肺部體格檢查2016版

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部肺部體格檢查體檢前準(zhǔn)備首先熟悉體表標(biāo)志，以方便檢查定位。常用體表標(biāo)志有：胸骨角、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、劍突、胸骨下角、肩胛下角、肋骨及肋間隙。人工劃線：胸骨中線（即前正中線）、腋前線、腋中線、腋后線、鎖骨中線、后正中線、肩胛線。受檢者坐位或平臥視診暴露胸部在環(huán)境及溫度適宜的條件下，充分暴露胸部。觀察胸廓外形和對稱性估計病人胸廓前后徑與左右徑之比（正常為1：1.5）。注意胸廓外形的變化。附：如前后徑短，少于左右徑的一半，則是扁平胸。胸骨明顯下陷限制肺的活動，稱為漏斗胸。雞胸是胸骨前突的一種常見畸形，但一般不影響肺通氣。觀察呼吸運動、呼吸節(jié)律注意呼吸運動是否對稱、有無增強(qiáng)或減弱消失，觀察呼吸節(jié)律是否規(guī)整。觀察計數(shù)呼吸頻率：參見生命體征檢查通過觀察受檢者胸廓的起伏變化計數(shù)呼吸頻率，一般情況下應(yīng)計數(shù)1分鐘。同時注意呼吸的節(jié)律與深度。因呼吸受主觀因素影響，檢查者勿告訴受檢者正在計數(shù)呼吸，一般在觸診脈搏后繼續(xù)置手指于橈動脈處，計數(shù)呼吸頻率，或在背部體檢時進(jìn)行。呼吸頻率隨年齡、性別和生理狀態(tài)而異。正常成人平靜時的呼吸頻率約為每分鐘12-20次；兒童約為每分鐘20次；一般女性比男性快1-2次。附：不正常的呼吸減慢稱為呼吸過緩；而太快稱為呼吸急促或呼吸過速。過度通氣是指呼吸過快過深，通常與代謝性酸中毒有關(guān)，此又稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。其他還有一些異常的呼吸類型。呼吸困難是指呼吸頻率增快且呼吸費力。如果呼吸費力主要是在吸氣階段，則稱為吸氣性呼吸困難。如果呼吸費力主要是在呼氣階段，則稱為呼氣性呼吸困難。在兒童和成年男性，呼吸主要是依賴橫隔的運動，即以腹式呼吸為主；在女性，則主要依賴?yán)唛g肌肉運動，即以胸式呼吸為主。生理狀態(tài)下，一般人兩種呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，可見于廣泛肺炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛和肋骨骨折等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，可見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。觸診觸診氣管，確定氣管位置（參見頸部檢查）觸診胸壁，檢查有無壓痛雙手置于胸廓上、中、下方對稱部位，擠壓觸摸胸壁。所有胸壁部位都應(yīng)觸診有無觸痛。“胸痛”為主訴的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔細(xì)檢查胸壁所有部位有無壓痛。胸骨壓痛常見于急性白血病等。胸廓擠壓試驗常用于檢查有無肋骨骨折，檢查者置一手于病人背部（脊柱處），同時另一手于胸骨上向后加壓，若病人疼痛，則最明顯的疼痛點可能是肋骨骨折部位。觸診時還應(yīng)注意胸壁的彈性（需結(jié)合年齡因素考慮）、肋骨是否變得更水平以及肋間隙的寬度。附：捻發(fā)感是觸診胸壁皮膚的一種特殊感覺，提示皮下積氣。捻發(fā)感類似手握雪團(tuán)的感覺。胸廓擴(kuò)張度檢查雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱位置，間距2厘米左右，手掌及其余伸展手指置于前胸壁，囑受檢者深呼吸，觀察拇指間距隨胸廓活動的變化，并感覺呼吸運動的幅度及對稱性。雙拇指平行置于第10后肋水平距中線數(shù)厘米對稱位置，手掌及其余伸展手指對稱置于胸廓兩側(cè)肋間，囑受檢者深呼吸，觀察拇指間距隨胸廓活動的變化，并感覺呼吸運動的幅度及對稱性。語音振顫（觸覺語顫）檢查檢查前胸部時，以仰臥位比較合適，也可取坐位。檢查背部時，令受檢者取坐位，檢查者位于患者背后觸診較方便。檢查者以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位，令患者反復(fù)說“1、2、3”，或發(fā)長聲“衣”，小兒應(yīng)趁其啼哭時觸診。此時檢查者手掌可有震動感。若此種震動感較對側(cè)相應(yīng)部位或正常人增強(qiáng)則為語音震顫增強(qiáng)。檢查時應(yīng)反復(fù)比較兩側(cè)對稱部位，并根據(jù)需要，囑受檢者提高聲音或降低聲調(diào)。附：語音震顫為受檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動，并由檢查者的手觸及，故又稱觸覺語顫。語音震顫的強(qiáng)弱與氣道是否通暢以及胸壁傳導(dǎo)性有關(guān)，能反應(yīng)胸內(nèi)病變的性質(zhì)。語音震顫減弱或消失主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多（如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期）、支氣管阻塞（如支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫或皮下水腫。語音震顫增強(qiáng)主要見于：肺泡炎癥浸潤（如大葉性肺炎實變器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔（如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）、壓迫性肺不張等。觸診胸膜摩擦感檢查者將雙手輕貼病人呼吸動度最大的部位即前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間，令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運動。此時若感到臟、壁層胸膜相互摩擦的感覺，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯。若屏住呼吸，則此感覺消失。附：正常時胸膜臟層和壁層之間滑潤，呼吸運動時不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時，胸膜表明粗糙，呼吸時兩層胸膜互相摩擦，可觸到摩擦感。似皮革相互摩擦的感覺。胸膜摩擦感可見于各種原因引起的胸膜炎、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥（如嚴(yán)重脫水時）、肺部病變累及胸膜（如肺炎、肺膿腫、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒癥等）。叩診肺部叩診包括：直接叩診法、間接叩診法兩種。常用間接叩診法。正常肺部叩診音為清音。直接叩診法一般僅適用于胸部和肺部病變范圍較廣泛時，如大量胸腔積液、氣胸時。檢查者用手指掌面直接拍擊被檢查部位，感知并聽取叩診音。鎖骨上窩（肺尖）囑受檢者坐起并放松，雙上肢自然下垂，雙手置于大腿外側(cè)，對稱地叩診肺尖，從斜方肌前緣中央開始，分別向兩側(cè)叩診，板指緊貼皮膚，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺尖的內(nèi)外側(cè)終點，正常清音帶寬度為4-6cm。前胸部在腋前線、鎖骨中線處，自上而下，由外向內(nèi)，左右對稱進(jìn)行，板指平行于肋間隙。側(cè)胸部坐位時雙手上抬置于枕后，臥位時上肢外展，從腋窩開始，在腋中線、腋后線處，自上而下，左右對稱進(jìn)行，板指平行于肋間隙。背部自上而下，由外向內(nèi)，左右對稱進(jìn)行，肩胛間區(qū)板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)板指與肋間隙平行。肩胛下線叩診肺下界在平靜呼吸時，自肩胛線第8肋間（肩胛下角下緣）開始叩診，由上而下，由清音變?yōu)闈嵋籼?，即為肺下界。肩胛下線叩診肺下界移動度手指放置于平靜呼吸時的肺下界處，囑受檢者深吸氣后屏氣，在肩胛線上迅速向下叩診，清音變?yōu)闈嵋籼幾鳂?biāo)記，此處即為肩胛線上肺下界的最低點；手指重新放置于平靜呼吸時的肺下界處，囑受檢者深呼氣后屏氣，在肩胛線上迅速向上叩診，濁音變?yōu)榍逡籼幾鳂?biāo)記，此處即為肩胛線上肺下界的最高點。深吸氣和深呼氣兩個肺下界的間距即為肺下界的移動范圍，正常6～8厘米。肺下界及其移動度還可在腋中線及腋后線上叩診進(jìn)行。聽診檢查時受檢者取坐位或臥位。聽診環(huán)境必須安靜。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部及背部，與叩診相同，聽診前胸部應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線；聽診側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線；聽診背部應(yīng)在肩胛間區(qū)及沿肩胛線，自上而下逐一肋間進(jìn)行，而且要上下、左右分別對稱進(jìn)行并比較。肺部聽診時：每處均應(yīng)聽診至少1-2個呼吸周期（1次吸氣加1次呼氣為1個呼吸周期）。聽診時受檢者做均勻呼吸，必要時囑其做較深的呼吸或咳嗽后立即聽診，以便察覺呼吸音及附加音的改變。聽診內(nèi)容包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音。聽診肺臟時，先注意吸氣相，再注意呼氣相。注意呼吸音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，呼吸音減弱通常見于肺過度充氣的病人，如肺氣腫。區(qū)別正常呼吸音和異常呼吸音（在正常時聽到肺泡呼吸音的任何肺野內(nèi)，如聽到管樣呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，均為異常呼吸音。另外，呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失都是異常呼吸音）。注意濕啰音和干啰音。濕啰音：由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、粘液等，形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音。包括粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。粗濕啰音：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。中濕羅音：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期。細(xì)濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音。多在吸氣的終末期聽到，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。2）干啰音：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。包括高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音：音調(diào)高，如同飛箭、鳥鳴或哨笛之聲。用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音：又稱鼾音。音調(diào)低，如熟睡中鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。鎖骨上窩（肺尖）選擇鐘型聽診器聽診。前胸部選擇膜型聽診器聽診。側(cè)胸部選擇膜型聽診器聽診。背部選擇膜型聽診器聽診。語音共振（聽覺語音）檢查囑受檢者反復(fù)發(fā)“一”的長音，使用膜型聽診器，在前胸部、側(cè)胸部及背部，逐一進(jìn)行聽診，注意聲音的強(qiáng)度和性質(zhì)，并兩側(cè)對比。語音共振的臨床意義同語音震顫，但較語音震顫更為敏感。附：熟悉減低聽覺語音的因素，和以下聽覺語音的特點。1）支氣管語音——是一種響亮、清晰的聽覺語音，甚至能辨出字音。2）胸語音——是一種比支氣管語音更響亮的聲音，可清晰地聽到并辨出字音。3）羊鳴音——是一種聲音性質(zhì)改變的聽覺語音。當(dāng)病人發(fā)“E”音時，聽起來像是發(fā)“啊”音。4）耳語音增強(qiáng)——囑病人用耳語音講“1、2、3”胸膜摩擦音檢查在前下側(cè)胸處（通常在腋中線第5、6肋間）進(jìn)行聽診有無胸膜摩擦音。附：正常人胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)