陰道自取樣高危型人乳頭瘤病毒檢測用于子宮頸癌篩查的中國專家共識2024（全文）

識2024(全文)亡的主要原因。子宮頸癌病因明確，高危型人乳頭瘤病毒(highriskhumanpapillomavirus,HR-HPV)持續(xù)感染是致病的主要病子宮頸癌疾病負擔。世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際癌癥研究所(IARC)2024年公布的全球185個國家2022年的癌癥登記數據顯示：子宮國家癌癥中心2024年也發(fā)布了2022年的腫瘤登記數據：我國子宮頸癌疾病負擔約占全球的1/5,并且發(fā)病率與死亡率均呈增長趨勢[2]。由女性自己采集樣本用于HR-HPV檢測進行子宮頸癌篩查，可有效提為基礎的HPVDNA檢測，陰道自取樣篩查的準確性與醫(yī)生取樣相似[6-8]。自2017年起，澳大利亞、英國及其他歐洲國家將陰道自取樣的參與率，目前全球已有近20個國家將陰道自取樣篩查納入常規(guī)子宮頸癌篩查方案[10。另外，2022年WHO更新的自我健康維護指南中對自取樣子宮頸癌篩查給出了指導意見，強烈推薦普及自取樣篩查，并將其作為實現(xiàn)2030年全球階段性目標的關鍵策略[3]。隨著HR-HPV檢測作為子宮頸癌初篩策略的推廣，結合我國子宮頸癌篩查陰道鏡和宮頸病理學分會、中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會等5個學(協(xié))篩查的中國專家共識》,以指導陰道自取樣篩查的規(guī)范化應用，提高我陰道自取樣子宮頸癌篩查是指在不使用陰道窺器的情況下，女性自道脫落細胞(簡稱為宮頸陰道脫落細胞)樣本，用于HR-HPV檢測，了使用子宮頸陰道灌洗液樣本進行HPV檢測的自取樣方法。1999年起我國相繼開展了一系列基于篩查人群和多個全國多中心的HPV自查方法，檢出子宮頸癌和癌前病變的敏感性優(yōu)于醋酸試驗目視檢測(VIA),與宮頸液基細胞學(LBC)相當，但低于醫(yī)生取樣HPV檢2018年，一項包括56項診斷方法的準確性研究和25項觀察性和醫(yī)生取樣檢出子宮頸上皮內瘤變(cervicalintraepithelial醫(yī)生取樣比較，陰道自取樣的相對敏感性為90%,相對特異性為98%,其中陰道自取樣檢出CIN2+和CIN3+的相對敏感性分別為0.96(95%CI:0.90~1.03)和0.99(95%CI:0.91~1.08),相對特異的一致性(86%,Kappa=0.70),其中HPV16/18亞型的一致性報道自取樣14種HR-HPV陽性率(76%)高于醫(yī)生取樣(70%),年，對29項隨機對照試驗和4項觀察性研究、共369017名女性度更高(RR=2.13,95%CI:1.89~2.40),而且無頻繁篩查或社會危害/不良事件發(fā)生[6。2022年一項納入154項研究的meta分析也顯示，陰道自取樣HPVDNA檢測可使篩查率提高近2倍(RR=1.8,95%CI:1.7~2.0)[26]。此外，2023年一項隨機臨床試驗2023年一項納入33項隨機對照試驗的meta分析顯示，提高篩查率從4.4%(自己選擇)到39.1%(社區(qū)動員和擴展),其他因通知方式、健康教育、組織方式等實施路徑不同而有所不同[29]。但隨著未來HPV檢測技術的改進及取樣方式標準化的建立，大規(guī)模的自取樣篩查可能成為子宮頸癌篩查的更有效方式。國內外大量研究均表明，陰道自取樣具有明顯的優(yōu)勢，其操作簡單方便，大多數情況下無需外出，可保護隱私，減少篩查不適感(包括尷尬、疼痛和焦慮等),降低醫(yī)療成本，提高接受度和篩查率等，在對未篩查或篩查不足人群，不同年齡、地區(qū)、職業(yè)、民族、教育背景、經濟在高收入人群具有同樣優(yōu)勢[321。因此，陰道自取樣子宮頸癌篩查不僅改變了取樣的主體，而且改變了篩查取樣地點、樣本保存與運送、檢測結果反饋及篩查組織模式等，通過推廣和實施陰道自取樣篩查，可以有效提高子宮頸癌篩查率。需要注意的是，因自取樣篩查未經過醫(yī)生的婦科檢查，存在不能及時發(fā)現(xiàn)晚期子宮頸癌及相關婦科疾病的可能性。三、適用人群陰道自取樣HR-HPV檢測子宮頸癌篩查適用人群包括普通人群和1.普通人群：有性生活史的適齡女性，通常指25～64歲及≥65歲無篩查終止指征的女性。以及吸煙、合并性傳播疾病、下生殖道癌前病變/癌治療史、免疫功能低下人群等。①未接受常規(guī)篩查或篩查不足(例如未定期篩查)的女性，尤其是偏遠地區(qū)、少數民族地區(qū)、低收入和低教育水平的女性；②拒絕、不愿人工流產1個月內、產后3個月內及嚴重婦科疾病發(fā)病期等。其次，建議自取樣篩查，應到醫(yī)院就診。取樣前24h避免性生活，48h避薦級別及代表的意義見表1。表1推薦級別及意義推薦級別1類基于高級別臨床研究證據，專家意見基本一致；或基于低級別臨床研究證據，專家意見高度一致3類不論基于何種級別臨床證據，專家意見不一致或較大分歧1.初次篩查：基于PCR技術的HR-HPVDNA檢測方法適合于方法用于子宮頸癌初篩方法(推薦級別：1類)。強調采用經國內外權方法和試劑(推薦級別：1類)。2.篩查間隔：在篩查人群中，醫(yī)生取樣HR-HPV檢測陰性已為5年的重新篩查間隔提供了足夠保證，但目前缺乏陰道自取樣篩查5年延長至5年136。果陰性者，建議篩查間隔不低于3年；高風險人群需適當縮短篩查間隔；HR-HPVDNA檢測結果陽性且無高級別上皮內病變者，建議1年取樣(推薦級別：2A類);篩查條件有限者，至少應在35歲和45(一)陰道自取樣工具陰道自取樣篩查常用工具主要包括一次性自取樣器和自取樣本保存1.一次性陰道自取樣器：采用專門設計用于采集宮頸陰道脫落細胞樣器，2022年一項對154項研究482271名女性的meta分析顯示，基于陰道自取樣，刷子(RR=1.6;95%CI:1.5～1.7)和拭子目前陰道自取樣器主要包括錐形自取樣刷、自取樣拭子和自取樣干球不易自行脫落；刷柄長度15~18cm,以便握持與旋轉。取樣后將需要設計易折斷的折痕；②自取樣拭子/干刷套裝：可采用棉簽、植絨/尼龍絨毛頭拭子。推薦意見：推薦使用經國家或地方相關部門批準的一次性獨立包裝陰道自取樣工具包或套裝(推薦級別：1類)。保護措施：①保存瓶的底部呈尖型，加入1mL保存液，取樣刷置入后保存液完全覆蓋刷頭；②保存瓶的瓶蓋內設計橡膠軟墊，擰緊后可若不能立刻送檢，在符合檢測要求的前提下，可在2~8℃保存1個月內送檢。(2)固體保存卡和干燥刷：固體保存卡保存樣本的濾解，更好地保存樣本DNA;防潮濕。植絨/尼龍絨毛頭拭子是一種推薦意見：推薦采用經過臨床試驗驗證、安全有效、便于保存和運輸的保存介質(推薦級別：1類)。(二)陰道自取樣篩查的方法1.流程：①參與篩查者向自取樣篩查項目平臺或組織者申請/注冊；②篩查組織者發(fā)放或郵寄一次性自取樣工具包/套裝；③在指定場所或居家自取樣；④回收樣本，綁定樣本和個人信息；⑤送檢進行HR-HPV檢測；⑥篩查結果查詢；⑦HR-HPV篩查結果的管理。見報名篩查(線上/線下)報名篩查(線上/線下)簽署紙質版/電子版《知情同意書》完成陰道自取樣(參照圖文取樣指南)確認登記/分發(fā)取樣器回收樣本(綁定個人信息)/提交樣本(出示個人身份證)查詢篩查報告(線下/線上)發(fā)布篩查報告(線下/線上)篩查結果的管理：陽性者分流，陰性者定期篩查送檢樣本，進行HR-HPV檢測2.取樣器發(fā)放形式：①“選擇加入”策略(opt-in):自取樣器按放；②“選擇退出”策略(opt-out):直接將自取樣器郵寄到家或由醫(yī)務人員上門分發(fā)。選擇退出策略比選擇加入策略更能有效提升篩查參3.取樣地點：不局限于固定的取樣地點，可根據女性意愿選擇，包括篩查現(xiàn)場(例如醫(yī)療機構、居民社區(qū)、單位)或居家。推薦更傾向于在家進行取樣[33]。如集中取樣，自取樣室應具有隱私保護條件和相關設施，以及陰道自取樣圖文介紹等。4.陰道自取樣方法：首先學習使用方法。通過觀看視頻或閱讀詳細的陰道自取樣圖文說明書或在醫(yī)務人員指導下進行陰道自取樣。操作方將自取樣器輕柔插入陰道深處(7~8cm),旋轉3~5圈后緩慢取出。注意事項：嚴格按照說明書規(guī)范操作，以獲取足夠的宮頸陰道脫落細胞；由于自取樣為女性自已操作，組織者應提供專業(yè)的現(xiàn)場或遠程咨詢服務與指導，以確保正確取樣。此外，對于不能忍受陰道窺器檢查又無法自己取樣的女性，陰道取樣也可以由醫(yī)務人員幫助完成。如果自取樣器遺落在陰道，自我取出失敗，應尋求婦產科專業(yè)人員的幫助。5.樣本回收和運輸：自取樣后，在保存瓶/卡上標記姓名、身份證號等必要的個人信息或貼附有個人信息的標簽。對于居家取樣者，可選擇個人送回篩查現(xiàn)場或郵寄。對于篩查現(xiàn)場取樣者，可由組織篩查的工作人員統(tǒng)一收集樣本和轉運。樣本收集后，應盡快將樣本轉運至指定的醫(yī)療機構或被國家相關部門認定的HPV檢測實驗室；郵寄或轉運樣本時，應對每個樣本進行獨立包裝，避免樣本間污染；并注意運輸條件臨床研究表明，陰道自取樣篩查的組織模式有多種，包括醫(yī)療機構1.醫(yī)療機構篩查模式：是由符合資質并獲得篩查授權的醫(yī)療機構2.社區(qū)篩查模式：是一種由經過培訓的社區(qū)工②社區(qū)骨干：負責篩查的具體工作，應熟知自取樣篩查的各個環(huán)節(jié)，需接受不少于2h的篩查內容和具體工作的培訓，可處理預期不良事件及解答有關篩查取樣程序的一般性問題；③醫(yī)療服務提供者：負責對篩查組織人員和社區(qū)骨干的培訓、監(jiān)控，為社區(qū)骨干提供技術支持，3.個人篩查模式：設立專業(yè)的子宮頸癌篩查互聯(lián)網平臺。參與篩查回收樣本。2023年一項美國的研究顯示，對于篩查到期、超時或不篩查的女性，直接郵寄方式，篩查效果更好5。大量研究顯示，陰道自取樣篩查可獲得與醫(yī)生取樣同樣高敏感性的擴增技術的HPVDNA檢測技術適用于陰道自取樣篩查，而非擴增推薦意見：推薦采用經過大樣本臨床對照試驗驗證、適用于陰道自取樣樣本的HPVDNA檢測技術和符合(推薦級別：1類)。當陰道自取樣HPV檢測結果為HR-HPV陽性時，定義為陰道自取樣篩查結果異常。其管理參照醫(yī)生取樣HRHPV檢測結果異常的管包括：①HPV16/18型陽性：建議直接轉診陰道鏡檢查；②其他12種HR-HPV檢測陽性：推薦宮頸細胞學檢查分流(推薦級別：1類),或以p16/Ki-67雙染、p16細胞免疫化學方法[43-44]進行分流(推薦級別：2A類);③拓展亞型分流：關于陰道自取樣篩查拓展分流研究，建議1年重復檢測(推薦級別：2類),如果1年后檢測發(fā)現(xiàn)任何HR-HPV陽性，建議轉診陰道鏡檢查(推薦級別：2類)[361。取樣篩查陽性者后續(xù)分流、陰道鏡檢查及失訪風險高于醫(yī)生取樣者建立和完善我國自取樣子宮頸癌篩查信息登記和管理系統(tǒng)，包括與聯(lián)等信息系統(tǒng)的整合。信息系統(tǒng)的功能包括：①個人信息登記和實名認證；②發(fā)放一次性取樣器記錄；③取材方法記錄；④標本收回和運輸的追溯；⑤篩查結果的反饋及指導意見；⑥篩查機構信息匯總；⑦轉診信息登記；⑧不良事件報告等。在信息系統(tǒng)的建設和管理中，對于個人信息隱私和醫(yī)療信息保護應1.人員培訓：通過專業(yè)的技術培訓，確保組織篩查的人員(包括醫(yī)務人員、社區(qū)工作人員等)熟練掌握陰道自取樣子宮頸癌篩查相關的知2.質量監(jiān)控：設立質量監(jiān)控體系，包括陰道自取樣、樣本運輸、HR-HPV檢測、陰道鏡檢查、活檢及病理檢查等。并建立相關操作流取樣篩查質控關鍵指標應包括樣本滿意率≥95%、HR-HPV陰性結果符合率≥95%等391,其他參考醫(yī)生取