2013循證醫(yī)學-第六章臨床實踐指南的循證評價與應用

循證醫(yī)學Evidence-BasedMedicine流行病學教研室謝娟第六章ClinicalPracticeGuideline臨床實踐指南的循證評價與應用2024/12/101證據(jù)的類型原始證據(jù)是產(chǎn)生和提供證據(jù)的基本單位，是所有其他證據(jù)衍生品的原始材料。系統(tǒng)評價：統(tǒng)一收集、整理和總結原始研究證據(jù)概要：協(xié)助醫(yī)學實踐者評估文獻綜合證據(jù)：圍繞實踐問題提供綜合證據(jù)證據(jù)系統(tǒng)：最完善的證據(jù)提供系統(tǒng)2024/12/102什么是最好的原始證據(jù)？醫(yī)學實踐問題與最好最切實可行的研究相結合常見病因：前瞻性研究罕見疾病病因和罕見藥物不良作用：病例對照研究干預效果和常見不良作用：隨機對照試驗診斷方法的準確性：橫斷面研究疾病的預后：前瞻性研究和臨床試驗2024/12/103一、為什么臨床實踐需要CPG1.不同地區(qū)臨床實踐的極大差異20世紀80年代以來，很多研究發(fā)現(xiàn)對同樣一個臨床問題，不同國家或同一國家的不同地區(qū)甚至在一個洲內的不同社區(qū)，其處理方法各種各樣。2024/12/104一、為什么臨床實踐需要CPG2.醫(yī)療費用問題我國近16年醫(yī)療費用的平均年增長率約21%，大大超過國民生產(chǎn)總值的增長率。政府和醫(yī)療保險機構面對各種各樣的治療措施特別是昂貴的方法需要確定哪些費用應該報銷。2024/12/105一、為什么臨床實踐需要CPG3.病人期望值的增高病人要求得到既有效又經(jīng)濟的醫(yī)療服務。何種醫(yī)療措施能達到這種要求，需要研究證據(jù)予以證實。2024/12/106一、為什么臨床實踐需要CPG4.重新定義治療效果事實使人們不得不考慮究竟應該以什么標準來判斷治療效果？并開始對什么是“有效”進行重新定義。循證醫(yī)學提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應使用與病人密切相關的臨床指標(如病死率、日常生活能力、生命質量等)而不是實驗室或影像學改變等中間指標。2024/12/107二、以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)1990年由美國醫(yī)學研究所提出。臨床實踐指南(CPG)是系統(tǒng)開發(fā)的多組指導性文件，以幫助臨床醫(yī)師和病人針對具體的臨床問題做出恰當處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務。2024/12/108二、以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)CPG目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少不同醫(yī)療機構和不同醫(yī)師間醫(yī)療實踐的差異；改善衛(wèi)生保健質量，給予患者最佳治療和合理治療；可作為醫(yī)療質量檢查的依據(jù)；控制醫(yī)療費用的不斷上漲；可作為醫(yī)療保險的憑證；有助于醫(yī)務人員的終身繼續(xù)教育。2024/12/109CPG特點真實性可靠性可重復性臨床實用性臨床適用性明確的目標性

CPG是連接研究證據(jù)與臨床實踐的橋梁，是多學科參與制作的結晶，彰顯了當前的最佳臨床證據(jù)。四、CPG的質量2024/12/1010四、CPG的質量科學性：充分的科學依據(jù)，真實、可靠、可以重復實用性：在臨床上應用應具有實用性，適應臨床實際情況2024/12/1011一、專家共識指南制定法非正式：一組專家一次或多次開會討論后達成的共識形成推薦意見作為指南，由專業(yè)學會或政府機構進行發(fā)布。該類指南缺乏證據(jù)基礎，易受與會人員的專業(yè)、優(yōu)勢、性格、組織和政治因素等影響，專家們認為有益的措施并不能保證事實上真正有益，因此可靠性和質量較差。2024/12/1012一、專家共識指南制定法正式：就某一治療措施給專家提供有關研究證據(jù)的綜述及可能的適應癥清單，在第一次會議之前專家組成員各自對每個適應癥評分以評價其適用性，量表共9分。開會時專家們將小組集體評分的情況與自己評分相比較，討論不一致的原因，然后再次重復評分。最后的評分反映了專家組成員的一致性程度。這種方法專家的主觀意見依然是確定適用性的基礎，雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關證據(jù)的質量明確地聯(lián)系在一起。2024/12/1013CPG使用證據(jù)的級別A級：來自多個大規(guī)模RCTs或Meta分析；B級：來自單個RCT或大型非RCT；C級：來自專家共識、回顧性研究或注冊研究。2024/12/1014CPG組成指南主要包括兩方面內容：一是證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進行分級；二是如何將這一證據(jù)應用于具體病人，提出推薦建議，并注明建議的級別，讓讀者應用時可以權衡建議的可靠性。2024/12/1015一、對CPG評價的內容真實性指南編寫者是否做了全面、可重復的文獻檢索？檢索是在過去1年內進行的嗎？是否每項建議均標明了其相關證據(jù)的等級，并提供了原始證據(jù)的鏈接或文獻？重要性指南是否回答了臨床需要解決的重要問題。2024/12/1016一、對CPG評價的內容適用性在本地區(qū)疾病負擔是否很低而無需參考指南？病人對治療價值的看法，對其利害的效度評價是否與指南中可比？執(zhí)行該指南所需成本有多大？對我的病人，是否有實施該指南不可克服的困難？2024/12/1017一個指南的成功實施----4BBurden疾病負擔Beliefs

價值取向Bargain花費Barriers障礙2024/12/1018CPG應用的原則為臨床醫(yī)師處理臨床問題制定的參考性文件，非法規(guī)，不能強制實行、照搬照抄個體化原則：CPG為普遍性指導原則，不可能包括所有特殊臨床情況，結合病例具體情況，制定臨床措施，強調個體化治療適用性原則患者價值取向原則時效性原則后效評價原則2024/12/1019做纖支鏡前血小板計數(shù)需要達到多少以上才是安全的？

一般認為在無凝血功能障礙時，血小板計數(shù)達到50x109/L以上進行侵襲性操作包括纖支鏡檢查是安全的（III類證據(jù)，B級推薦等級）2024/12/1020需要輸注多少單位的血小板才可以達到所需要的血小板計數(shù)？血小板數(shù)量可按公式計算但這些數(shù)字是理論上估計的，臨床實踐中必須檢測血小板輸注結束后10分鐘或1小時的血小板計數(shù)只有實際檢測到的數(shù)值才是真正的輸后血小板計數(shù)2024/12/1021輸注血小板后什么時間做纖支鏡檢查最佳？輸注血小板后10分鐘即可達到升高血小板的目的，血小板的平均壽命是7

9天，所以檢查時間要盡量安排在輸注血小板后馬上進行，檢查后如果沒有大出血，一般不需要再輸注血小板。2024/12/1022證據(jù)應用(1)檢測凝血功能，輸注血小板2個單位，輸后10分鐘檢測血小板，使血小板計數(shù)達到50x109/L以上(2)輸注后24小時內進行纖支鏡檢查(3)如果輸注無效，進行HLA相合的血小板輸注2024/12/1023后效評價輸注2個單位血小板后血小板計數(shù)達