北京中醫(yī)藥活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案信息采集知情同意書（患者參考模板）

-PAGE2-附件2北京中醫(yī)藥活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案信息采集知情同意書（患者參考模板）尊敬的患者：您好！為充分挖掘北京中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗，您將作為___________傳承室站___________學(xué)術(shù)經(jīng)驗活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案的采集對象參與本次信息采集。為了確保工作的順利進行并充分保障您的權(quán)益，在您同意參加之前，需要您清楚知道以下相關(guān)信息：1.信息采集的主要目的和用途：通過全面記錄您診療全過程獲得的文字、圖片、音頻、影像等資料，總結(jié)中醫(yī)藥專家的診療思路、用藥特點、學(xué)術(shù)特色、文化底蘊，形成中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案，用于中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承、教學(xué)、交流等活動。2.信息采集的內(nèi)容：診療全過程獲得的文字、圖片、音頻、影像等資料，包括您的基本信息、主要癥狀或體征、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、中醫(yī)四診結(jié)果、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、?？魄闆r、診斷結(jié)果和治療方案等。3.隱私保護：采集到的信息資料將受到嚴格保護，會確保視頻數(shù)字在存儲、傳輸、使用、加工、傳播等各環(huán)節(jié)的安全，維護您的肖像權(quán)，不泄露您的個人隱私。在未經(jīng)您明確同意的情況下，我們不會將您的信息資料用于任何非醫(yī)學(xué)目的。您的信息資料在加工處理后僅用于數(shù)字醫(yī)案。數(shù)字醫(yī)案僅用于中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗的整理、總結(jié)和傳承，醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生的學(xué)習(xí)，中醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流，提升中醫(yī)學(xué)術(shù)水平。（3）在數(shù)字醫(yī)案中只顯示您的姓氏，不顯示名字。在數(shù)字醫(yī)案視頻或圖片中如需要顯示您的全身，則將面部做“馬賽克”處理；如需要近距離顯示特定部位的特征時，在特定部位以外的其他區(qū)域?qū)⒈患舻艋蜃觥榜R賽克”處理，例如需要顯示舌苔時，將拍攝到的面部做“馬賽克”處理，如需要顯示面部時，將拍攝到的眼部做“馬賽克”處理，如需診察患者眼部時，則對拍攝到的眼部以外的區(qū)域做“馬賽克”處理或修剪。4.患者權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)隨時了解信息采集的用途、存儲及處理方式。（2）如對采集方式或內(nèi)容有任何疑慮，可以隨時向醫(yī)務(wù)人員咨詢或提出意見。（3）信息采集過程中有權(quán)隨時撤回同意，并要求刪除或銷毀相關(guān)資料；信息采集完成后不得撤回。（4）診療過程中應(yīng)保持自然狀態(tài)，不刻意改變正常的治療行為。5.患者聲明與簽名本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，自愿接受拍照、錄音、錄像等信息資料的采集。我明白信息采集過程中我可以隨時撤回同意，并要求刪除或銷毀相關(guān)資料，但信息采集完成后不得撤回。我同意數(shù)字醫(yī)案的知識產(chǎn)權(quán)所有人按照本知情同意書確定的目的、方式、用途使用我的信息資料。使用期限是長期。患者簽名：________日期：______