腹腔引流管脫管不良事件RCA分析及改進(jìn)PDCA成果匯報

一例腹腔引流管脫管不良事件

案例分析及改進(jìn)

活動時間：20XX.8.1-20XX.9.30不良事件等級：

此事件屬于三級事件（無后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定計劃擬定對策擬定原因分析主題選定事件經(jīng)過：患兒，男，2歲8月,夜間患兒家屬找到護(hù)士，詢問負(fù)壓吸引球自行鼓起原因；護(hù)士立即前去查看，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引球沒有負(fù)壓，導(dǎo)管固定敷料無松動，但固定管路的膠布松動，測量外露長度由68cm脫出至75cm，立即通知醫(yī)生，B超檢查顯示引流管脫出。1、嚴(yán)重性：此患兒為胰腺腫物切除術(shù)后患兒，術(shù)后留置腹腔引流管，若早期脫管造成胰瘺的發(fā)生率為5％-30％(1)，危及患兒生命。2、迫切性：隨著醫(yī)院及科室的發(fā)展，手術(shù)量逐年增多，20XX年我科共收治胰腺腫物患兒近20余例，占住院總?cè)藬?shù)的5%，若脫管問題不得有效解決，將會存在很大的醫(yī)療安全隱患。3、易出錯：我們針對的人群是兒童，活潑好動，對于胰腺術(shù)后腹腔引流管留置時間一般在30天左右，恢復(fù)期脫管的概率較大。參考文獻(xiàn)：

(1)竇科峰，季茹等．胰腺術(shù)后胰瘺的相關(guān)進(jìn)展．國際外科學(xué)雜志2009年9月第36卷第9期，September

2009,Vol.36,N0.9立項依據(jù)成立PDCA改善小組姓名職稱學(xué)歷分工組長副主任本科協(xié)調(diào)員、主題選定副組長負(fù)責(zé)人本科目標(biāo)設(shè)定、標(biāo)準(zhǔn)化組員護(hù)師本科原因分析護(hù)師本科現(xiàn)狀把握、效果確認(rèn)護(hù)師本科擬定對策護(hù)師本科對策實施、檢討與改進(jìn)護(hù)師本科計劃擬定采購科本科擬定對策定義：腹腔引流管脫出是指留置在腹腔內(nèi)的引流管未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患兒自行將導(dǎo)管拔除或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的導(dǎo)管滑脫。計劃擬定制表目的：計劃擬定；制表時間：20XX-8-3；制表人：XXWHATWHENWHOHOW主題日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月負(fù)責(zé)人PDCA工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

計劃擬定

現(xiàn)況把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對策擬定

D實施與檢討

C效果確認(rèn)

A標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

30%40%20%10%現(xiàn)狀把握備注：通過1-3-5打票的方式確定引流管脫出重點環(huán)節(jié)?，F(xiàn)狀把握根據(jù)80/20原則確定了引流管脫出重點環(huán)節(jié)為：1、將患兒自轉(zhuǎn)運床搬至病房床位過程中2、護(hù)士交接班翻看過程中3、恢復(fù)期自主活動中目標(biāo)設(shè)定經(jīng)過小組成員討論腹腔引流管脫出的目標(biāo)值設(shè)定為O例。原因分析制表目的：要因分析；制表時間：20XX-8-20；制表人：XX導(dǎo)管數(shù)量多料人法科室未制定有效的固定方法搬運過程中引流管脫出率高患者年齡小不配合病情導(dǎo)致腹腔壓力變大疼痛難忍受醫(yī)生縫針少護(hù)士評估不到位管路滑脫預(yù)見性差操作不當(dāng)人力不足引流管交接流程不規(guī)范術(shù)后煩躁、好動管道交接不嚴(yán)謹(jǐn)環(huán)夏天天氣炎熱，患兒出汗較多監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位膠布粘性差膠布不透氣導(dǎo)管沒有刻度，不易觀察外露長度外露長度過長，易牽拉引流管材質(zhì)硬不知曉有效的固定方法科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)原因分析制表目的：要因分析；制表時間：20XX-8-20；制表人：XX料人留置時間長法科室未制定有效的固定方法科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)護(hù)士交接班翻看過程中引流管脫出率高患者年齡小不配合病情導(dǎo)致腹腔壓力變大翻身活動時外力拔出醫(yī)生換藥不及時護(hù)士評估不到位缺乏管路護(hù)理知識操作不當(dāng)未制定翻身時引流管護(hù)理細(xì)則活動幅度大管道交接接不嚴(yán)謹(jǐn)環(huán)夏天天氣炎熱，患兒出汗較多監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位導(dǎo)管沒有刻度，不易觀察外露長度外露長度過長，易牽拉引流管材質(zhì)硬膠布粘性差膠布不透氣導(dǎo)管固定敷料導(dǎo)管數(shù)量多縫針少原因分析制表目的：要因分析；制表時間：20XX-8-20；制表人：XX料人留置時間長法科室未制定有效的固定方法科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)生換藥不及時護(hù)士巡視不到位缺乏管路護(hù)理知識評估不到位健康宣教內(nèi)容不完善患者年齡小不配合病情導(dǎo)致腹腔壓力變大瘙癢缺乏有效的肢體約束環(huán)夏天天氣炎熱，患兒出汗較多監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位導(dǎo)管沒有刻度，不易觀察外露長度外露長度過長，易牽拉引流管材質(zhì)硬膠布粘性差膠布不透氣導(dǎo)管固定敷料導(dǎo)管數(shù)量多，留置時間長重視程度不夠恢復(fù)期自主活動中引流管脫出率高未掌握管路健康宣教知識縫線少家屬麻痹大意看護(hù)不到位活動幅度大健康宣教不到位原因分析通過1-2-3打票的方式確定要因依據(jù)八二原則，靠前的20%為要因，選定要因項目：33*20%=6.6→7序號內(nèi)容小組成員合計姓名王娜XXXXXX李芳XX高越XX1導(dǎo)管沒有刻度，不易觀察外露長度11111221102外露長度過長，易牽拉32311332183材質(zhì)硬1111111184膠布粘性差22123233185不透氣1111111186管路滑脫預(yù)見性差11212121117操作不當(dāng)11111231118人力不足1111111189不知曉有效的固定方法122222211410評估不到位221211221311縫針少11111111812術(shù)后煩躁、好動212112221313病情導(dǎo)致腹腔壓力變大212211111114年齡小不配合211232211415疼痛難忍受11111111816監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位331223332017管道交接不嚴(yán)謹(jǐn)222222231718科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)233321231919科室未制定有效的固定方法333333332420引流管交接流程不規(guī)范333333332421導(dǎo)管固定敷料留置時間長122232221622換藥不及時132222111423健康宣教內(nèi)容不完善333333232324活動幅度大122213211425翻身活動時外力拔出132122211426未制定翻身時引流管護(hù)理細(xì)則122222331727重視程度不夠122112231428巡視不到位112222111229健康宣教不到位222132121530未掌握管路健康宣教知識322211221531看護(hù)不到位322221311632麻痹大意323221121633缺乏有效的肢體約束1221212112對策擬定Why為何What最適方案Who負(fù)責(zé)人When執(zhí)行時間Where執(zhí)行地點How如何/方法實施計劃科室未制定有效的固定方法1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接護(hù)理SOPXX20XX.8.13-8.17科室1.統(tǒng)一“E”字形雙向固定法2.制定引流管交接護(hù)理SOP于8月14日病區(qū)內(nèi)腹腔引流管留置患兒統(tǒng)一使用“E”字形雙向固定法。健康宣教內(nèi)容不完善1.完善健康教育內(nèi)容2.對責(zé)護(hù)宣教內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控3.反饋家屬掌握情況XX20XX.8.15-8.17科室1.完善引流管相關(guān)健康教育內(nèi)容2.培訓(xùn)健康宣教知識，護(hù)士長進(jìn)行考核3.床尾懸掛健康宣教記錄本，反問家屬掌握情況1、于8月15日完善健康宣教內(nèi)容2、于8月16日統(tǒng)一懸掛床頭引流管交接流程不規(guī)范1、制定引流管交接記錄表及引流管查檢表，2、規(guī)范引流管交班流程XX20XX.8.17-8.20科室1.制定引流管交接記錄表2.制定引流管查檢表，護(hù)士長監(jiān)管3.規(guī)范引流管交班流程，晨會組織培訓(xùn)，帶教老師制定分層培訓(xùn)計劃1、于8月18日制定管路交接記錄表及查檢表。2、于8月19日晨會組織培訓(xùn)對策擬定Why為何What最適方案Who負(fù)責(zé)人When執(zhí)行時間Where執(zhí)行地點How如何/方法實施計劃監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位護(hù)士長每日進(jìn)行監(jiān)管XX20XX.8.13-9.30科室1、護(hù)士長每日晨會隨機提問2、每日抽查留置引流管患兒情況3、晨會通報，獎懲機制。每日監(jiān)督檢查，特殊情況下由治療班負(fù)責(zé)監(jiān)管。科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，納入分層培訓(xùn)內(nèi)容中XX20XX.8.13-8.17科室1、晨會組織培訓(xùn)，現(xiàn)場考核。2、帶教老師制定分層培訓(xùn)計劃1、于8月14日晨會組織培訓(xùn)。2、將相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容納入9-10月分層計劃中外露長度過長，易牽拉1、制定測量、標(biāo)注方法。2、與醫(yī)生溝通，協(xié)商引流管留置外露長度XX20XX.8.15-8.17科室1、統(tǒng)一位置標(biāo)注刻度2、與醫(yī)生溝通協(xié)商將引流管外露長度裁剪至30cm左右1、統(tǒng)一病區(qū)留置引流管患兒標(biāo)識位置及測量方法2、自8月15日起所有術(shù)后患兒留置引流管外露長度為30cm左右。膠布粘性差更換粘性度較好的膠布3M膠布XX20XX.8.17-8.20科室申領(lǐng)3M膠布18月14日統(tǒng)一更換病區(qū)內(nèi)腹腔引流管留置患兒膠布。DO第二部分對策實施對策一對策名稱1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接護(hù)理SOP主要原因科室未制定有效的固定方法DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：科室未制定有效的固定方法對策擬定：1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接護(hù)理SOP對策實施：負(fù)責(zé)人：所有成員實施時間：20XX.8.13—8.17地點：科室對策實施內(nèi)容：1.統(tǒng)一“E”字形雙向固定法2.小組成員共同討論制定引流管交接護(hù)理SOP。3、制定引流管交接護(hù)理SOP。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。對策效果確認(rèn)：“E”字形雙向固定法執(zhí)行率為100%對策二對策名稱1.完善健康教育內(nèi)容2.對責(zé)護(hù)宣教內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控3.反饋家屬掌握情況主要原因健康宣教內(nèi)容不完善DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：1.健康教育內(nèi)容不完善。2.無家屬健康宣教內(nèi)容掌握的反饋記錄。對策擬定：1.完善健康教育內(nèi)容2.對責(zé)護(hù)宣教內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控3.反饋家屬掌握情況。對策實施：負(fù)責(zé)人：所有成員實施時間：20XX.8.15—8.17地點：科室對策實施內(nèi)容：1.小組成員共同完善引流管患兒健康教育的內(nèi)容，XX培訓(xùn)責(zé)護(hù)引流管患兒健康教育內(nèi)容。2.責(zé)護(hù)對留置引流管患兒及家長進(jìn)行宣教。3.床尾懸掛健康宣教記錄本，家屬掌握后簽字。4.李芳追蹤考察患兒及家屬健康教育內(nèi)容掌握情況。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對策效果確認(rèn)：對策三對策名稱1、制定引流管交接記錄表及引流管查檢表，2、規(guī)范引流管交班流程主要原因引流管交接流程不規(guī)范DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：引流管交接流程不規(guī)范對策擬定：1、制定引流管交接記錄表及引流管查檢表，2、規(guī)范引流管交班流程對策實施：負(fù)責(zé)人：所有成員實施時間：20XX.8.17-8.20地點：科室對策實施內(nèi)容：1.小組成員討論制定并培訓(xùn)管路交接記錄表。2.高越制定引流管查檢表，護(hù)士長監(jiān)管。3.規(guī)范引流管交班流程，晨會組織培訓(xùn)，帶教老師XX制定分層培訓(xùn)計劃。4、小組成員追蹤考察交接記錄表及查檢表的使用情況。對策處置：

1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對策效果確認(rèn)：對策四對策名稱護(hù)士長每日進(jìn)行監(jiān)管主要原因監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位對策擬定：護(hù)士長每日進(jìn)行監(jiān)管。對策實施：負(fù)責(zé)人：XX實施時間：20XX.8.13-9.30

地點：科室對策實施內(nèi)容：1、護(hù)士長每日晨會隨機提問2、每日抽查留置引流管患兒情況3、晨會通報，獎懲機制。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。對策效果確認(rèn)：經(jīng)過護(hù)士長每日監(jiān)管引流管整體執(zhí)行率均在95%以上。對策五對策名稱進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，納入分層培訓(xùn)內(nèi)容中主要原因科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)。對策擬定：進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，納入分層培訓(xùn)內(nèi)容中對策實施：負(fù)責(zé)人：XX實施時間：20XX.8.13-8.17地點：科室對策實施內(nèi)容：1、晨會組織培訓(xùn)，現(xiàn)場考核。2、帶教老師制定分層培訓(xùn)計劃況。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對策效果確認(rèn)：考核成績均在95分以上。對策六對策名稱1、制定測量、標(biāo)注方法。2、與醫(yī)生溝通，協(xié)商引流管留置外露長度主要原因外露長度過長，易牽拉DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：外露長度過長，易牽拉。對策擬定：1、制定測量、標(biāo)注方法。2、與醫(yī)生溝通，協(xié)商引流管留置外露長度對策實施：負(fù)責(zé)人：XX實施時間：20XX.8.15—8.17地點：科室對策實施內(nèi)容：1、統(tǒng)一位置標(biāo)注刻度2、XX與醫(yī)生溝通，術(shù)中裁剪引流管長度，使外露長度固定在30cm。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對策效果確認(rèn)：對策七對策名稱更換粘性度較好的膠布3M膠布主要原因膠布粘性差DOCHECKACTIONPLAN對策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：1.膠布粘性差對策擬定：更換粘性度較好的膠布3M膠布對策實施：負(fù)責(zé)人：XX實施時間：20XX.8.17-8.20

地點：科室對策實施內(nèi)容：1.申領(lǐng)3M膠布,培訓(xùn)并考核“E”字形雙向固定引流管。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對策效果確認(rèn)：使用3M膠布固定引流管執(zhí)行率為100%CHECK第三部分效果確認(rèn)效果確認(rèn)對策實施后，自20XX