護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

--#-護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追朔機(jī)制。根據(jù)〈〈綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?？剖覍?duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。依據(jù)？護(hù)士條例？、？綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則？、？臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）？等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位依據(jù)？護(hù)士條例？、？綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則？、？臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）？等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育。查看記錄護(hù)理部根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和措施。醫(yī)院及科室有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率A80%護(hù)士知曉率100%改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò) 8個(gè)?？荚u(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率A50%實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因?qū)嵤┮浴安∪藶橹行?的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式， 制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能護(hù)士具備的技術(shù)能力包括；危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、 生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處常能力等。護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和評(píng)價(jià)成效，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。密切觀察危重患者的病情變化，安全防范措施到位。根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)?？剖覍?duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查， 對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處路流程，并有效執(zhí)行有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處路流程。對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處路流程，有記錄。對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作中存在的問(wèn)題有追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程、有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。有觀察、了解和處路患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?？剖矣蟹治?、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，有改進(jìn)追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中的存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。科室對(duì)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。有臨床護(hù)理路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)各護(hù)理單元提供科室開(kāi)展臨床路徑病種的護(hù)理路徑。有單病種護(hù)理質(zhì)量與臨床護(hù)理路徑控制制度。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。護(hù)士知曉主要內(nèi)容。通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中的存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。按照〈〈病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。護(hù)士知曉并掌握〈〈護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 。對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診有定期護(hù)理查房、病例討論制度。有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)記錄。有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。有針對(duì)不良事件安全成因分析及討論記錄護(hù)理不良事件有成因分析和討論。定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告?？剖矣小安涣际录踩梢蚍治觥蹦甓葧?shū)面總結(jié)。護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等高危藥品全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，符合率A95%有“警示標(biāo)識(shí)”。提供防范跌倒、墜床制度、處理、報(bào)告程序，病區(qū)有警示標(biāo)志，體現(xiàn)多部門協(xié)作。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)率A90%-95%。相關(guān)人員知曉發(fā)生墜床或跌倒的處路及報(bào)告程序，有質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集分析。提供患者跌倒、墜床意外事件報(bào)告制度，處路預(yù)案，工作流程。工作人員對(duì)患者跌倒、墜床意外事件報(bào)告，處谿流程率A90%提供壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估A90%-95%。有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施，職能部門有檢查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、改進(jìn)。執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液，各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

理指南將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。定期對(duì)臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行考核。對(duì)存在問(wèn)題有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。5.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。7.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。科室、護(hù)理部、院感部門定期進(jìn)行檢查對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)追蹤成效有評(píng)價(jià)。建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄，工作人員配備合理有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于 3:1。明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)V30%手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)護(hù)士各曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。按照〈〈?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)＜10%.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因手術(shù)室執(zhí)行〈〈手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。執(zhí)行〈〈手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。擇期手術(shù)〈〈手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率 100%

根據(jù)〈〈醫(yī)院感染管理辦法》、〈〈醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范〈試行〉〉〉、〈〈醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、〈〈醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔，消毒、滅菌及存放規(guī)定。手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手隆生的執(zhí)行率>85%記錄存在問(wèn)題與缺陷。醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有效接記錄。認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因

建筑布局合理，設(shè)施，設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。內(nèi)部環(huán)境清潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。配路有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配路清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。上述感染控制制度與設(shè)施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷。對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心 /室回收，集中清洗、消毒、殺菌和供應(yīng)。開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒劑滅菌）完成?，F(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。建立規(guī)章制度，工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急方案。有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。工作制度符合規(guī)范要求。定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作。規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)，有記錄。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督， 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)