抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用課件

抗生素在小兒、老年人及孕婦中應用的注意事項蘭大二院呼吸科陶紅艷抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用小兒用藥新生兒、小兒處于生長發(fā)育期間，一些器官和組織尚未發(fā)育成熟，新陳代謝旺盛，血液循環(huán)需要的時間短，吸收、排泄都比較快，抵抗力弱，容易生病，對抗生素敏感性強，用藥不當，容易產生不良反應。因此，對新生兒、小兒應用抗生素時要特別小心。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用小兒抗生素使用原則：１.根據病原菌選用敏感藥物。在用藥之前，送支氣管分泌物、血液或胸水等細菌培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))及藥物敏感試驗。再根據臨床擬診，采用相應敏感的抗生素，待培養(yǎng)及藥敏試驗有結果后，再考慮是否改藥。２.早期治療甚為重要。動物感染金葡菌后，若晚治54小時，即有小膿腫形成?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用３.了解兒科呼吸道抗生素的藥物動力學。不同抗生素滲入下呼吸道的濃度不同，例如：氨芐青霉素只有當呼吸道有炎癥時才能增加其滲透力；乙酰螺旋霉素在呼吸道的濃度相當高；紅霉素只有靜脈途徑給藥，才能達到對敏感菌所需的最小抑菌濃度(MIC)；氨基甙類抗生素在呼吸道中的濃度幾乎達不到MIC。４.聯(lián)合用藥。如金葡菌、革蘭氏陰性桿菌肺炎等宜同時用兩種敏感的抗生素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用5.足量、足療程。重癥宜由靜脈途徑給藥。６.應用某種抗生素，至少觀察3天，無效后才可考慮更換其他抗菌藥物。７.用藥時間：應持續(xù)至體溫正常后5～7日，臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌肺炎較頑固，易復發(fā)，故療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用小兒抗生素應用注意以下幾點1.要嚴禁給新生兒服用氯霉素。因為即使小劑量的氯霉素也可發(fā)生再生障礙性貧血和粒細胞缺乏癥。且新生兒、早產兒服用氯霉素時，很容易發(fā)生急性氯霉素中毒，嚴重者可在急性中毒癥狀出現后幾個小時內死亡，醫(yī)學上則將這一中毒癥狀稱為灰嬰綜合征?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用２.8歲以內小兒嚴禁服用四環(huán)素類抗生素。現已查明，即使短期內服用四環(huán)素也容易引起黃斑牙，甚至使乳牙及恒齒發(fā)育不良。還存在的暫時性阻礙孩子的骨骼生長的可能。

３.新生兒要嚴禁服用新霉素。因為新霉素可引起新生兒高膽紅素血癥和耳聾。４.嚴格禁止對6歲以下兒童用慶大霉素、卡那霉素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用５.小兒要慎用氟哌酸。喹諾酮類抗生素包括氟哌酸、氟嗪酸等，是臨床使用廣泛、抗菌作用較強的一類抗菌藥。但用于小兒時，除能發(fā)揮正常的抗菌作用外，同時又可影響軟骨發(fā)育，對兒童身高發(fā)育不利。因此，孩子細菌感染后盡可能選用其他抗生素比較安全。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用老年人用藥據國外資料報道，老年人約占總人口的１０％，而且有日益增多的趨勢，而用于老年人的醫(yī)藥費用卻占總費用的23％；老年人的病床占用率約33％，且占用時間較長；老年人因多病，治療時應用藥物的品種也較多，約有1／4老年病人同時用藥4～６種，因此其副作用發(fā)生率也較大，約15％，且其發(fā)生率與用藥種數成正比。我國人口也日趨老齡化。因此老年人用藥問題值得注意?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用不少藥物在老年人比在青年人更易引起副作用。經臨床研究表明，其副作用的發(fā)生大多屬于藥物代謝動力學方面的原因，只有少數藥物的副作用，屬于藥效學方面的原因。因此給老年人用藥時，需了解老年人的藥物代謝動力學特點，就能合理用藥以避免發(fā)生副作用?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用老年人藥物代謝動力學特點１.吸收：老年人與青年人相比，胃酸分泌減少，胃排空時間延長，胃腸道蠕動減弱，血流量減少。２.分布抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用３.排泄：腎臟使藥物排泄的重要器官，老年人的腎臟組織、腎血流量、腎小球濾過率、腎小管分泌功能等變化均可影響藥物的排泄，從而影響藥物在體內的濃度和機體消除藥物的時間。４.代謝：肝臟對藥物的代謝具有重要的作用。老年人肝血流量減少，是使藥物代謝降低的一個因素?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用某些藥物對老年病人的影響一、抗生素、化學合成藥等在人體吸收以后，多由肝臟和腎臟解毒、排泄。因此，肝腎功能不全的老人，在用這些藥時需慎重，不宜長期或大劑量應用。四環(huán)素類抗生素和磺胺類藥物長期服用，可以損害肝細胞，并伴有對骨髓、心臟、腎臟及皮膚的損害。鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素使用時間稍長，能引起眩暈、耳鳴、耳聾、平衡失調，對腎臟也有影響。使用氯霉素可能引起再生障礙性貧血。紅霉素、呋喃妥因等能在肝膽內郁積，產生中毒和過敏反應。故長期、大劑量使用這些抗生素藥物，對老年人是非常不利的?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用二、老年人感染的病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、腸球菌等；其次為革蘭氏陽性球菌的金葡菌、肺炎球菌、腸球菌等；此外尚有真菌、厭氧菌等感染。老年感染選用抗生素宜用殺菌劑，如青霉素、頭孢菌素、氨基甙類為常用藥物，要求快速進入體內，短期內形成高血藥濃度，間歇沖擊療法，給感染菌以決定性殺傷而發(fā)揮殺菌作用。上述幾類藥物大多主要由腎臟排泄，因此需根據腎功能減退程度調整給藥劑量，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，并根據測定結果擬定適于不同患者的給藥方案。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用三、用氨基甙類抗生素要減量：氨基甙類抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素和小諾霉素等）主要由腎小球濾過排出。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用當老年人腎功能減低時，氨基甙類藥物劑量減少可用減量或延長給藥間期調整，前者給藥間期不變，每次給藥量減少；后者為每次給藥量不變，而給藥間期延長。但后者使血藥濃度波動幅度較大，可能影響對嚴重感染的療效，以減量法更為合宜，也可兩者結合應用。無論應用上述方法中的任何一種，首次量仍按正常治療量給予。腎功能輕、中和重度損害時，將每日劑量分別減為原正常用量的2／3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。這樣可以避免或減少氨基甙類抗生素的腎毒性及對第八對顱神經的損害。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用四、警惕青霉素腦?。豪夏耆藨每咕幬飼r，其消除過程影響明顯。由于腎功能的減退，青霉素和其它廣譜青霉素，血清半衰期延長（如青霉素G靜注，在25歲青年身上半衰期為0．55小時，而在70歲老年人身上半衰期則為1．0小時；羥氨芐青霉素靜注在青年身上半衰期為1小時～1．5小時，在89歲老人身上為2．67小時）。同時，由于老年人血漿白蛋白產生減少，75歲以上者僅為3．7％，因此吸收的抗生素在血液中呈結合狀態(tài)相應減少，其游離部分在血液和組織中升高。當老年人應用大劑量青霉素G、羧芐青霉素時，可出現神經--精神癥狀，如反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等，也可出現暫時的精神失常，謂之"青霉素腦病"。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用青霉素腦病由于腎功能減退及血漿白蛋白減少，引起血濃度升高和腦脊液藥物濃度升高，從而產生中樞神經系統(tǒng)毒性反應的緣故。因此，在老年人應用抗生素時，需根據腎功能調整給藥劑量，為防止"青霉素腦病"的發(fā)生，該類藥物劑量不宜過大，如病情需要大劑量時，宜每日劑量分3次～4次給予。順便提及，許多抗生素如頭孢類、萬古霉素、四環(huán)素、萘啶酸等都可因腎功能減低而血清濃度升高致使毒副作用增加。有些藥物可以減量應用，有些最好不用，而改用其它抗生素?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用孕婦抗生素的應用妊娠婦女服藥率較高，據統(tǒng)計，孕婦在妊娠期間曾服用過至少一種藥物者占90％，至少10種者占４％，某些藥物可通過胎盤屏障，即胎兒經胎盤從母體吸收和排泄藥物，大多數藥物均屬被動轉運。因此，孕婦用藥不當則喲哦可能影響胎兒的發(fā)育甚至發(fā)生畸形?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用孕婦不應絕對忌藥

外地曾有一孕婦在妊娠6個月時患闌尾炎。雖經醫(yī)生明確診斷，但其家屬和本人因擔心藥物殃及胎兒，拒絕治療，最終引起闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎，導致敗血癥而致胎死宮內后早產，產婦也因敗血癥于分娩后第二天死亡。

像這樣怕用藥的孕婦在臨床上不是少數，“藥物對胎兒有影響”已使很多孕婦患有嚴重的“恐藥癥”。由于胎盤屏障作用是有限的，某些藥物對妊娠期胎兒，特別是早期妊娠者確有危害，如藥物反應大能使胎兒發(fā)生肢短畸形，妨礙胎兒骨骼發(fā)育等，屬妊娠各期禁忌用藥?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用一、妊娠期藥代動力學的特點由于妊娠期的生理特點,藥物在體內的吸收、分布、消除和代謝過程均有一定程度的改變,其中尤以分布和消除過程改變較為明顯。這是因為,妊娠期血漿容量增多,血漿蛋白量減少,在使用治療劑量時,血藥濃度較正常人為低。同時,由于妊娠期血流加速,腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加,使一些主要通過腎清除的藥物(如氨基糖甙類、大多數青霉素類和頭孢菌素類)消除加快,血藥濃度降低。因此,妊娠期應用抗生素的藥量宜高于一般常用量。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用二、妊娠期抗生素對胎兒的影響有些抗生素可通過胎盤屏障進入胎兒體內,對胎兒產生作用。根據藥物對胎兒的影響,一般將抗生素分為三類:

1.對胎兒有明顯毒性作用的藥物

四環(huán)素類：此類藥物容易通過胎盤屏障到達胎兒體內,妊娠三個月以上孕婦應用四環(huán)素后,由于四環(huán)素沉積于牙釉質及其下的鈣化區(qū),可引起牙齒發(fā)育不良和變黃色。動物實驗中四環(huán)素尚可致肢體畸形、肝、腎損害及死胎增多等變化。因此,妊娠期列為禁用藥物。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用磺胺類：此類藥物可通過胎盤屏障到達胎兒體內,引起新生兒黃疸,甚至核黃疸,其原因可能是由于胎兒或新生兒肝功能尚不完善,對血中游離膽紅素的處理能力差,而磺胺類又能與膽紅素競爭與血漿蛋白結合,使血中游離膽紅素增多。故妊娠期不宜應用。甲氧芐氨嘧啶(TMP)：TMP抗菌作用原理是選擇抑制二氫葉酸還原酶,使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸,從而妨礙菌體核酸與蛋白質的合成。TMP對哺乳動物的二氫葉酸還原酶的抑制力僅及敏感菌的1/5～1/6,故對人類影響較小,但在給予動物大劑量時,曾見胎鼠畸形,妊娠早期列為禁用。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用氯霉素：此藥能通過胎盤屏障作用于胎兒,由于氯霉素主要在肝臟與葡萄糖醛酸結合而失效,且約90%的氯霉素由腎小管分泌入尿排出,因此,肝、腎功能不良時,能致蓄積中毒。此外,氯霉素對造血系統(tǒng)有明顯的毒性作用,治療劑量的藥物即可出現骨髓抑制。在早產兒和新生兒,由于肝臟的葡萄糖醛酸轉移酶少,且葡萄糖醛酸結合的能力較低,故對氯霉素的解毒功能較低,加之腎臟排泄能力也較弱,因此易引起蓄積中毒,出現臨床上所謂的灰嬰綜合征。所以,此藥在妊娠后期,特別是圍產期不宜使用?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用甲硝唑：可通過胎盤作用于胎兒。實驗證明此藥對動物有致畸作用,因此,妊娠早期禁用。利福平：此藥可通過胎盤屏障到達胎體,動物實驗中曾見致畸胎作用,因此,妊娠3個月以內者禁用,妊娠3個月以上者慎用。抗病毒藥：金剛烷胺、碘苷及阿糖胞苷等由于有致畸形或致突變作用,妊娠期禁用。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用2.對母體和胎兒有一定毒性和影響的藥物

這類藥物應避免在妊娠全過程中應用,但其中某些抗生素,如有絕對指征可在充分權衡利弊后慎用,屬于此類抗生素的有以下幾類。氨基糖甙類抗生素：慶大霉素、鏈霉素等有致胎兒聽神經損害、母體腎損害的可能,妊娠期間避免應用。已出現腎功能損害的孕婦,此藥應禁用。萬古霉素：因有腎、耳毒性,應避免使用?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應用喹諾酮類抗生素：用于兒童、未成年人的安全性尚未確定。本類藥物在多種動物實驗中發(fā)現有損害幼小動物軟骨的作用,因此不主張應用。也有認為與臨床實際不符而認為可用。本類藥物對年齡越小的兒童的影響越大,其毒性和劑量大小與給藥時間長短有關,必須謹慎處理。妊娠期間應避免使用這類抗生素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用異煙肼：易通過胎盤屏障,影響維生素B6的代謝,引起中樞神經系統(tǒng)的損害,應避免使用,如確有指征時,加用維生素B6慎用。呋喃妥因：此藥可致溶血反應,應避免使用。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用3.對胎兒無明顯影響的藥物此類藥物對胎兒無明顯影響,妊娠期間可以根據感染情況選用:①青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內酰胺類。②大環(huán)內酯類(紅霉素酯化物除外)。③林可霉素和克林霉素。④磷霉素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用①整個妊娠期禁用的抗生素：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素等，對胎兒的耳產生毒性作用。多粘菌素、黏桿菌素等，對腎臟和神經系統(tǒng)有毒性作用，并能通過胎盤影響胎兒。四環(huán)素能影響骨骼生長發(fā)育，在妊娠晚期孕婦大劑量使用四環(huán)素可引起肝臟脂肪變性和造成孕婦死亡。兩性霉素Ｂ、灰黃霉素等，對神經系統(tǒng)、血液、肝臟和腎臟有較大的毒性?；尹S霉素對胎兒有致畸作用，也可能引起流產。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應用②妊娠某階段禁用的抗生素：妊娠早期即妊娠12周內禁用氯霉素、乙胺嘧啶、利福平、磺胺藥