周，間歇性，進(jìn)餐后加重，常伴腹鳴，排氣或排便后緩解。常有腹部壓痛，多在右下腹。大便習(xí)慣改變：潰瘍型→腹瀉，糊狀，無膿血，無里急后重；有時腹瀉與便秘交替增生型→便秘。腹部腫塊：多位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地，輕或中度壓痛。主要見于增生型，也可見于潰瘍型。全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)：潰瘍型可有結(jié)核毒血癥狀，如低熱、盜汗、消瘦，貧血、乏力等。增生型則全身情況一般較好，無明顯結(jié)核毒血癥狀并發(fā)癥：晚期，腸梗阻及結(jié)核性腹膜炎多見。瘺管、腹腔膿腫、腸出血少見。實驗室和其他檢查實驗室檢查：血沉多明顯增快---估計結(jié)核病活動程度的指標(biāo)糞便可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。結(jié)核菌素實驗呈強(qiáng)陽性或T-SPOT陽性X線鋇劑灌腸檢查：潰瘍型于病變腸段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇劑激惹征。增生型者腸粘膜呈結(jié)節(jié)狀改變，腸腔變窄、腸段縮短變形，回盲正常角度消失。結(jié)腸鏡：回盲部等處黏膜充血、水腫，潰瘍形成，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄?；顧z送病理---肉芽腫、干酪壞死或抗酸桿菌--確診。診斷中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，右下腹壓痛、可有腹塊、原因不明腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形、腸腔狹窄結(jié)腸鏡--回盲部的炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄結(jié)核菌素試驗（PPD）強(qiáng)陽性或T-SPOT陽性病理：干酪性肉芽腫→確診，活檢找到抗酸桿菌有助診斷高度懷疑→抗癆治療（2-6周）癥狀緩解，2-3月腸鏡改善、好轉(zhuǎn)→診斷腸結(jié)核有手術(shù)指征者→手術(shù)探查和病理組織學(xué)檢查PPD試驗：

72小時后檢查反應(yīng)情況，局部有無硬節(jié)，紅暈。陰性（-）：硬結(jié)平均直徑如小于5mm；弱陽性（±）：硬結(jié)平均直徑5～9mm；陽性(++)：硬結(jié)平均直徑10～19mm；強(qiáng)陽性（+++）：硬結(jié)平均直徑20mm以上

鑒別診斷克羅恩（Crohn）?。河覀?cè)結(jié)腸癌：多年齡較大，多40歲以上，無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥，結(jié)腸鏡及活檢可確診阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應(yīng)感染史，膿血便常見，便常規(guī)或孵化檢查可見病原體，腸鏡可鑒別診斷，相應(yīng)特效治療有效其他：腸惡性淋巴瘤、腸放線菌病與傷寒等鑒別。腸結(jié)核與CD的鑒別

項目

腸結(jié)核

克羅恩病腸外結(jié)核多見一般無病程復(fù)發(fā)不多病程長，緩解與復(fù)發(fā)交替瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見可見病變呈節(jié)段性分布常無有潰瘍形狀呈橫行，淺表而不規(guī)則呈縱形、裂隙狀組織病理抗酸桿菌可有無干酪性肉芽腫有干酪性肉芽腫無干酪性肉芽腫PPD實驗強(qiáng)陽性弱-陽性抗結(jié)核治療癥狀明顯改善，腸道病變好轉(zhuǎn)無明顯改善，腸道病變無好轉(zhuǎn)治療目的：消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防止并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早治療?？菇Y(jié)核化學(xué)藥物治療--治療關(guān)鍵對癥治療：腹痛→抗膽堿能藥攝入不足、腹瀉嚴(yán)重→糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂不完全性腸梗阻→胃腸減壓

手術(shù)治療：①完全性腸梗阻或部分腸梗阻內(nèi)科治療無效者②急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管形成內(nèi)科治療未能閉合③腸道大量出血積極搶救不能有效止血④診斷困難需剖腹探查者

患者教育多休息，避免合并其他感染加強(qiáng)營養(yǎng)，予易消化，營養(yǎng)豐富的食物腸道不全梗阻，進(jìn)流質(zhì)及半流質(zhì)食物腸梗阻明顯，禁食，及時就醫(yī)按時服藥，全療程治療定期隨訪，監(jiān)測不良反應(yīng)預(yù)后與預(yù)防預(yù)后取決于早期診斷及及時治療。滲出性階段治療可痊愈；合理選用抗癆藥（充分劑量與足夠療程）預(yù)防：腸外結(jié)核（肺結(jié)核）早期診斷與及時治療；勿吞咽痰液，保持排便通暢；公筷進(jìn)餐，牛奶滅菌。結(jié)核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。中青年多見，女性較多。病因和發(fā)病機(jī)制：結(jié)核分枝桿菌感染腹膜，繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病感染途徑：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延為主（如腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核）少數(shù)由淋巴血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎病理分為滲出型、粘連型、干酪型。前兩型多見，可混合存在滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物；可伴黃（灰）白色細(xì)小及融合之結(jié)節(jié)。腹水量中等以下，草黃色，也可為淡血性，偶見乳糜性。粘連型：大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢相互粘連可發(fā)生腸梗阻。干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，形成結(jié)核性膿腫，向腸管、腹腔、陰道穿破形成竇道或瘺管。多由滲出型、粘連型演變而來?？删呱鲜鰞尚偷牟±硖攸c(diǎn)。并發(fā)癥多見。臨床表現(xiàn)多起病緩慢，早期癥狀較輕。少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見。發(fā)熱與盜汗，熱型以低熱、中等熱最多見，也可有弛張熱、稽留熱。高熱伴明顯毒血癥主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等。后期營養(yǎng)不良表現(xiàn)。腹痛：多位于臍周、下腹或全腹。有持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛，偶可表現(xiàn)為急腹癥。腹部觸診：常有揉面感，輕壓痛，壓痛明顯、有反跳痛（多見于干酪型）腹脹、腹水：腹脹伴有腹部膨隆。腹水不一定有，可有少-中等量。臨床表現(xiàn)腹部腫塊：多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，為增厚大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)，粘連腸曲或干酪樣壞死膿性物組成，大小不一，邊緣不整，表面不平，結(jié)節(jié)感，活動度小，伴壓痛。其他：腹瀉或腹瀉便秘交替。并發(fā)癥：腸梗阻，腸瘺、腹腔膿腫等實驗室和其他檢查血常規(guī)：病程長且活動性患者可有輕-中度貧血；WBC多正常，急性擴(kuò)散或干酪型可升高。血沉：活動時增高，靜止期正常。PPD試驗或T-SPOT實驗：強(qiáng)陽性，有助診斷。腹水檢查：滲出液，草黃色，靜置后自然凝固，少數(shù)渾濁或淡血色，偶見乳糜性；比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，WBC＞500×106/L，淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主。當(dāng)存在低蛋白血癥時，檢測血清腹水白蛋白梯度。腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性增高，ADA2有一定特異性。普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率很低。大量腹水濃縮后行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或動物接種可提高陽性率。細(xì)胞學(xué)檢查目的為排除癌性腹水。實驗室和其他檢查腹部影像學(xué)檢查：超聲、CT、磁共振可見增厚的腹膜、腹水、腹腔內(nèi)包塊及瘺管。腹平片可見鈣化影，提示腸系膜淋巴結(jié)鈣化；胃腸鋇餐可見腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊。腹腔鏡檢查：適于腹水較多，診斷困難者。腹膜廣泛粘連者為禁忌。鏡下可見：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去光澤，腹腔內(nèi)條索狀或幕狀粘連。組織病理有確診價值。

診斷中青年，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病長期發(fā)熱原因不明，伴腹痛、腹脹、腹水、腹部柔韌感或腹部包塊腹水為滲出液，淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，ADA(尤其ADA2)明顯增高X線胃腸鋇餐發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象及腹平片有腸梗阻或散在鈣化點(diǎn)PPD試驗或T-SPOT試驗強(qiáng)陽性典型病例--臨床診斷，予抗癆治療（2周-4周）有效可確診；不典型病例--排除禁忌癥，可行腹腔鏡并活檢；鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn):⑴腹腔惡性腫瘤：包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤

腹水細(xì)胞學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診，并通過B超、CT、內(nèi)鏡等尋找原發(fā)灶（多見于肝、胰、胃腸道及卵巢癌腫）。⑵肝硬化腹水：漏出液，失代償期肝硬化表現(xiàn)。肝硬化腹水合并感染可為滲出液；肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎：腹水白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有結(jié)核病史、接觸史、伴有其他器官結(jié)核病灶。⑶其他疾病引起腹水：如慢性胰源性腹水、結(jié)締組織疾病、Megis綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。鑒別診斷以腹部包塊為主要表現(xiàn)：

需與腹部腫瘤（肝Ca、結(jié)腸Ca、卵巢Ca）、Crohn病鑒別以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：需與引起長期發(fā)熱疾病鑒別以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：可有急性腹膜炎或腸梗阻。

治療關(guān)鍵--早期、合理、足夠療程的抗癆治療目的--早期康復(fù)、避免復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥抗結(jié)核化學(xué)藥物治