經(jīng)導管二尖瓣夾合術

經(jīng)導管二尖瓣夾合術經(jīng)導管二尖瓣夾合術（MitraClip）背景隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人口的老齡化，二尖瓣關閉不全（MR）的發(fā)病率呈明顯上升的態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，超過65和75歲的人群的發(fā)病率分別為6.4％和9.3%。伴有心功能不全的中重度二尖瓣關閉不全的患者預后差。外科換瓣或修復治療仍是二尖瓣關閉不全患者的首選。但對于高齡、有開胸病史、心功能差且合并多臟器功能不全的患者，外科手術風險大，甚至部分患者不能耐受。而且，外科治療對于功能性MR尤其是缺血性MR的效果差，存在著爭議。經(jīng)導管二尖瓣夾合術（MitraClip）源于外科二尖瓣緣對緣縫合技術，無需開胸、創(chuàng)傷小、手術時間短、無需體外循環(huán)支持，手術安全性高，在全球范圍內(nèi)方興未艾。全球共完成近10,000例MitraClip手術，但國內(nèi)尚處于起步階段。2012年5月26日，復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士帶領的團隊成功完成了國內(nèi)首例MitraClip手術。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2013年10月6日開展首例MitraCip手術。適應癥參考MitraClip里程碑研究EVERESTⅡ的研究標準。（1）慢性二尖瓣中重度（3＋）或重度（4＋）返流；（2）患者有臨床癥狀，或心臟擴大、新發(fā)房顫和肺動脈高壓；（3）病情尤其是心功能穩(wěn)定，能夠耐受手術；（4）心超篩查適合MitraClip手術：①返流主要位于A2P2區(qū)，且該二區(qū)無明顯鈣化或瓣中裂；②二尖瓣瓣口面積＞4cm2；③若為功能性返流，二尖瓣關閉時瓣尖接合長度＞2mm，深度＜11mm；④若為器質(zhì)性返流呈連枷樣改變，連枷間隙＜10mm，寬度＜15mm。手術過程手術在雜交手術室進行，患者全身麻醉、氣管插管后插入食道超聲備用，經(jīng)頸靜脈植入漂浮導管。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺左股動脈并植入6F豬尾導管至主動脈根部，監(jiān)測主動脈壓力；穿刺右股靜脈，在經(jīng)食道指導下穿刺房間隔（房間隔穿刺點距二尖瓣環(huán)4cm左右），植入超硬導絲并退出房間隔穿刺鞘，通過超硬導絲植入24F可控性導引導管至左心房；送入MitraClip輸送系統(tǒng)，在超聲引導下調(diào)節(jié)MitraClip輸送系統(tǒng)指向二尖瓣口返流最明顯處并能垂直活動，打開MitraClip的雙臂至120°，在經(jīng)食道超聲（左室流出道和心尖兩腔心切面）指導下調(diào)整MitraClip使之位于二尖瓣前后瓣葉的中間，實時3維超聲外科視野切面下進一步調(diào)整MitraClip至二尖瓣瓣環(huán)中間，并使兩臂位于6點和12點，于心臟舒張期送入心室腔，緩慢回撤MitraClip，并使2個瓣葉均落在MitraClip的兩個臂上，操作MitraClip使之夾住2個瓣尖，經(jīng)食道超聲反復確認二尖瓣返流明顯減輕，二尖瓣跨瓣壓差＜5mmHg，最終釋放MitraClip，退出MitraClip輸送系統(tǒng)和24F可控性導引導管，血管閉合器封閉股靜脈和股動脈，術后送監(jiān)護室觀察1天。特別要強調(diào)的是，該手術具有很高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率較低:（1）

房間隔穿刺相關并發(fā)癥(心包壓塞)，發(fā)生率約3.0%;

（2）

局部出血，需要輸血2U以上的出血發(fā)生率在3.7%～13.0%;（3）術后需要長時間的機械通氣(2.0%)，由于手術使用全身麻醉，某些患者心肺功能較差，術后需要較長時間的機械通氣;（4）最為擔心的是二尖瓣夾合器脫落造成栓塞，但迄今為止，尚無夾合器完全脫落的報道。（5）其他：如二尖瓣狹窄、腦卒中、急性腎功能損害、新發(fā)房顫、心肌梗死均較低術后隨訪術后30d超聲心動圖提示，患者二尖瓣反流較術前仍明顯降低；左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LA）