兒童流感診療及預(yù)防指南（2024版）圖文解讀

兒童流感診療及預(yù)防指南(2024版)1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2流行病學(xué)3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷及鑒別診斷

6治療7預(yù)防目

錄摘

要流感是兒童重要的呼吸道感染，且易導(dǎo)致重癥病例的發(fā)生，嚴(yán)重威脅兒童

健康。為了進(jìn)一步指導(dǎo)和規(guī)范我國兒童流感的診治及防控，特組織相關(guān)領(lǐng)

域?qū)＜页闪⒅改现贫ㄐ〗M，遵循臨床實(shí)踐指南構(gòu)建方法學(xué)，從臨床實(shí)踐角

度提出流感流行特點(diǎn)、臨床特征、診斷、治療、預(yù)防等方面的臨床問題，通過問題構(gòu)建、證據(jù)檢索評(píng)價(jià)及推薦意見討論，最終制訂《兒童流感診療及預(yù)防指南(2024醫(yī)生版)》,以提高我國兒童流感的診療水平，落實(shí)有效的防控。1.1

流感病毒(influenzavirus,IFV)病原學(xué)流感是由IFV感染引起的急性呼吸道疾病。

IFV屬于正黏病毒科，具有負(fù)義單鏈、分節(jié)段的

RNA

基因組。IFV根據(jù)其核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原性不同，分為甲型(influenzaAvirus,IFA)、乙型(influenzaBvirus,IFB)、

丙

型(influenzaCvirus,IFC)

和丁型(influenzaDvirus,IFD)[2]

。IFA

是最為

常見且致病性最強(qiáng)的IFV。根據(jù)血凝素(hemagglutinin,HA)

和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase,NA)

抗原性差異，IFA可以

分為不同的亞型。C一

案合預(yù)城性蛋白2(PB1.PBI-F2

、PBI-N40>(PA

、PA-X

、PA-N185.PA-NL55)一直凝素置自一核蛋自一種經(jīng)如酸面能自非結(jié)構(gòu)蛋白船瀝包膜病毒粒子(直徑80-120

mm)1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制圖

1

流感病毒粒子結(jié)構(gòu)示意圖Figure

1Schematic

diagram

iflienza貴需

c鹿青雜志月的用色之之之通

頁m

山言的1.2

發(fā)病機(jī)制IFV通過呼吸道傳播，其靶細(xì)胞主要為呼吸道黏膜上皮細(xì)胞[2]。IFV

首先通過病毒表面的HA蛋白與宿主上、下呼吸道或肺泡上皮細(xì)胞的唾液酸結(jié)合，然后病毒體進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)，與

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)解離后釋放vRNP復(fù)合體，通過細(xì)胞質(zhì)運(yùn)輸?shù)剿拗骷?xì)胞核。病毒RNA

利用宿主細(xì)胞的翻譯系

統(tǒng)合成IFV

的蛋白和RNA,

在宿主細(xì)胞質(zhì)中組裝成新的病毒體，通過出芽、剪切、釋放等過程，形

成新的具有感染能力的病毒毒粒[8]。某些能感染人類的高致病性甲型禽流感病毒，如H7亞型，

可感染人的眼部，發(fā)生結(jié)膜炎[9]。IFV

也可以感染其他細(xì)胞，包括某些免疫細(xì)胞，但感染人類的

IFV只能在呼吸道上皮細(xì)胞中分離產(chǎn)生新的感染性病毒子代[10]。1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制病毒感染后約48h達(dá)到復(fù)制高峰，之后緩慢下降，大多感染6~8d后幾乎沒有病毒排出[11]。輕癥流感通常只影響上呼吸道，而重癥流感與病毒感染下呼吸道有關(guān)，也可致肺外臟器損害。IFV通

過多種機(jī)制導(dǎo)致上皮細(xì)胞死亡，并引發(fā)免疫反應(yīng)，包括釋放細(xì)胞因子和趨化因子，吸引炎癥細(xì)胞，

如中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并激活鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生更多的炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor,TNF-α)

和趨化因子配體

(chemokinecytokinesligand,CCL)-2,引起進(jìn)一步的免疫細(xì)胞浸潤，破壞上皮-內(nèi)皮屏障。重癥流感的發(fā)病機(jī)制不僅與IFV的直接細(xì)胞毒性效應(yīng)有關(guān)，而且與宿主的過度炎癥反應(yīng)有關(guān)[13]。過量產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度，其中起關(guān)鍵作用的是干擾素(interferon,IFN)-γ

、IL-10、

雙調(diào)蛋白(amphiregulin,AREG)

和IL-5[14],

導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)

等嚴(yán)重情況，甚至死亡。病理特點(diǎn)

包括毛細(xì)血管血栓形成、肺泡壁局灶性壞死和充血、炎性浸潤、透明膜形成和肺水腫[11]。8例在2009年甲型H1N1流行期間死亡患者的病理報(bào)告中，均發(fā)現(xiàn)有肺廣泛微血栓形成及骨髓吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，提示在重癥流感患者中需要警惕噬血細(xì)胞綜合征的發(fā)生1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制兒童重癥流感可能與以下機(jī)制有關(guān)：嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，嬰兒和兒童鼻部的炎癥細(xì)胞因子水平顯著高于成人，機(jī)體免疫功能異常，如過度活化的Toll樣受體3(Toll-likereceptor3,TLR3)或肺巨噬細(xì)胞功能異常等，可導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)，合并細(xì)菌感染和宿主細(xì)胞能量代謝衰竭

[16]。研究發(fā)現(xiàn)，信號(hào)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活因子1(signaltransducerandactivatoroftranscription1,STAT1)

通過抑制輔助性T細(xì)胞17(Thelpercell17,Th17)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，在流感合并耐甲氧西林

金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)

感染中起關(guān)鍵作用[17]。兒童流感相關(guān)腦病，特別是急性壞死性腦病(acutenecrotizingencephalopathy,ANE)

的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，部分ANE患者存在RAN結(jié)合蛋白2

(RANbindingprotein2,RANBP2)基因突變[18]。1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2流行病學(xué)3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷及鑒別診斷

6治療7預(yù)防目

錄2.1

基本流行病學(xué)特征流感患者和無癥狀感染者是季節(jié)性流感的主要傳染源。IFV

主要通過感染者打噴嚏和咳嗽等產(chǎn)生的呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等的黏膜直接或間接接觸感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠的形式傳播[19]。由于IFV易發(fā)生變異，每年流感流行株可能發(fā)生變化，導(dǎo)致之前通過自然感染或者免疫接種形成的抗體難以有效中和新的流行株，因此人群普遍易感。流感潛伏期常為1~4d(平均2d),從潛伏期末到發(fā)病的急性期均有傳染性。

一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前24~48h即可排出病毒，在發(fā)病后24h內(nèi)達(dá)到高峰[20]。成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒3~8d(平均5d),低齡兒童發(fā)病時(shí)的排毒量與成人無顯著差異，但排毒時(shí)間更長。與成人相比，嬰幼兒病例長期(1～3周)排毒很常見[21]。兒童在流感的流行和傳播中具有重要作用，流感流行季節(jié)兒童的感染率和發(fā)病率通常最高，經(jīng)常將IFV傳給家庭成員，或作為傳染源帶入托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校和社區(qū)[22]。2流行病學(xué)2.2

流感的流行毒株和流行趨勢流感每年可引起季節(jié)性流行，在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院等人群聚集的場所易發(fā)生暴發(fā)疫情。新型冠狀病毒感染大流行之前，引起流感季節(jié)性流行的病毒是甲型H1N1、H3N2亞型及乙型Victoria系

、Yamagata

系病毒。我國南北方地區(qū)一般在冬春季出現(xiàn)季節(jié)性流感高發(fā)流行，南方有些

地區(qū)往往還會(huì)在夏季出現(xiàn)高發(fā)，既往引起夏季流行的主要為甲型H3N2

亞型病毒。對(duì)我國2011年至

2019年度乙型流感流行特征的分析顯示，我國乙型流感的流行強(qiáng)度低于甲型，但在部分地區(qū)和部分

年份，乙型流感的流行強(qiáng)度高于甲型，Yamagata

系和Victoria系交替為優(yōu)勢株，以冬春季流行為主

[23-24]。2流行病學(xué)新型冠狀病毒感染大流行對(duì)流感活動(dòng)造成了一定影響。2020年3月至今，全球未監(jiān)測到自然流行的乙

型Yamagata

系IFV株。我國流感的常規(guī)季節(jié)性規(guī)律被

打破，2020年至2021年度呈極低流行水平，2021年

至2022年度冬季高峰復(fù)現(xiàn)。自2022年底我國對(duì)新型冠

狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”后，社會(huì)活動(dòng)逐步恢復(fù)，

流感活動(dòng)強(qiáng)度出現(xiàn)反彈，流行模式發(fā)生變化，流行季

節(jié)偏移、活動(dòng)水平增強(qiáng)，并出現(xiàn)流感與新型冠狀病毒、

呼吸道合胞病毒和肺炎支原體等其他呼吸道感染交互

或共同流行[25]。預(yù)計(jì)經(jīng)歷幾個(gè)季節(jié)后，流感活動(dòng)

將逐步回歸其典型的季節(jié)性特征。2流行病學(xué)2.3

重點(diǎn)人群和高危人群及其疾病負(fù)擔(dān)全人群對(duì)流感易感，但一些人群流感暴露風(fēng)險(xiǎn)高，是防控的重點(diǎn)人群，包括醫(yī)務(wù)人員，養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、福利院等人群聚集場所脆弱人群及員工，托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、監(jiān)管場所等重

點(diǎn)場所人群。兒童流感高危人群包括年齡<5歲(尤其2歲以下)[26-27];早產(chǎn)兒[28];患有基礎(chǔ)疾病，

包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如神經(jīng)發(fā)育異常、神經(jīng)肌肉疾病)、呼吸系統(tǒng)疾病(如哮喘)、心血管疾病(如先天

性心臟病)、染色體病或基因缺陷病、腫瘤、糖尿病、鐮狀細(xì)胞病[29]、營養(yǎng)不良[30]、肥胖

[31]、接受化療或免疫抑制治療者；原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者。高危人群患流感后出現(xiàn)嚴(yán)重疾

病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[32-33]。2流行病學(xué)兒童流感罹患率高于成年人，疾病負(fù)擔(dān)重。一項(xiàng)對(duì)全球32個(gè)流感疫苗接種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)中未接種疫苗人群的流感罹患率統(tǒng)計(jì)顯示，<18歲組的感染率(包括有癥狀流感和無癥狀感染)為22.5%(95%CI:9.0%～46.0%),顯著高于18～64歲成年人

組和≥65歲老年人組(分別為10.7%和8.8%)[34]。一項(xiàng)中國北方地區(qū)2018年至2019年流行季

兒童和成年人流感感染率的研究顯示，兒童流感總體感染率(31%)和甲型H3N2

亞型感染率(17%)均顯著高于成年人感染率(21%和10%)[35]。兒童罹患流感后發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)高。

一項(xiàng)關(guān)于全球流感相關(guān)死亡的模型研究顯示，納入的92個(gè)國家中，每年約有9243~105690名<5歲

兒童死于流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病[36]。流感流行還可引起大量學(xué)齡兒童缺課和父母缺勤，造成沉

重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[37]。2流行病學(xué)1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2流行病學(xué)3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷及鑒別診斷

6治療7預(yù)防目

錄3.1

流感表現(xiàn)[38

-

42]多急性起病，常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫可迅速升

高至39~40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn)，常有咳嗽，多為

干咳，流清水樣涕或黏涕，咽痛，吞咽時(shí)可加重，

多伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、

腹瀉等。嬰幼兒癥狀多不典型，可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、喂養(yǎng)困難等。新生兒發(fā)熱、咳嗽等比例顯著

低于年長兒，可表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。

大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3~7d

緩解，但

咳嗽和體力恢復(fù)常需1~2周。3臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛全身疼痛

其他病

發(fā)癥鼻塞、流涕畏寒、寒戰(zhàn)煙痛、咳嗽打噴嚏3.2

重癥流感表現(xiàn)[30,43-50]體溫常超過39℃,呼吸頻率明顯增快，出現(xiàn)氣促、

喘息等癥狀，甚至可能伴有吸氣性三凹征等呼吸困

難表現(xiàn)；嘔吐、腹瀉等消化道癥狀更加明顯；可表

現(xiàn)為極度煩躁、嗜睡、驚厥甚至昏迷；可快速進(jìn)展

為ARDS

、膿毒癥、休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭、流感相關(guān)性腦病，甚至多器官功能障礙。主要死亡原因?yàn)楹粑到y(tǒng)并發(fā)癥和流感相關(guān)性腦病

或腦炎。3臨床表現(xiàn)3.3

流感并發(fā)癥流感的并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼、心血管系統(tǒng)、耳鼻喉和其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

(1)肺炎：是流感最常見的重要并發(fā)癥[45,51-52],多見于2歲以下嬰幼兒，

多于48h內(nèi)持續(xù)高熱或起病2～3d后體溫逐漸升高，常有氣促、喘息、發(fā)紺、呼吸困難，可伴有嘔吐、腹瀉等癥狀；胸部X線片主要表現(xiàn)為斑片陰影、磨玻璃影，少數(shù)合并胸腔積液。流感肺炎病程可短至1周，亦可月余。(2)急性喉炎、氣管炎(合并金黃色葡萄球菌感染可能導(dǎo)致壞死性氣管炎，

壞死物堵塞氣道可導(dǎo)致突然窒息死亡)[53-54]、支氣管炎、塑型性支氣管炎。(3)呼吸衰竭。(4)哮喘等慢性肺疾病加重。還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼、心血管系統(tǒng)、耳鼻喉和其他系統(tǒng)并發(fā)癥。3臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征

6.30細(xì)菌共感染

2.61伴發(fā)流感相關(guān)性腦病

8.77肥胖1.24血尿素氮水平升高1.24首劑使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑時(shí)間超過484眾號(hào)

·

中華實(shí)用3.2群臨床雜志出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮流感合并細(xì)菌感染：(1)疑

似或確診的流感患兒初始表現(xiàn)為重癥流感(重癥肺

炎、呼吸衰竭、低血壓等);(2)抗IFV治療后病

情一度好轉(zhuǎn)再次惡化；(3)抗IFV治療3～5d后病情

仍未好轉(zhuǎn)[69]。3臨床表現(xiàn)3.4

重癥流感危險(xiǎn)因素兒童發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)因素見表2[29-31,43,46-47,50,65-68],流感死亡危險(xiǎn)因素見表3。年

齡

<

2

歲發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長病程中出現(xiàn)喘息、氣促

侵襲性細(xì)菌共感染早產(chǎn)兒存在基礎(chǔ)疾病先天性心臟病呼吸系統(tǒng)疾病鐮狀細(xì)胞病神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良免疫抑制糖尿病體重指數(shù)增高表

3

幾童流感死亡危險(xiǎn)因素Table3Riskfactorsassociatedwith

influenzamortality

in

children死亡危險(xiǎn)因素

OR

表

2

兒童發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)因素Table2Risk

factors

associated

with

severe

influenza

in

children3.232.892.9621.894.333.983.873.463.433.31

2.39

2.34

1.70中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.4公眾號(hào)

·

中華實(shí)用2179臨床雜志重癥危險(xiǎn)因素OR1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2流行病學(xué)3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷及鑒別診斷

6治療7預(yù)防目

錄4.1

外周血常規(guī)檢查流感患兒血常規(guī)指標(biāo)缺乏特異性，常類似其他病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，少數(shù)有白細(xì)胞減少、

血小板下降[70-72]。部分患兒早期中性粒細(xì)胞比例升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大多下降，甲型流感年

長兒淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低更明顯[73]。大多流感患兒單核細(xì)胞比例升高[74]。值得注意的是，重

癥患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可升高。4.2

病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查是確定流感診斷的依據(jù)，尤其是在非流感季節(jié)，主要包括抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、

核酸檢測、病毒分離培養(yǎng)等4類，不同檢查方法各有其優(yōu)勢和局限性(表4)[74-79]。核酸檢測

具有很高的敏感性和特異性，是流感確診的首選方法。4輔助檢查Table4Methodsofinfluenzavirus

detection

and

its

advantages

and

disadvantages檢測方法方法原理

報(bào)告結(jié)果時(shí)間

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)備注抗原免疫層析法包括色譜和膠體金免疫層析法等15-30min操作簡單，快速靈敏度較低，通量也較低檢測免疫熒光法熒光標(biāo)記的IFV特異性單克隆抗體(直2~3h較高的特異性，與臨床樣本中要有足夠的吁吸道上皮細(xì)胞：對(duì)(直接或間接)或IFV特異性單克隆抗體+熒光標(biāo)

癥狀相關(guān)性好技術(shù)人員要求較高接法)

記的抗鼠IgG(間接)檢測臨床樣本中脫落的呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)的IFV特異性抗原核酸基因組依賴的使用IFV的特異性引物，擴(kuò)增其基因組目2-8h高敏感性和特異性；能病毒基因變異可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果檢測常規(guī)核酸檢標(biāo)序列夠區(qū)分IFV亞型測方法(RT-PCR)抗原檢測陽性提示病毒

感染后處于復(fù)制增殖狀態(tài)，與臨床表現(xiàn)相

關(guān)性好；由于敏感性

較低，抗原檢測陰性，

需要核酸檢測方法進(jìn)

行確認(rèn)要建立實(shí)驗(yàn)室的評(píng)估機(jī)

制，監(jiān)測病毒基因變

異：基因組非依賴性

核酸檢測方法一般不基因組非依賴非序列依賴的新型核酸檢測方法性核酸檢測方法(二代測序及高通量測序)24-72h非序列依賴，無偏倚操作步驟多且較復(fù)雜；檢測結(jié)果容易受常規(guī)用于IFV檢測；性，在檢測IFV的同到人源宿主及環(huán)境物種遺傳物質(zhì)的

快速核酸檢測方法因時(shí)，還可以檢測到其

干擾；尚缺乏臨床應(yīng)用的科學(xué)質(zhì)量評(píng)其操作簡單、快速，比他病原，是新發(fā)突發(fā)價(jià)體系和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法較適合門急診檢測傳染病和臨床未知病原體鑒定的重要技術(shù)方法快速核酸檢測法把核酸提取、擴(kuò)增和檢測系統(tǒng)進(jìn)行了集成30min-1h高靈敏度和特異性存在試劑專機(jī)專用問題；通量較低病毒

病毒分離培養(yǎng)用敏感細(xì)胞或雞胚分離培養(yǎng)IFV

3-14d流感實(shí)驗(yàn)室診斷的金對(duì)技術(shù)人員及實(shí)驗(yàn)室條件要求高，且費(fèi)陽性分離率受多種因素分離和鑒定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)、費(fèi)力，不適用于IFV常規(guī)的臨床影響實(shí)驗(yàn)室診斷血清抗IFV特異性IgW用IFV特異性抗原做酶聯(lián)免疫吸附反應(yīng)檢3-4h中靈敏度和特異性感染后特異性IgM抗體升高需要一定不能用作早期快速流感體檢測I?G檢測

測血清中的IFV特異性IgWIgG抗體

時(shí)間，不能單獨(dú)作為流感的實(shí)驗(yàn)室診

診斷斷指標(biāo)；恢復(fù)期特異性IgG抗體水平較急性期有4倍及以上升高才有診人

新

意

義

中華

實(shí)

用

兒

科

臨注：IFV:流感病毒；RT-PCR:反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)IFV:influerza

vinus;RT-PCR:revese

transription-polymerase

chain

reaction4輔助檢查表4

流感病毒檢測方法及其優(yōu)缺點(diǎn)4輔助檢查免疫層析法抗原檢測適用于各級(jí)醫(yī)院門急診兒童流感的初步實(shí)驗(yàn)室診斷(1B)?？乖栃钥勺龀隽鞲械脑\斷，但由于抗原檢測敏感性較低，若陰性，而臨床高度懷疑流感，需要應(yīng)用核酸檢測進(jìn)行復(fù)核。推

薦

意

見

2核酸檢測是流感確診的首選方法，有條件的醫(yī)院可以直接進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR核酸檢測；快速核

酸檢測適用于各級(jí)醫(yī)院門急診流感的診斷(1A)。核酸檢測的靈敏度和特異度分別達(dá)90%～100%和近100%[80],快速核酸檢測可將檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限

縮短至1h,

適合門急診流感的精準(zhǔn)診斷，但快速核酸檢測的通量較低，不適合需要高通量的大樣本

檢測

。4輔助檢查不推薦病毒分離用于流感的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷(1A)。病毒分離仍為流感診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有非常高的

特異性，但病毒分離培養(yǎng)和毒株鑒定較費(fèi)時(shí)、費(fèi)

力[81],因此，不推薦病毒分離用于流感的常

規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室診斷。4輔助檢查推薦推

薦

意

見

4不推薦單份血清流感特異性IgM

抗體陽性作為現(xiàn)癥流感的診斷指標(biāo)(1A)。流感潛伏期較短，通常1~2d,而且IgM

的產(chǎn)生具有一定窗口期，一般臨床起病后1周才可能陽性

[82],因此，流感特異性IgM

在疾病早期往往陰性；另外，IgM

產(chǎn)生后可持續(xù)存在4~8周，無法

有效區(qū)分急性期感染和既往感染，因此，單份血清流感特異性IgM抗體陽性不能作為現(xiàn)癥流感的指

標(biāo)。4輔助檢查4.3

胸部影像學(xué)檢查推薦

意

見

5流感患兒出現(xiàn)呼吸困難、持續(xù)高熱不退或有其他提示肺部可能受累的表現(xiàn)時(shí)，或需對(duì)肺部感染治療

效果進(jìn)行評(píng)估時(shí)，需要進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查(1A)。流感肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀陰影、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙

肺彌漫的滲出性病灶或?qū)嵶?，重癥患兒可見胸腔積液、氣漏綜合征等表現(xiàn)[16,83];合并肺氣腫

時(shí)，可見肺野透光度增高[84]。4輔助檢查1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2流行病學(xué)3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷及鑒別診斷6治療7預(yù)防目

錄5.1

診斷[16,83,85]

流感診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。5.1.1

流感樣病例是指在流感流行季節(jié)，病程10d內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)：(1)發(fā)熱，體溫≥38℃;(2)伴有咳嗽和/或咽痛。5.1.2

臨床診斷病例是指出現(xiàn)上述流感樣癥狀的患兒，有流行病學(xué)史(發(fā)病前7d

內(nèi)在無有效個(gè)

人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)),并排除其他引起流感樣癥狀的疾病。5.1.3

確診病例是指流感臨床診斷病例，具有以下1種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：(1)IFV

核

酸檢測陽性；(2)IFV

抗原檢測陽性；(3)IFV分離培養(yǎng)陽性；(4)急性期和恢復(fù)期雙份血清IFV特異性IgG抗體水平呈4倍及以上升高。5診斷及鑒別診斷5.1.4

重癥病例是指流感病例出現(xiàn)以下1項(xiàng)及以上情況者[16,86-87]:(1)呼吸頻率增快和/或呼吸困難；(2)神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；(3)持續(xù)高熱3d

以上，伴有劇烈

咳嗽、咯痰；(4)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；(5)少尿或出現(xiàn)急性腎衰竭；(6)合并肺

炎；(7)在不吸氧條件下脈搏血氧飽和度(pulseoxygensaturation,SpO2)低

于

9

2

%;(

8

)

臨床及血液學(xué)檢查提示可能有噬血細(xì)胞綜合征；(9)原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；(10)需住院治療

的其他臨床情況。存在重癥流感危險(xiǎn)因素的患兒發(fā)生重癥的概率高，但無危險(xiǎn)因素，流感仍可發(fā)展

成重癥、致死[88-91]。呼吸頻率增快(平靜時(shí)觀察1min)[16]:新生兒~2月齡≥60次/min;2~12月齡≥50次/min;

1~5歲≥40次/min;5

歲以上兒童≥30次/min。少尿：兒童尿量<0.8mL/(kg·h)或每日尿量嬰幼兒

<200mL/24h,

學(xué)齡前兒童<300mL/24h,

學(xué)齡兒童<400mL/24h,14

歲以上兒童<17mL/h[16]。5診斷及鑒別診斷項(xiàng)目流感

普通感冒

新型冠狀病毒感染病原

流感病毒鼻病毒、普通冠狀SARS-CoV-2病毒等傳染性

強(qiáng)

弱季節(jié)性

明顯，冬春季節(jié)高發(fā)，無南方可有夏季流行發(fā)熱

多高熱

無或輕中度全身癥狀多見，比較重，有頭痛、少或無

全身肌肉酸痛、乏強(qiáng)無輕中度少見，可有乏力、反

應(yīng)差等少見，有肺炎、急性

呼吸窘迫綜合征、

膿毒癥、多系統(tǒng)炎

癥綜合征和腦炎或腦病不等并發(fā)癥力、食欲差多見，有肺炎、急性呼罕見吸窘迫綜合征、心肌炎、肝臟損害、肌肉損害和腦炎或腦病病

程

5

~

1

0

d1~3d5.2

鑒別診斷流感需要與其他病原體引起的呼吸道感染

鑒別，特別是普通感冒和新型冠狀病毒感

染(表5)[36,92-93]。以神經(jīng)系統(tǒng)為

突出表現(xiàn)者，需要與其他病毒引起的神經(jīng)

系統(tǒng)感染等鑒別。5診斷及鑒別診斷表

5

兒童流感、普通感冒及新型冠狀病毒感染臨床特點(diǎn)Table

5

Clinical

features

ofinfluenza,commoncoldandCoronaVi-rus

Disease

2019

in

children注：SARS-CoV-2:嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2型

SARS-

CoV-2:severeacuterespiratorysyndrmeoronavirus華實(shí)用兒科臨床雜志1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2流行病學(xué)3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷及鑒別診斷6治療7預(yù)防目

錄6.1

兒童流感一般治療原則評(píng)估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、癥狀起始

時(shí)間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等確定流感患兒治療方案

[16]。重癥或有重癥流感高危因素的患兒應(yīng)在發(fā)

病48h內(nèi)盡早給予抗流感病毒藥物治療，早期治療

可獲得更好的臨床效果，但在出現(xiàn)流感樣癥狀48h后抗病毒治療依然具有臨床獲益。對(duì)于重癥或有重

癥高危因素的臨床診斷病例，無需等待病原學(xué)結(jié)果，

盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。合理使用對(duì)癥治療藥

物及抗菌藥物。6治療6.2

抗IFV

藥物分類、應(yīng)用及耐藥6.2.1抗IFV藥物分類目前，已獲批臨床使用的特異性抗IFV的藥物包括以下4類：M2離子通道阻

滯劑、神經(jīng)氨酸酶抑制劑(neuraminidaseinhibitors,NAIs)、RNA聚合酶抑制劑和血凝素抑制劑[

9

4

]

。M2

離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺，通過阻斷M2離子通道功能，抑制病毒脫殼過

程，從而阻止病毒復(fù)制。M2離子通道阻滯劑因廣泛耐藥已停用[94]。NAIs

如奧司他韋、扎那米

韋和帕拉米韋通過抑制NA活性，阻止其裂解宿主細(xì)胞表面的唾液酸，從而抑制成熟病毒顆粒釋放

[94-95]。RNA

聚合酶抑制劑法匹拉韋和瑪巴洛沙韋分別靶向RNA

聚合酶中PB1和PA,

阻止病毒

RNA

的合成[96-97]。血凝素抑制劑阿比多爾抑制早期病毒與宿主細(xì)胞的識(shí)別與融合過程，阻止

病毒進(jìn)入細(xì)胞[94-95]。6治療6.2.2抗IFV藥物應(yīng)用推薦意見

6輕癥且非高危兒童可以居家觀察。高危兒童建議盡早使用抗流感藥物治療，選擇NAIs,5歲以上兒童還可選用RNA

聚合酶抑制劑(1A)。5歲以上健康的輕型流感兒童多可自行康復(fù)。WHO

建議輕癥流感患者應(yīng)居家并做好防護(hù)措施，避免

感染他人；多休息，適當(dāng)多喝水；治療發(fā)熱等其他癥狀；如果癥狀加重，需及時(shí)使用抗IFV

藥物及就

醫(yī)[98]。高危兒童有流感樣癥狀者即使癥狀輕也應(yīng)盡早接受抗IFV

藥物治療[28,69,98]。根據(jù)

我國瑪巴洛沙韋說明書，其可以用于5歲以上兒童流感治療[28,98-99]。6治療對(duì)確診或疑似流感的重癥患兒，推薦盡早(最好48h內(nèi))開始抗IFV治療，首選NAIs(2B)。早期給予NAIs

可降低流感患兒下呼吸道感染等并發(fā)癥、住院率、重癥流感和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，降低高危

住院患兒的死亡率以及抗生素的使用[110-115],且在有合并癥的兒童中具有更佳的成本效益[112]。推薦意見

8不推薦聯(lián)合使用抗IFV

藥物治療兒童流感(1A)。6治療推

薦

意見不推薦聯(lián)合使用抗IFV

藥物或增加藥物劑量治療重癥患兒(2B)。根據(jù)2018年《美國傳染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》[69]及另外2部成人指南建議，流感治療均強(qiáng)調(diào)盡早開始單一藥物抗病毒治療，而非聯(lián)合使用。5項(xiàng)臨床研究結(jié)果[116-120]顯示，RNA

聚合酶抑制劑聯(lián)合NAIs

治療、奧司他韋聯(lián)合利巴韋林和金剛烷胺3藥治療、法匹拉韋聯(lián)合奧司他韋治療、奧司他韋聯(lián)合扎那米韋治療等均未顯示較單用NAIs

有更好的療效，包括臨床結(jié)局改善、臨床癥狀改善時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)流感前活動(dòng)能力的時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅1篇文獻(xiàn)報(bào)道涉及12歲以上重癥流感住院患兒，結(jié)果類似。關(guān)于瑪巴洛沙韋聯(lián)合NAIs

治療兒童重癥流感的研究顯示，聯(lián)合用藥的耐受性良好，且在病毒滴度下降和清除時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢，但其臨床結(jié)局并不優(yōu)于單獨(dú)使用NAIs[116]。此外，雙倍劑量的奧司他韋不能降低重癥流感患者的死亡率，在病毒清除和不良事件發(fā)生率方面也無獲益[121]。6治療推

薦

意

見10推薦抗IFV藥物應(yīng)用48h后可以評(píng)估療效(GPS)。沒有證據(jù)提示療效評(píng)估最佳時(shí)間。根據(jù)藥代動(dòng)力

學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)，5~6個(gè)半衰期后血藥濃度達(dá)到

平臺(tái)期，奧司他韋半衰期為6～10h;

扎那米韋半

衰期為2.5~5.1h;建議給藥48h后可進(jìn)行療效評(píng)估。6治療推

薦

意

見

1

1經(jīng)足療程治療后核酸仍陽性，如果仍然存在臨床表現(xiàn)或有加重，可以考慮繼續(xù)抗IFV

治

療(

1C);如果臨床癥狀緩解，建議停用(GPS)。根據(jù)2018年《美國傳染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》[69]及《成人流行性感冒診療規(guī)范急診專家共識(shí)

(2022版)》建議，當(dāng)病情仍很嚴(yán)重、有病毒復(fù)制依據(jù)或有免疫抑制狀態(tài)時(shí)，或因嚴(yán)重下呼吸道疾病

住院的患者可考慮延長抗病毒療程至10~14d。但應(yīng)考慮進(jìn)行流感耐藥檢測，或充分評(píng)估是否合并

呼吸道其他病原體感染。磷酸奧司他韋顆粒說明書指出連續(xù)用奧司他韋6周仍安全有效。6治療藥物

治療

預(yù)防名稱劑型年齡劑量次數(shù)

推薦療程劑量次數(shù)推薦療程奧司他韋穎粒

≥12月齡干混瑟?jiǎng)?/p>

≤15kg

30mg/次

2次/d

5d

30mg/次

1次/d

7d校囊

>15-23kg

45m/次

2次/d5d

45mg/次1次/d7d>23-40kg

60mg/次

2次/d

5d

60mg/次1次/d

7d>40kg

75mg/次

2次/d

5d

75mg/次1次/d

7d9-11月齡3.5mg/(kg·

次)2次/d5d

3.5mg/(kg·

次)1次/d7d足月兒0-8月齡3.0mg/(kg·

次)

2次/d5d

3-8月齡3.0mg/(kg

·次)1次/d

7d3月齡以下不推薦預(yù)防使用早產(chǎn)兒校正胎齡<38周

1.0mg/(kg·

次)2次/d

5d校正胎齡38-40周1.5mg/(kg

·次)

2次/d

5d校正胎給>40周

3.0mg/(kg

·

次)2次/d5d扎那米韋

吸

入

粉

霧

劑

7

歲

10m/次

2次/d

5d

>5歲10m/次1次/d

7d帕拉米韋

注射液

≥6月齡至12歲

12my/(kg

·次),最大劑量600mg1次/d1次

不推薦13-17歲

600mg/次1次/d

1次瑪巴洛沙韋

片劑

≥1歲

≥1歲干混懸劑<20kg

2mg/kg

1次

1次

2mg/kg1次1次20-<80kg

40mg

1次

1次40mg

1次

1次≥80

kg

80mg1次

1次

80mg1次1次注：“對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的住院患兒不能耐受或吸收奧司他韋的1月齡以上要兒可顏岔清硐柜劑量干稀i程diodhighriskpatientwhocannottolerateorabsotbOmltamivirowerI

monthold,butthedosage

needs

to

beadjusted6.2.3

抗IFV

藥物的用法、用量及療程根據(jù)美國兒科學(xué)會(huì)指南、歐盟疾病預(yù)防控制中心建議和說明書推薦，見表6表6

抗流感病毒藥物用法，用量及療程Table6Usage,dosageandtreatmentcourse

of

antivial

influenza

virus

drugs6治療6.2.4

抗流感藥物耐藥

IFV

隨著季節(jié)變換及抗病毒藥物的應(yīng)用很容易產(chǎn)生耐藥毒株[124-125],1~5歲兒童流感患者耐藥率高于年齡較大兒童、青少年及成人[126]。根據(jù)中國國家流感中心流感每周報(bào)告(截至2024年10月27日)耐藥性監(jiān)測顯示，目前除21/1267

株甲型H1N1pdm09亞型流感毒株對(duì)NAIs

敏感性高度降低外，其余甲型H1N1pdm09亞型流感毒

株均對(duì)NAIs敏感；所有甲型H3N2

亞型和乙型流感毒株均對(duì)NAIs敏感。所有甲型H1N1pdm09、

甲

型H3N2

亞型和乙型流感毒株均對(duì)RNA

聚合酶抑制劑敏感[127]。日本流感季大規(guī)模使用瑪巴洛

沙韋后，出現(xiàn)了對(duì)瑪巴洛沙韋耐藥的病毒株[128]。6治療6.3

流感聯(lián)合抗菌藥物治療原則推薦意見12不推薦流感患兒預(yù)防性使用抗菌藥物治療(2A)。英國牛津大學(xué)一項(xiàng)高危兒童流感樣病例早期應(yīng)用抗生素的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入265

例在流感季節(jié)出現(xiàn)流感樣癥狀的高危兒童，在發(fā)病5d

內(nèi)，隨機(jī)口服阿莫西林-克拉維酸鉀或安慰劑，

對(duì)比兩組患兒因臨床惡化而再就診情況，結(jié)果顯示季節(jié)性流感樣病例的高危兒童早期使用阿莫西林-

克拉維酸鉀未能減少因臨床惡化而再就診[129]。韓國一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較了奧司他韋聯(lián)合

抗菌藥物與單獨(dú)使用奧司他韋對(duì)住院結(jié)局的影響，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組比奧司他韋單藥組住院時(shí)間

延長了28.5%(95%CI:2.24%～61.48%,P=0.032),提示確診流感患兒使用抗菌藥物并未減少住

院時(shí)間[130]。6治療6.3

流感聯(lián)合抗菌藥物治療原則推薦意見13重癥流感患兒(如廣泛性肺炎、呼吸衰竭、低血壓等)明確存在合并細(xì)菌感染征象時(shí)推薦早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并積極尋找細(xì)菌感染依據(jù)(2A)。細(xì)菌共感染與重癥流感病例的發(fā)病率和病死率呈顯著正相關(guān)。4篇隊(duì)列研究總結(jié)了重癥流感患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)的病例(如廣泛性肺炎、呼吸衰竭、低血壓等)及死

亡病例，共1797例，包括成人和兒童。分析了重癥和死亡甲型流感病例的危險(xiǎn)因素，顯示細(xì)菌共感

染是重癥與死亡病例的危險(xiǎn)因素。肺炎鏈球菌是流感共感染最常見的細(xì)菌病原，MRSA

共感染與重

癥肺炎相關(guān)。對(duì)于疑似或?qū)嶒?yàn)室確診的重癥流感患兒(如廣泛性肺炎、呼吸衰竭、低血壓等),存

在合并細(xì)菌感染征象時(shí)應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并積極尋找細(xì)菌感染依據(jù)。鑒于重癥肺炎合并

流感患兒中金黃色葡萄球菌感染(包括MRSA)

的發(fā)生率較高，對(duì)MRSA

有抗菌活性的藥物應(yīng)納入危重

患兒的經(jīng)驗(yàn)性治療方案[131-135]。6治療6.4

重癥流感的免疫治療推薦意見14不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患兒，除非有其他明確的用藥指征(2B)。關(guān)于全身用糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患兒的研究結(jié)果存在差異，目前缺乏關(guān)于全身用糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥流感患兒預(yù)后影響的高質(zhì)量臨床研究[87]。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素與流感所致肺炎或ARDS成人患者的死亡率和繼發(fā)感染率升高、ICU

住院時(shí)間延長等相關(guān)[136-140],且

即使ARDS

患者經(jīng)抗IFV治療后病毒檢測已呈陰性時(shí)，給予糖皮質(zhì)激素的益處與風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議[137]。中國一項(xiàng)納入青少年和成人甲型H1N1

流感肺炎住院患者的病例對(duì)照研究顯示[141],低中劑量的糖皮質(zhì)激素[(25~150)mg/d]

可降低動(dòng)脈血氧分壓(arterialpartialpressureofoxygen,PaO2)/吸入氧濃度(fractionofinspirationoxygen,FiO2)

<300mmHg(1mmHg=0.133kPa)的甲型H1N1

流感肺炎患者的30d和60d死亡率；而6治療6.4

重癥流感的免疫治療推薦意見14PaO2/FiO2≥300mmHg

的輕癥患者和高劑量糖皮質(zhì)激素組(>150mg/d)并不能獲益，甚至還會(huì)增加前者60d的死亡率。印度一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[142],合并ARDS

的重癥流感患兒接受糖皮質(zhì)

激素治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；而韓國的回顧性隊(duì)列研究卻發(fā)現(xiàn)[143],重癥流感肺炎患兒接受短期

大劑量激素治療[10mg/(kg

·d),1

周內(nèi)減停]后，發(fā)熱和氧療時(shí)間縮短，入住ICU

的病例減少，

肺炎緩解率增加，無死亡率的結(jié)果，但研究的證據(jù)級(jí)別均較低。目前尚無足夠證據(jù)支持常規(guī)給予重癥流感患兒全身用糖皮質(zhì)激素，但部分情況可能需要使用，如經(jīng)

充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥治療仍未能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥流感合并膿毒性休克[144]或哮喘急性發(fā)作[145]或其他嚴(yán)重合并癥，如ANE、

噬血細(xì)胞綜合征、暴發(fā)性心肌炎等。6治療6.4

重癥流感的免疫治療推薦意見15不推薦常規(guī)使用被動(dòng)免疫治療[包括靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)、

超免疫球蛋白(hyperimmuneimmunoglobulin,hIVIG)、恢復(fù)期血漿(convalescentplasma,CP)等]重癥流感患兒(2B);部分免疫功能缺陷的患兒可能可以從IVIG治療中獲益(2C)。被動(dòng)免疫治療重癥流感患者的研究所能提供的確定性證據(jù)很少，尚無法證明其可明確影響此類患者

的關(guān)鍵預(yù)后[87]。

一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照的小型臨床試驗(yàn)(n=35)

顯示[146],成人重

癥甲型H1N1流感患者在流感癥狀出現(xiàn)后5d內(nèi)應(yīng)用hIVIG治療與病毒載量和死亡率降低有關(guān)。但另

一針對(duì)成人甲型或乙型流感住院患者的多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示[147],hIVIG聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療的效果并不優(yōu)于安慰劑組，但hIVIG對(duì)乙型流感患者的臨床結(jié)局有益且病毒載量下降，6治療6.4

重癥流感的免疫治療推薦意見15對(duì)甲型流感無類似作用。關(guān)于IFV

或新型冠狀病毒導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道感染后接受CP或IVIG

治療的安全性和有效性的系統(tǒng)綜述，納入了30項(xiàng)RCT

和2項(xiàng)非RCT[148],CP

與標(biāo)準(zhǔn)治療或安慰劑治療相比、

CP

與新鮮冰凍血漿或IVIG、hIVIG

與標(biāo)準(zhǔn)治療或安慰劑治療相比，各組在全因死亡率和不良事件發(fā)

生率等方面差異均