2013循證醫(yī)學(xué)-第六章臨床實踐指南的循證評價與應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine流行病學(xué)教研室謝娟第六章ClinicalPracticeGuideline臨床實踐指南的循證評價與應(yīng)用2024/12/101證據(jù)的類型原始證據(jù)是產(chǎn)生和提供證據(jù)的基本單位，是所有其他證據(jù)衍生品的原始材料。系統(tǒng)評價：統(tǒng)一收集、整理和總結(jié)原始研究證據(jù)概要：協(xié)助醫(yī)學(xué)實踐者評估文獻(xiàn)綜合證據(jù)：圍繞實踐問題提供綜合證據(jù)證據(jù)系統(tǒng)：最完善的證據(jù)提供系統(tǒng)2024/12/102什么是最好的原始證據(jù)？醫(yī)學(xué)實踐問題與最好最切實可行的研究相結(jié)合常見病因：前瞻性研究罕見疾病病因和罕見藥物不良作用：病例對照研究干預(yù)效果和常見不良作用：隨機對照試驗診斷方法的準(zhǔn)確性：橫斷面研究疾病的預(yù)后：前瞻性研究和臨床試驗2024/12/103一、為什么臨床實踐需要CPG1.不同地區(qū)臨床實踐的極大差異20世紀(jì)80年代以來，很多研究發(fā)現(xiàn)對同樣一個臨床問題，不同國家或同一國家的不同地區(qū)甚至在一個洲內(nèi)的不同社區(qū)，其處理方法各種各樣。2024/12/104一、為什么臨床實踐需要CPG2.醫(yī)療費用問題我國近16年醫(yī)療費用的平均年增長率約21%，大大超過國民生產(chǎn)總值的增長率。政府和醫(yī)療保險機構(gòu)面對各種各樣的治療措施特別是昂貴的方法需要確定哪些費用應(yīng)該報銷。2024/12/105一、為什么臨床實踐需要CPG3.病人期望值的增高病人要求得到既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。何種醫(yī)療措施能達(dá)到這種要求，需要研究證據(jù)予以證實。2024/12/106一、為什么臨床實踐需要CPG4.重新定義治療效果事實使人們不得不考慮究竟應(yīng)該以什么標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療效果？并開始對什么是“有效”進(jìn)行重新定義。循證醫(yī)學(xué)提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)(如病死率、日常生活能力、生命質(zhì)量等)而不是實驗室或影像學(xué)改變等中間指標(biāo)。2024/12/107二、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)1990年由美國醫(yī)學(xué)研究所提出。臨床實踐指南(CPG)是系統(tǒng)開發(fā)的多組指導(dǎo)性文件，以幫助臨床醫(yī)師和病人針對具體的臨床問題做出恰當(dāng)處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。2024/12/108二、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)CPG目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少不同醫(yī)療機構(gòu)和不同醫(yī)師間醫(yī)療實踐的差異；改善衛(wèi)生保健質(zhì)量，給予患者最佳治療和合理治療；可作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)；控制醫(yī)療費用的不斷上漲；可作為醫(yī)療保險的憑證；有助于醫(yī)務(wù)人員的終身繼續(xù)教育。2024/12/109CPG特點真實性可靠性可重復(fù)性臨床實用性臨床適用性明確的目標(biāo)性

CPG是連接研究證據(jù)與臨床實踐的橋梁，是多學(xué)科參與制作的結(jié)晶，彰顯了當(dāng)前的最佳臨床證據(jù)。四、CPG的質(zhì)量2024/12/1010四、CPG的質(zhì)量科學(xué)性：充分的科學(xué)依據(jù)，真實、可靠、可以重復(fù)實用性：在臨床上應(yīng)用應(yīng)具有實用性，適應(yīng)臨床實際情況2024/12/1011一、專家共識指南制定法非正式：一組專家一次或多次開會討論后達(dá)成的共識形成推薦意見作為指南，由專業(yè)學(xué)會或政府機構(gòu)進(jìn)行發(fā)布。該類指南缺乏證據(jù)基礎(chǔ)，易受與會人員的專業(yè)、優(yōu)勢、性格、組織和政治因素等影響，專家們認(rèn)為有益的措施并不能保證事實上真正有益，因此可靠性和質(zhì)量較差。2024/12/1012一、專家共識指南制定法正式：就某一治療措施給專家提供有關(guān)研究證據(jù)的綜述及可能的適應(yīng)癥清單，在第一次會議之前專家組成員各自對每個適應(yīng)癥評分以評價其適用性，量表共9分。開會時專家們將小組集體評分的情況與自己評分相比較，討論不一致的原因，然后再次重復(fù)評分。最后的評分反映了專家組成員的一致性程度。這種方法專家的主觀意見依然是確定適用性的基礎(chǔ)，雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確地聯(lián)系在一起。2024/12/1013CPG使用證據(jù)的級別A級：來自多個大規(guī)模RCTs或Meta分析；B級：來自單個RCT或大型非RCT；C級：來自專家共識、回顧性研究或注冊研究。2024/12/1014CPG組成指南主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進(jìn)行分級；二是如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出推薦建議，并注明建議的級別，讓讀者應(yīng)用時可以權(quán)衡建議的可靠性。2024/12/1015一、對CPG評價的內(nèi)容真實性指南編寫者是否做了全面、可重復(fù)的文獻(xiàn)檢索？檢索是在過去1年內(nèi)進(jìn)行的嗎？是否每項建議均標(biāo)明了其相關(guān)證據(jù)的等級，并提供了原始證據(jù)的鏈接或文獻(xiàn)？重要性指南是否回答了臨床需要解決的重要問題。2024/12/1016一、對CPG評價的內(nèi)容適用性在本地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)是否很低而無需參考指南？病人對治療價值的看法，對其利害的效度評價是否與指南中可比？執(zhí)行該指南所需成本有多大？對我的病人，是否有實施該指南不可克服的困難？2024/12/1017一個指南的成功實施----4BBurden疾病負(fù)擔(dān)Beliefs

價值取向Bargain花費Barriers障礙2024/12/1018CPG應(yīng)用的原則為臨床醫(yī)師處理臨床問題制定的參考性文件，非法規(guī)，不能強制實行、照搬照抄個體化原則：CPG為普遍性指導(dǎo)原則，不可能包括所有特殊臨床情況，結(jié)合病例具體情況，制定臨床措施，強調(diào)個體化治療適用性原則患者價值取向原則時效性原則后效評價原則2024/12/1019做纖支鏡前血小板計數(shù)需要達(dá)到多少以上才是安全的？

一般認(rèn)為在無凝血功能障礙時，血小板計數(shù)達(dá)到50x109/L以上進(jìn)行侵襲性操作包括纖支鏡檢查是安全的（III類證據(jù)，B級推薦等級）2024/12/1020需要輸注多少單位的血小板才可以達(dá)到所需要的血小板計數(shù)？血小板數(shù)量可按公式計算但這些數(shù)字是理論上估計的，臨床實踐中必須檢測血小板輸注結(jié)束后10分鐘或1小時的血小板計數(shù)只有實際檢測到的數(shù)值才是真正的輸后血小板計數(shù)2024/12/1021輸注血小板后什么時間做纖支鏡檢查最佳？輸注血小板后10分鐘即可達(dá)到升高血小板的目的，血小板的平均壽命是7

9天，所以檢查時間要盡量安排在輸注血小板后馬上進(jìn)行，檢查后如果沒有大出血，一般不需要再輸注血小板。2024/12/1022證據(jù)應(yīng)用(1)檢測凝血功能，輸注血小板2個單位，輸后10分鐘檢測血小板，使血小板計數(shù)達(dá)到50x109/L以上(2)輸注后24小時內(nèi)進(jìn)行纖支鏡檢查(3)如果輸注無效，進(jìn)行HLA相合的血小板輸注2024/12/1023后效評價輸注2個單位血小板后血小板計數(shù)達(dá)