心血管系統(tǒng)影像診斷

第五篇心血管系統(tǒng)影像診斷

（imagingdiagnosisofheartandgreatvessels）

第二章心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病黃新文教授醫(yī)學(xué)影像系·影像診斷與技術(shù)學(xué)教研室12/11/20241常見(jiàn)心血管疾病影像診斷教學(xué)目的掌握風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)；掌握房間隔缺損的影像表現(xiàn)；掌握法樂(lè)四聯(lián)癥影像表現(xiàn)；掌握心包積液的影像診斷；掌握主動(dòng)脈夾層的影像診斷；12/11/20242常見(jiàn)后天性心血管疾病影像診斷風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）概述分急性或惡急性風(fēng)濕性心臟炎和慢性風(fēng)濕性心瓣膜病兩大類(lèi)；前者X線缺乏特征；后者為風(fēng)濕性心瓣膜炎的后遺損害，為常見(jiàn)心臟病，好發(fā)年齡20-40歲，女多于男。二尖瓣最常見(jiàn)，次為主動(dòng)脈瓣及三尖瓣。12/11/20243二尖瓣狹窄病理解剖二尖瓣環(huán)瘢痕收縮及腱索粘連；瓣膜表面粗糙、硬化、彈性減低及贅生物形成；瓣葉增厚、粘連、融合，致瓣口開(kāi)放幅度小。風(fēng)濕性心臟病12/11/20244二尖瓣狹窄血液動(dòng)力學(xué)二尖瓣口以上左心房前負(fù)荷增加，排血受阻，血液郁積，壓力升高，心腔擴(kuò)大，晚期衰竭；肺循環(huán)：肺靜脈回流受阻、肺瘀血、肺靜壓升高，肺水腫，晚期繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓；右心室后負(fù)荷增加，排血受阻，肥厚，擴(kuò)大，晚期衰竭。風(fēng)濕性心臟病12/11/20245二尖瓣狹窄血液動(dòng)力學(xué)二尖瓣口以下左心室血量減少、萎縮；主動(dòng)脈血量減少、萎縮；風(fēng)濕性心臟病12/11/20246二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)疼痛病史；心累氣促，二尖瓣面容，心衰時(shí)，泡沫痰，咯血，肝大，腹水等；心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)二音亢進(jìn)。風(fēng)濕性心臟病12/11/20247二尖瓣狹窄:

X線表現(xiàn)肺循環(huán)肺瘀血，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；心功不全者，出現(xiàn)間質(zhì)性、肺泡性肺水腫，間隔線；肺內(nèi)含鐵血黃素沉著。風(fēng)濕性心臟病12/11/20248MS肺淤血12/11/20249

二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)：心臟二尖瓣形心，輕到中度增大，少數(shù)可見(jiàn)二尖瓣鈣化(特異性征象)；左心房、右心室增大，后期右心房增大；左心室?。恢鲃?dòng)脈及上腔靜脈主動(dòng)脈球小，右心衰時(shí)上腔靜脈增寬。風(fēng)濕性心臟病12/11/202410風(fēng)濕性心臟病12/11/202411風(fēng)濕性心臟病12/11/202412二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全病理解剖：兼有二尖瓣狹窄的病理改變；瓣膜增厚卷縮、僵硬，腱索斷裂，致左心室收縮時(shí)瓣葉不能完全閉合。風(fēng)濕性心臟病12/11/202413二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)：二尖瓣狹窄的血液動(dòng)力學(xué)改變；左心室收縮時(shí)，血液經(jīng)關(guān)閉不全瓣口返流入左心房，更加重左心房負(fù)荷，擴(kuò)大顯著；左心室舒張時(shí)，左心房排至左心室血液相對(duì)增多，加之左心室承擔(dān)全身供血功能，故左心室肥厚、擴(kuò)大；與正常心臟比較，主動(dòng)脈血流量改變小，故可略小或正常。風(fēng)濕性心臟病12/11/202414二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)；心尖區(qū)雙期雜音。風(fēng)濕性心臟病12/11/202415二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全

X線表現(xiàn)：肺循環(huán)同二尖瓣狹窄；心臟二尖瓣型心，中到重度增大；特大左心房，右心室增大，左心室增大（關(guān)鍵）；主動(dòng)脈及上腔靜脈主動(dòng)脈正?；蚵孕。倚乃r(shí)上腔靜脈增寬。風(fēng)濕性心臟病12/11/202416風(fēng)濕性心臟病12/11/202417MS二尖瓣雙病變特大左心房12/11/202418風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病—單純二尖瓣狹窄的介入治療(球囊擴(kuò)張術(shù))12/11/202419慢性肺源性心臟病

（Chronicpulmonaryheartdisease）概述慢性肺源性心臟病慢性肺部病變；肺血管病變；嚴(yán)重胸廓畸形所致；肺部慢性病變，以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見(jiàn)。常見(jiàn)后天性心血管疾病影像診斷12/11/202420后天性心臟病——慢性肺源性心臟病病理生理廣泛肺纖維化，肺氣腫，毛細(xì)血管床閉塞、減少，肺血管外周阻力升高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；慢性肺部病變，換氣功能差，慢性缺氧至廣泛肺小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，肥厚，擴(kuò)大，晚期衰竭。慢性肺源性心臟病12/11/202421臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰、咯血、心累、氣喘。發(fā)紺、杵狀指、桶狀胸、P2亢進(jìn)。心電圖右心室肥厚，心肌勞損。慢性肺源性心臟病12/11/202422X線表現(xiàn)慢性肺部疾病（慢支炎、肺氣腫、彌漫肺纖維化等）；小血管收縮性肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈段膨隆延長(zhǎng)，右下肺動(dòng)脈干徑>1.5cm，肺門(mén)截?cái)?，肺野血管纖細(xì)）；右心室增大（流出道肥厚、延長(zhǎng)，高徑>10cm）。慢性肺源性心臟病12/11/202423慢性肺源性心臟病12/11/202424冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病-危害中老年健康的重要心臟病之一；-發(fā)病率占所有心臟病的第3位；-影像檢查是確診本病的重要手段；定義-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟??；-冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）引起的心臟病。12/11/202425冠心病病理冠脈粥樣硬化：血管內(nèi)膜下脂肪沉積→纖維組織增生→突向血管腔粥樣斑塊形成→鈣化斑塊。冠脈狹窄、阻塞：粥樣斑塊增大融合及斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成→導(dǎo)致血管腔狹窄、阻塞。狹窄程度劃分：I級(jí)狹窄25%以下（輕）II級(jí)狹窄26-50%（中度）III級(jí)狹窄51-75%（中度）IV級(jí)狹窄75%以上（重度）12/11/202426冠心病病理冠脈狹窄、阻塞→心肌缺血、缺氧、梗死→局灶性或廣泛心肌梗死，包括心內(nèi)膜下心肌梗死，貫通性心肌梗死→乳頭肌斷裂（可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全）；室間隔穿孔（可產(chǎn)生左向右分流）；心室破裂（產(chǎn)生心包填塞）；愈合性心肌梗死：梗死區(qū)肉芽組織、纖維組織增生形成瘢痕；12/11/202427冠心病病理心肌梗死修復(fù)過(guò)程中廣泛纖維化→心肌失去活力→心腔內(nèi)血液壓力導(dǎo)致局部心壁向外瘤樣膨突（室壁瘤的形成）→心室射血功能降低→充血性心力衰竭；臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常及心力衰竭等。12/11/202428影像學(xué)表現(xiàn)(X線平片)肺循環(huán)及胸部心衰時(shí)可出現(xiàn)肺淤血。急性心肌梗死后綜合征（心包炎、胸膜炎、肺炎）；冠狀動(dòng)脈鈣化；心臟主動(dòng)脈型或普大型，左心室大為主，左心緣區(qū)域性搏動(dòng)減弱或消失，反向搏動(dòng)或不規(guī)則搏動(dòng)；室壁瘤：左心緣局限性膨突，搏動(dòng)消失或反向搏動(dòng)。12/11/202429影像學(xué)表現(xiàn)：(X線平片)12/11/202430冠狀動(dòng)脈及左心室DSA表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞(部位、范圍、程度)

粥樣斑塊（腔內(nèi)充盈缺損）及狹窄后擴(kuò)張；左心室腔形態(tài)、大小、心壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)下降；室壁瘤（部位、大小、形態(tài)）；12/11/202431冠狀動(dòng)脈及左心室DSA表現(xiàn)12/11/202432冠心病支架12/11/20243364層螺旋CTmulti-slice—CTA單周掃描達(dá)亞秒級(jí)層數(shù)多，三維重建效果好12/11/202434冠脈軟斑塊、中度狹窄12/11/202435男性，70歲，右冠狀動(dòng)脈狹窄65％，軟斑塊形成CT值：61-68Hu冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)估12/11/202436冠脈軟斑塊伴鈣化斑塊12/11/202437冠脈多發(fā)斑塊伴多發(fā)鈣化斑塊12/11/202438冠狀動(dòng)脈狹窄與DSA對(duì)比12/11/202439冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后的檢查12/11/202440對(duì)冠狀動(dòng)脈置入支架的情況進(jìn)行了解

MPR顯示支架與血管管腔

橫軸血管斷面上見(jiàn)部分管腔有軟斑塊SVR圖象顯示冠狀動(dòng)脈及支架的外部情況，不能觀察到血管內(nèi)情況12/11/202441影像學(xué)表現(xiàn)(MRI)急性心肌梗死：梗死區(qū)T1WI信號(hào)減低，T2WI心肌信號(hào)增高，增強(qiáng)后為延遲強(qiáng)化，室壁變薄，運(yùn)動(dòng)減弱。陳舊性心肌梗死：梗死處心肌T1WI、T2WI信號(hào)減低。室壁瘤：病變區(qū)心壁薄，局部無(wú)運(yùn)動(dòng)或反向運(yùn)動(dòng)，瘤內(nèi)附壁血栓。12/11/20244212/11/202443前壁心內(nèi)膜梗塞15s1m4m10m12/11/202444原發(fā)性心肌?。–ardiomyopathy）概述凡侵犯心肌的病變，統(tǒng)稱(chēng)心肌??；病因不明者為原發(fā)性心肌病，分?jǐn)U張型、肥厚型、限制型，擴(kuò)張型常見(jiàn)；已知病因或合并其他疾病的心肌損害為繼發(fā)性心肌病。常見(jiàn)后天性心血管疾病影像診斷12/11/202445病理生理擴(kuò)張型：常見(jiàn)，侵犯心室致心室擴(kuò)大，心肌軟弱乏力，收縮力差。肥厚型：累及室間隔及乳頭肌突向心腔致心室流出道狹窄，心腔舒張受限。限制型：心內(nèi)膜增厚，心內(nèi)膜下肌纖維化，侵犯心室流入道，舒張受限。原發(fā)性心肌病12/11/202446

X線表現(xiàn)肺循環(huán)正?；蜉p度肺瘀血，特點(diǎn)是與心臟增大程度不相稱(chēng)；心衰時(shí)，肺瘀血程度重，并出現(xiàn)肺水腫；原發(fā)性心肌病12/11/202447心臟心形呈普遍增大型，中到重度增大；全心增大，心室增大為主，左心室增大更顯著；心緣搏動(dòng)普遍減弱，但不消失；主動(dòng)脈大小正常，或相對(duì)偏??；主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右心衰上腔靜脈增寬。原發(fā)性心肌病12/11/202448肥厚型心肌病12/11/202449分類(lèi)按血液動(dòng)力學(xué)變化，分左向右分流、右向左分流，無(wú)分流三類(lèi)；按臨床癥狀體征，分紫紺型、無(wú)紫紺型兩類(lèi)；按X線肺血管變化，分肺多血、肺少血、肺血無(wú)改變?nèi)?lèi)。常見(jiàn)先天性心臟病影像診斷12/11/202450房間膈缺損（左向右分流肺多血無(wú)紫紺類(lèi)先天性心臟病）病理解剖原發(fā)隔上部組織吸收過(guò)多，繼發(fā)孔過(guò)大，不能封閉。繼發(fā)隔發(fā)育不全殘缺，或卵圓孔過(guò)大，不能閉合。繼發(fā)孔型房間膈缺損12/11/202451血液動(dòng)力學(xué)變化繼發(fā)孔型房間膈缺損12/11/202452臨床表現(xiàn)心悸、心累，易感冒，晚期肺動(dòng)脈高壓，分流逆轉(zhuǎn)，晚發(fā)紫紺、右心衰竭。胸骨左緣二、三肋隙Sm，P2亢進(jìn)，分裂。繼發(fā)孔型房間膈缺損12/11/202453X線表現(xiàn)肺循環(huán)肺充血、“肺門(mén)舞蹈”、晚期肺動(dòng)脈高壓。心臟二尖瓣型，中度增大，右房室大，右房明顯，左室小。主動(dòng)脈主動(dòng)脈球小。繼發(fā)孔型房間膈缺損12/11/202454X線表現(xiàn)肺靜脈或左心房造影；造影導(dǎo)管置于肺靜脈或左心房，肝鎖位攝影；直接顯示ASD位置大小，肺靜脈顯影后，左、右房同時(shí)顯影。繼發(fā)孔型房間膈缺損12/11/202455繼發(fā)孔型房間膈缺損12/11/202456法樂(lè)氏四聯(lián)癥（右向左分流肺少血紫紺類(lèi)先天性心臟?。┎±斫馄史蝿?dòng)脈狹窄：右心室流出道管道狹窄，伴肺動(dòng)脈發(fā)育差；室間隔缺損：膜部高位，大多數(shù)>3cm；主動(dòng)脈騎跨：主動(dòng)脈分割粗大，右前移騎跨VSD上，可合并右位主動(dòng)脈弓等；右心室肥大：因肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈發(fā)育差，右室壓↑，繼發(fā)肥厚擴(kuò)大。常見(jiàn)先天性心臟病影像診斷12/11/202457血液動(dòng)力學(xué)法樂(lè)氏四聯(lián)癥12/11/202458臨床表現(xiàn)心悸、心累、發(fā)育差、喜蹲踞、不好活動(dòng)；早發(fā)全身紫紺、杵狀指、趾；胸骨左緣（2-4）肋隙粗糙SM，P2減弱或消失。法樂(lè)氏四聯(lián)癥12/11/202459

X線表現(xiàn)肺循環(huán)肺血減少，心腰凹陷兩肺門(mén)小，肺野血管纖細(xì)稀少；嚴(yán)重者，形成側(cè)支循環(huán)，肺門(mén)結(jié)構(gòu)失常，中內(nèi)帶網(wǎng)狀異常血管，肋骨下緣凹陷缺損（羅斯勒征）。法樂(lè)氏四聯(lián)癥12/11/202460X線表現(xiàn)心臟靴型，輕至中度增大；右心室大，右房輕度增大，左心室萎縮；主動(dòng)脈及上腔靜脈主動(dòng)脈增粗，弓部突出，右前移位，可合并右位主動(dòng)脈弓，右側(cè)降主動(dòng)脈；上腔靜脈推擠外移，右心衰時(shí)上腔靜脈增寬。法樂(lè)氏四聯(lián)癥12/11/202461Fallot

4影像診斷12/11/202462右心室造影右心室漏斗部管狀狹窄，肺動(dòng)脈瓣環(huán)??；肺動(dòng)脈主干細(xì)小，升主動(dòng)脈粗大；右心室腔擴(kuò)大，排空延遲；室間隔缺損，長(zhǎng)軸斜位左心室造影，可確定室間隔缺損部位、大小。法樂(lè)氏四聯(lián)癥12/11/202463Fallot4影像診斷12/11/202464Fallot4影像診斷12/11/202465心包炎概述心包臟、壁層炎癥；結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性、病毒性；以結(jié)核性常見(jiàn)；干性、濕性?xún)煞N；干性影像檢查無(wú)特異性；濕性即心包積液，影像檢查敏感且表現(xiàn)典型；治療不徹底，可轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎。心包疾病影像診斷12/11/202466心包積液心包積液病理生理心包腔內(nèi)積液致心包腔內(nèi)壓升高壓迫束縛心臟；心包腔壓力升高，體循環(huán)靜脈回流受阻；心室舒張受限，充盈不足，收縮期排血量減少，出現(xiàn)一系列心包填塞癥狀。12/11/202467心包積液心包積液臨床表現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸；心包填塞癥狀：面色蒼白、頸靜脈怒張，紫紺，肝大，腹水，下肢水腫；心界兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，靜脈壓升高，脈壓差寬，血壓降低。12/11/202468心包積液心包積液

X線表現(xiàn)肺循環(huán)，肺血減少，伴或不伴胸腔積液；心影重度增大，呈燒瓶狀或球形。立、臥位形態(tài)變化大；心緣孤弓變淺或消失；心緣搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈搏動(dòng)正常；主動(dòng)脈相對(duì)縮短，上腔靜脈增寬。12/11/202469心包積液12/11/202470心包積液

CT表現(xiàn):

診斷心包積液更準(zhǔn)確-密度隨積液的性質(zhì)而異，多數(shù)為水樣密度，亦可為出血樣高密度；-少量的心包積液常積聚于左心室和右心房的后外側(cè)；大量的心包積液則形成包繞心臟的異常密度帶。12/11/202471縮窄性心包炎縮窄性心包炎

【臨床與病理】心包積液吸收不徹底，可引起心包肥厚、粘連并可逐漸發(fā)展成縮窄性心包炎；右心室受壓，靜脈血回流受阻，頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢水腫；左心室受壓，排血減少，可引起肺循環(huán)淤血，血壓降低。12/11/202472縮窄性心包炎縮窄性心包炎X線表現(xiàn)肺循環(huán)：肺靜脈瘀血；心影輕度增大，心形怪異；心緣孤弓變直及局限膨?。恍木壊珓?dòng)減弱，或部分消失；心包鈣化，呈弧形殼狀改變；主動(dòng)脈相對(duì)短縮，上腔靜脈增寬，奇靜脈球擴(kuò)大。12/11/202473縮窄性心包炎12/11/202474縮窄性心包炎CT表現(xiàn)：心包厚度增加，增厚的程度多不均勻。心包鈣化，呈弧形蛋殼狀改變，發(fā)現(xiàn)率更高。上、下腔靜脈擴(kuò)張，肝大及胸腹水。12/11/202475大血管疾病影像診斷肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)又稱(chēng)肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征；并發(fā)肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。

12/11/202476肺動(dòng)脈栓塞【臨床與病理】公認(rèn)首位原因：深靜脈血栓形成誘因臥床少動(dòng)充血性心力衰竭肥胖、妊娠靜脈曲張慢性心肺疾病惡性腫瘤12/11/202477肺動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)多種多樣，決定于阻塞的部位；胸痛、突發(fā)急性呼吸衰竭、驚恐、呼吸急促、心率增加、紫紺等；心電圖改變多為一過(guò)性的，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)肺栓塞的診斷有一定的參考意義。12/11/202478肺動(dòng)脈栓塞【影像學(xué)表現(xiàn)】X線平片：間接征象可見(jiàn)區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺透光度增加；并發(fā)肺梗死者，可見(jiàn)肺內(nèi)楔狀實(shí)變陰影。12/11/202479肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈造影：最可靠的診斷方法；主要征象：肺動(dòng)脈段以上大分支的腔內(nèi)充盈缺損；大分支的閉塞；肺動(dòng)脈分支的缺支、粗細(xì)不均；此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查存在一定危險(xiǎn)性，必須從嚴(yán)掌握適應(yīng)征。12/11/202480肺動(dòng)脈栓塞CT表現(xiàn)：直接征象CT平掃表現(xiàn)：肺動(dòng)脈干內(nèi)有高密度或低密度病灶，前者為新鮮血栓，后者為陳舊性血栓；增強(qiáng)CT掃描：可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓呈條狀或不規(guī)則充盈缺損區(qū)，患支肺動(dòng)脈可有擴(kuò)張。12/11/202481肺動(dòng)脈栓塞增強(qiáng)CT掃描12/11/202482肺動(dòng)脈梗塞CT表現(xiàn)：間接征象典型者呈楔狀實(shí)變影，直徑3－5cm，底朝胸膜面，尖向縱隔、肺門(mén)側(cè)；若采用薄層掃描能見(jiàn)到鍥形影頂端與一血管相連（血管征）；肺梗死區(qū)內(nèi)可見(jiàn)空洞形成，多因感染性栓子所致；12/11/202483主動(dòng)脈夾層定義主動(dòng)脈中膜的彈性纖維和平滑肌因各種原因?qū)е聯(lián)p害或發(fā)育缺陷，連同內(nèi)膜被撕裂，血流自破口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜內(nèi)，形成主動(dòng)脈壁內(nèi)假腔，即主動(dòng)脈夾層。12/11/202484分型按病變累及范圍分為三型Ι型:夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈并延至腹主動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，破口多位于