老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識

老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識（最全版）營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負面因素之一；未糾正的營養(yǎng)不良還是導致醫(yī)療費用上升的重要原因。同時亦有證據(jù)表明，針對無法正常進食的營養(yǎng)不良患者給予合理的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠改善營養(yǎng)狀況并最終降低病死率、縮短平均住院日、減少醫(yī)療經(jīng)濟耗費等。鑒于老年患者的病理、生理特點，2012年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組(簡稱老年學組)組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查(MNA-SF)結(jié)果顯示，具有營養(yǎng)不良風險的比例的老年患者達49.70%，已發(fā)生營養(yǎng)不良為14.67%，高營養(yǎng)不良發(fā)生率及其帶來的問題應引起我們的重視。為了規(guī)范對老年患者的營養(yǎng)篩查與評估、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證應用及針對老年疾病進行合理、有效的營養(yǎng)治療，老年學組的專家們按循證醫(yī)學要求，參閱國內(nèi)外大量文獻，根據(jù)我國目前的老年患者營養(yǎng)治療情況，結(jié)合歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(ESPEN)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)等最新的老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南的內(nèi)容及證據(jù)，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本專家共識。附：共識相關定義1．推薦意見：以牛津分類(oxfordevidence-basedmedicine,OCEBM)為基礎，對照國際證據(jù)分級與推薦(GRADE)工作組的分級系統(tǒng)評價標準原則，確立推薦意見的A、B、C、D級分類標準。2．營養(yǎng)支持：指經(jīng)消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。3．腸內(nèi)營養(yǎng)：通過消化道途徑為機體提供各種營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為3類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根據(jù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)方式的不同，分為口服和管飼。4．經(jīng)口營養(yǎng)補充劑：有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目的的經(jīng)口攝入的營養(yǎng)補充劑。5．腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)素，以期維護器官功能，改善患者結(jié)局。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)。6．老年患者：因急性和(或)慢性疾病(多種疾病)導致生理功能喪失，從而造成身體、精神，心理和(或)社會功能受限的老年人群。這些人多數(shù)因此而損害、減少或喪失了其獨立生活的能力。7．營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。臨床上以營養(yǎng)不足常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。8．營養(yǎng)風險：因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局(感染有關并發(fā)癥、住院日等)發(fā)生不良影響的風險。第一部分營養(yǎng)支持團隊的作用腸外營養(yǎng)支持最初應用于臨床為患者提供醫(yī)學服務后，即誕生了團隊管理為導向的營養(yǎng)支持小組[\t"/lnyx20133209/_blank"1]。在老年患者的多學科營養(yǎng)支持團隊組成中，老年病學專家發(fā)揮協(xié)助組建、管理營養(yǎng)支持團隊的作用，營養(yǎng)(醫(yī))師、臨床藥師、物理康復師和護士作為團隊的主要成員，外科、口腔科、神經(jīng)科、心理醫(yī)學科等臨床?？漆t(yī)師為管理團隊提供技術保障。營養(yǎng)支持小組的主要工作目標是為老年患者提供合理的營養(yǎng)支持，包括識別是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險；制訂并完成合理的營養(yǎng)支持方案；監(jiān)測及評價營養(yǎng)支持效果等[\t"/lnyx20133209/_blank"2]。一、證據(jù)研究結(jié)果證實營養(yǎng)支持小組能提高營養(yǎng)支持的效價比，尤其在降低營養(yǎng)支持并發(fā)癥、降低住院患者的醫(yī)療費用、減少住院時間等方面能發(fā)揮作用[\t"/lnyx20133209/_blank"3]，針對老年患者設定個體化營養(yǎng)目標，在預定時間內(nèi)，采用腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠達到可評價的預期效果[\t"/lnyx20133209/_blank"4,\t"/lnyx20133209/_blank"5]。Stanislawk等[\t"/lnyx20133209/_blank"6]通過對比203例老年患者在營養(yǎng)支持小組指導下進行1年家庭營養(yǎng)支持，最終減少了肺炎、呼吸衰竭、貧血、泌尿系感染的發(fā)生，并且平均每人醫(yī)療耗費從764美元下降到142美元。Lee等[\t"/lnyx20133209/_blank"5]在401例老年患者應用老年營養(yǎng)風險指數(shù)(GNRI)預測28d病死率，發(fā)現(xiàn)由營養(yǎng)支持小組指導的營養(yǎng)支持，患者病死率降低。Sriram等[\t"/lnyx20133209/_blank"4]對600余例患者比較營養(yǎng)支持小組參與的腸外營養(yǎng)的合理性發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)支持小組后腸外營養(yǎng)使用合理性從71%增至83%。應逐步建立我國營養(yǎng)支持小組工作模式。由老年科醫(yī)生牽頭，對患者進行綜合評估，了解營養(yǎng)不良病因，組織營養(yǎng)師、護士等專業(yè)人員提供針對性的醫(yī)療服務。二、推薦意見1．老年患者的營養(yǎng)支持應由老年醫(yī)學專家為主體的營養(yǎng)支持小組完成。(B)2．營養(yǎng)支持小組能夠增加營養(yǎng)支持處方的正確執(zhí)行，減少并發(fā)癥發(fā)生，獲得經(jīng)濟學效應。(B)3．營養(yǎng)支持小組工作范疇應包括：規(guī)范營養(yǎng)支持工作流程，包括制訂統(tǒng)一的營養(yǎng)支持指南和操作規(guī)范；負責對全院患者的營養(yǎng)會診；質(zhì)量控制營養(yǎng)支持工作，包括對接受營養(yǎng)支持患者進行嚴格的實驗室和臨床監(jiān)測，并及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，處理并發(fā)癥；承擔營養(yǎng)支持知識的教育和培訓；執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計劃；開設營養(yǎng)門診，提供營養(yǎng)咨詢和心理咨詢；營養(yǎng)隨訪。(D)第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估針對住院患者早期采用敏感、特異、易用的營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)。美國營養(yǎng)師協(xié)會對營養(yǎng)篩查的定義是尋找與營養(yǎng)相關問題的指標，以辨別有營養(yǎng)不良危險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的老年患者。建議將營養(yǎng)篩查及評估納入國家慢性疾病管理中，有助于整體健康的改善[\t"/lnyx20133209/_blank"7]。然而老年人生理原因?qū)е碌纳砀呦陆?、攝入減少、體成分變化、肝腎功能下降等情況，使人體測量、實驗室檢查等客觀指標均不能準確反映營養(yǎng)狀況[\t"/lnyx20133209/_blank"8]，因此采用綜合評估方法為微營養(yǎng)評定法簡表(mininutritionalassessment-shortform,MNA-SF)、營養(yǎng)風險篩查(nutritionriskscreening,NRS2002)、老年營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatricnutritionalriskindex,GNRI)等工具。營養(yǎng)篩查工具應具備簡單、易行、符合成本/效益的特點，其結(jié)果用于收集營養(yǎng)不良相關的危險因素，決定是否需要進一步的營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干預。目前美國家庭醫(yī)師協(xié)會推薦的營養(yǎng)健康確定量表由患者自行填寫，根據(jù)結(jié)果判斷是否有營養(yǎng)風險或需要尋求營養(yǎng)專業(yè)人員的幫助。2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦由專業(yè)人員問詢的MNA-SF。根據(jù)病史、體質(zhì)量、進食狀況及簡單查體共6項簡單問題來確定患者是否存在營養(yǎng)不良或風險，并提出低于7分即具有營養(yǎng)不良，應盡早進行營養(yǎng)干預，以期獲得更佳的臨床結(jié)局[\t"/lnyx20133209/_blank"9]。2008年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中推薦NRS2002作為住院患者營養(yǎng)風險篩查的工具，將NRS≥3分定義為營養(yǎng)風險，同樣也適于老年住院患者[\t"/lnyx20133209/_blank"10]。營養(yǎng)評估是解釋和擴展在營養(yǎng)篩查過程中得到的資料，由營養(yǎng)專業(yè)人員分析、評價臨床信息，綜合判斷醫(yī)療和營養(yǎng)攝入史、消化吸收能力、體格檢查、人體測量和體成分分析、生化指標、臨床表現(xiàn)等營養(yǎng)相關問題得出疾病相關的營養(yǎng)診斷。根據(jù)結(jié)果確定液體和營養(yǎng)素需求、營養(yǎng)支持途徑及營養(yǎng)監(jiān)測指標，最終改善患者的臨床結(jié)局[\t"/lnyx20133209/_blank"11]。一、證據(jù)2012年老年學組采用MNA-SF和NRS2002組織中國14個大城市30家三級甲等醫(yī)院的住院老年患者營養(yǎng)篩查，兩種方法判斷營養(yǎng)風險的比例均在40%以上[\t"/lnyx20133209/_blank"12]。2011年Skipper等[\t"/lnyx20133209/_blank"13]采用循證方法分析MNA-SF、NRS2002、SGA的敏感度和特異度，認為MNA-SF更有助于老年患者的評估。2010年Kaiser等[\t"/lnyx20133209/_blank"14]分析住院、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)4500例老年人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良危險的發(fā)生情況，分別為22.8%和46.2%，并分析NRS2002更適合住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適合老年的各種狀況。Zellipour和Stratton[\t"/lnyx20133209/_blank"15]根據(jù)匯總多項隨機對照試驗研究結(jié)果認為，老年患者營養(yǎng)不良更加隱蔽，需要定期接受營養(yǎng)篩查預防營養(yǎng)不良發(fā)生，美國衛(wèi)生組織聯(lián)合評審委員會要求所有住院患者48h內(nèi)進行營養(yǎng)篩查和評估。更多證據(jù)支持MNA-SF為老年患者營養(yǎng)篩查的工具，并顯示與不良臨床結(jié)局相關，2009年ESPEN推薦適用于各種患者[\t"/lnyx20133209/_blank"16,\t"/lnyx20133209/_blank"17,\t"/lnyx20133209/_blank"18]。目前仍無一項單一檢查能夠完整地評估營養(yǎng)狀態(tài)，通過綜合評估，結(jié)合主觀和客觀指標，能夠提高敏感度和特異度，如GNRI等工具，結(jié)合白蛋白、體質(zhì)量等客觀指標早期發(fā)現(xiàn)、診斷營養(yǎng)不良的發(fā)生，及時給予適宜的營養(yǎng)干預，最終能夠預測28d病死率[\t"/lnyx20133209/_blank"19]。MNA也被推薦為老年患者營養(yǎng)綜合評定的工具，同樣能夠預測臨床結(jié)局[\t"/lnyx20133209/_blank"20,\t"/lnyx20133209/_blank"21]。二、推薦意見1．對老年患者應定期進行營養(yǎng)篩查和(或)評估。(A)2．推薦老年患者使用的營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF；住院患者可采用NRS2002。(B)3．有營養(yǎng)不良相關高危因素的老年患者應進行全面營養(yǎng)評估，并依此制定營養(yǎng)干預計劃。(B)4．結(jié)合臨床客觀數(shù)據(jù)，進行營養(yǎng)綜合評估，可了解老年患者治療獲益程度。(D)第三部分老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持(管飼)腸內(nèi)營養(yǎng)是通過消化道途徑進行營養(yǎng)支持的方法，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為3類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型；上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型；此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸、短肽、整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長鏈和(或)中鏈脂肪制劑模塊、維生素制劑模塊等[\t"/lnyx20133209/_blank"18]。腸內(nèi)營養(yǎng)可口服和管飼給予，對老年住院患者管飼是重要的腸內(nèi)營養(yǎng)方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩類；一是無創(chuàng)置管技術，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導管，根據(jù)病情需要，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)內(nèi)鏡下胃造口術和外科手術下的各類造口技術[\t"/lnyx20133209/_blank"22]。一、證據(jù)根據(jù)CSPEN指南，應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，并應制定營養(yǎng)支持計劃，有證據(jù)表明NRS2002也適用于老年患者[\t"/lnyx20133209/_blank"23]。微型營養(yǎng)評定(MNA)是聯(lián)合的營養(yǎng)篩查方法和評定工具，ESPEN推薦用于監(jiān)測老年患者營養(yǎng)不良的狀況和風險，包括在家庭、療養(yǎng)院和醫(yī)院實施治療的患者。在對老年人用MNA的篩查營養(yǎng)風險的隨機試驗中，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者體質(zhì)量增加，但握力未隨之增加，其他大樣本研究結(jié)果亦證實其可行性較高。存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險均為老年患者營養(yǎng)干預的指征。老年患者在接受營養(yǎng)支持前，應糾正低血容量、酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等情況，調(diào)理各器官功能。根據(jù)年齡、營養(yǎng)風險、是否禁食、原發(fā)病及同一疾病的不同病程、是否伴隨其他心、肺、腎疾病，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑、適量的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，制定個體化營養(yǎng)支持方案。在營養(yǎng)支持過程中應隨時監(jiān)測，評價營養(yǎng)支持效果和重要臟器的功能狀態(tài)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。腸內(nèi)營養(yǎng)是有胃腸道功能老年患者首選的營養(yǎng)支持手段，只有腸道不能耐受、無法進行或腸內(nèi)營養(yǎng)不能到達目標量時，才考慮選用腸外營養(yǎng)[\t"/lnyx20133209/_blank"24]。對于老年患者，眾多的研究結(jié)果得到相同的結(jié)論，腸內(nèi)營養(yǎng)對比全腸外營養(yǎng)，可改善臨床結(jié)局(減少感染并發(fā)癥和縮短住院時間等)和節(jié)省醫(yī)療費用[\t"/lnyx20133209/_blank"25,\t"/lnyx20133209/_blank"26]。老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適用證、禁忌證和成年人一致。標準整蛋白配方適合大部分患者，氨基酸和短肽類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適合胃腸功能不全(如胰腺炎等)老年患者。由于老年患者乳糖酶的分泌量減少，易出現(xiàn)乳糖不耐受，造成腹瀉，應選擇不含乳糖的制劑；脂肪種類上，應盡量減少飽和脂肪酸的攝入量，增加中鏈脂肪酸、ω-3和單不飽和脂肪酸等，選用優(yōu)化脂肪酸配比的制劑，既可快速供能，又可減輕肝臟代謝負擔，減少脂質(zhì)過氧化，長期應用有益于降低心血管疾病發(fā)生的風險[\t"/lnyx20133209/_blank"27]。研究結(jié)果顯示，膳食纖維可改善長期接受管飼腸內(nèi)營養(yǎng)老年患者的結(jié)腸功能，減少腹瀉的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"28]。鑒于腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中出現(xiàn)的困難，尤其對老年危重癥患者合并的腸功能障礙，能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者不足50%，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的不足20%[\t"/lnyx20133209/_blank"29]

。另一項2946例機械通氣患者營養(yǎng)支持調(diào)查結(jié)果顯示，入重癥監(jiān)護病房48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)患者占36%；達到目標喂養(yǎng)量患者占45.3%[\t"/lnyx20133209/_blank"30]。研究結(jié)果顯示，每天能量供給的30%～60%由腸內(nèi)營養(yǎng)提供的患者，即可滿足對維護腸黏膜屏障功能的需求，因此對各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，聯(lián)合腸外營養(yǎng)，是多數(shù)老年患者更宜接受的營養(yǎng)支持方式。目前多數(shù)學者認為，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足老年患者能量需要(<60%)時，應考慮聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，雖然增加感染風險(OR＝1.66，95%CI：1.09～2.51，P＝0.02)，但病死率下降(OR＝0.51，95%CI

0.27～0.97，P＝0.04)

[\t"/lnyx20133209/_blank"31]。崔紅元等[\t"/lnyx20133209/_blank"32]總結(jié)接受胰十二指腸切除術的老年患者，聯(lián)合營養(yǎng)支持組在減輕術后內(nèi)毒素水平、改善肝功能、減少感染并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。管飼腸內(nèi)營養(yǎng)可保證老年患者的能量和營養(yǎng)素的供給，改善營養(yǎng)狀態(tài)[\t"/lnyx20133209/_blank"33]。置管方式的選擇原則包括以下幾個方面：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；舒適和有利于長期帶管。鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點；其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、易脫出和反流性肺炎等；對于僅需要2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管飼；抬高患者頭部30～45°角可減少吸入性肺炎的發(fā)生。對于接受腹部外科手術需進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議在術中留置空腸造口或鼻空腸管。對接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響，有利于進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)[\t"/lnyx20133209/_blank"22]。內(nèi)鏡下胃造口術近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。多項研究結(jié)果表明，在營養(yǎng)素獲取量、營養(yǎng)狀態(tài)改善、導管移位和重置等方面，內(nèi)鏡下胃造口優(yōu)于鼻胃管[\t"/lnyx20133209/_blank"34]。少數(shù)研究觀察到內(nèi)鏡下胃造口的患者生存狀態(tài)改善，但病死率無差異。Mochizuki等[\t"/lnyx20133209/_blank"35]報道內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)患者吸入性肺炎的發(fā)生率低于鼻胃管。隨機對照試驗研究結(jié)果證實，在內(nèi)鏡下胃造口管置入后3h或24h開始營養(yǎng)治療，耐受性和安全性都相同[\t"/lnyx20133209/_blank"36]。因此，如果患者需要超過4周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在無禁忌證的前提下，應考慮經(jīng)內(nèi)鏡下胃造口給予腸內(nèi)營養(yǎng)；熟練的內(nèi)鏡操作技術可減少內(nèi)鏡下胃造口并發(fā)癥的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"22]。二、推薦意見1．有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年患者是腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證。(A)需營養(yǎng)支持且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊?，腸內(nèi)營養(yǎng)首選。(A)2．管飼對虛弱的非疾病終末期老年患者是有益的，可改善其營養(yǎng)狀態(tài)。(B)3．標準整蛋白配方適合多數(shù)老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)優(yōu)化脂肪酸配方長期應用可降低心血管事件發(fā)生。(B)膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復。(A)4．腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足老年患者能量需要(少于60%且超過7d)時，應考慮聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。(B)5．鼻胃管適用于較短時間(2～3周)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的老年患者；管飼時，頭部抬高30～45°角可減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)6．接受腹部手術且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的老年患者，建議術中留置空腸造口管。(C)當施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)7．需要長期營養(yǎng)支持的老年患者較留置鼻胃管更推薦使用內(nèi)鏡下胃造口。(A)老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)應用超過4周以上，推薦放置內(nèi)鏡下胃造口。(B)老年患者管飼可在內(nèi)鏡下胃造口留置3h后開始。(A)8．高吸入性肺炎風險的患者，應選擇經(jīng)各種途徑(如鼻空腸管、空腸造口術或內(nèi)鏡下腸造口)的空腸置管技術。(C)第四部分老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持(口服補充)研究結(jié)果顯示，30歲后每10年肌肉質(zhì)量約損失3%～5%，年齡≥60歲的人群中這種損失更為明顯。隨增齡，將出現(xiàn)臟器功能衰退，包括肌肉消耗和功能受損、骨量減少、免疫功能低下、激素水平下降、體液電解質(zhì)調(diào)節(jié)改變、手術后恢復延遲、慢性疾病、心理疾病和認知功能降低等；此外，還多伴慢性病藥物治療和活動量減少等。這些因素都可導致食欲減退、攝入量減少、營養(yǎng)不良(不足)或失衡；對機體組織、功能和臨床結(jié)局造成不良影響。因此，隨著老齡化進程的加快，采取簡單、易行的措施保證老年人營養(yǎng)素的攝入、減少其營養(yǎng)風險和維持良好的生活質(zhì)量，是維護老年人健康的重要問題。一、證據(jù)20世紀70年代商業(yè)化經(jīng)口營養(yǎng)補充制劑始用于臨床，該類產(chǎn)品主要是含有多種營養(yǎng)成分的液態(tài)、半固體或粉狀的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，能提供完全的或模塊式(組件)的宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，通常經(jīng)口服補充，也可作為人體唯一的營養(yǎng)來源[\t"/lnyx20133209/_blank"37]。針對疾病或老年患者的經(jīng)口營養(yǎng)補充劑的干預性研究結(jié)果表明，對已存在或可能發(fā)生營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風險的老年患者，在飲食基礎上經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，可增加其氮及能量攝入，有助減少肌肉流失、緩慢持續(xù)獲得體質(zhì)量、改善營養(yǎng)狀況和提高生活質(zhì)量[\t"/lnyx20133209/_blank"38,\t"/lnyx20133209/_blank"39]。一項包括19個病房672例65歲以上住院危重病患者的多中心研究中，營養(yǎng)干預組在飲食基礎上，每天2次口服補充營養(yǎng)劑，每次836.0kJ/d，持續(xù)15d。結(jié)果顯示低白蛋白血癥患者發(fā)生壓瘡的風險較高；經(jīng)口服營養(yǎng)干預后，其能量和蛋白質(zhì)攝入量高于未干預的對照組，發(fā)生壓瘡的風險也低于對照組[\t"/lnyx20133209/_blank"40]。對于髖骨折和骨科手術的老年患者，提供圍術期經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可減少其營養(yǎng)風險、減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"41]。相對于飲食咨詢和指導，經(jīng)口營養(yǎng)補充劑更能改善老年癡呆癥患者的營養(yǎng)狀況。對早期和中度癡呆患者可考慮經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，以確保足夠的能量和營養(yǎng)素的供給，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"42]。近年，另一項包括3790例老年人、涉及36項隨機對照試驗的薈萃分析，在飲食基礎上提供高蛋白(>20%總能量來自蛋白質(zhì))經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，這些經(jīng)口營養(yǎng)補充劑包括營養(yǎng)成分完全或不完全的，提供部分或全部的日常需要量；對照組為標準飲食，或飲食基礎上加飲食指導，或標準經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，結(jié)果表明補充高蛋白經(jīng)口營養(yǎng)補充劑具有臨床、營養(yǎng)和功能方面的益處，包括減少并發(fā)癥和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量。而且，由于經(jīng)口營養(yǎng)補充劑多是在飲食攝入基礎上添加，幾乎不影響正常攝入量[\t"/lnyx20133209/_blank"43]。二、推薦意見1．老年人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險時，在飲食基礎上補充經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可改善營養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量。(A)2．經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可減少髖部骨折和骨科手術老年患者的營養(yǎng)風險和手術后并發(fā)癥。(A)3．蛋白質(zhì)含量高的經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風險。(A)4．經(jīng)口營養(yǎng)補充劑改善老年癡呆癥患者的營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中度癡呆的老年患者，可考慮經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給，促進體質(zhì)量增加和防止營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。(B)第五部分老年患者的腸外營養(yǎng)支持老年患者的營養(yǎng)狀況與病死率、感染或應激性潰瘍的發(fā)生率、住院天數(shù)等呈負相關。建立周密的營養(yǎng)支持方案應成為老年患者整個治療計劃中的重要組成部分。當老年患者經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3d以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7～10d時應及時給予腸外營養(yǎng)支持。嚴密監(jiān)測下的腸外營養(yǎng)實施是安全、有效的[\t"/lnyx20133209/_blank"44]。一、證據(jù)老年患者的營養(yǎng)素供給需要符合該年齡段的需求。如基礎代謝率低，75歲以上老年人較30歲青年人下降約30%，應根據(jù)其疾病嚴重程度、代謝狀態(tài)、生理特點及恢復時程的變化，在參考青年人劑量下適當調(diào)整腸外營養(yǎng)處方[\t"/lnyx20133209/_blank"44]。老年患者胰島素敏感性降低43%，患糖尿病的風險提高16%[\t"/lnyx20133209/_blank"45]，肺容量和肺活量逐漸減少，肺功能減退。腸外營養(yǎng)中過多的供給葡萄糖不僅會引起血糖紊亂，增加肺的負擔，誘發(fā)呼吸衰竭，還易引起脂肪肝、淤膽的發(fā)生，導致肝功能障礙。由于老年患者的脂肪氧化能力與青年人相比無明顯減退，因此，嚴格控制腸外營養(yǎng)中葡萄糖的含量，并適當提高脂肪供給對其可能是有益的。一項對66例75歲以上患者腸外營養(yǎng)的研究結(jié)果顯示，日非蛋白熱量攝入在46.0～125.5kJ·kg－1·d－1(平均75.3kJ·kg－1·d－1)，其中葡萄糖用量控制在2.5g·kg－1·d－1，占總熱量的50%～55%，能滿足其生理需要和額外消耗，且不引起血糖紊亂、呼吸衰竭和肝腎功能的變化[\t"/lnyx20133209/_blank"46]。Bruno等[\t"/lnyx20133209/_blank"47]觀察了304例年齡>70歲接受腸外營養(yǎng)的患者，顯示其能量攝入控制104.5～125.4kJ·kg－1·d－1，10年病死率和發(fā)病率低于超過或少于該攝入水平的對照組，每天蛋白攝入量在0.8～1.2g/kg者，10年發(fā)病率亦較<0.8g·kg－1·d－1者低。對2066例社區(qū)老年人群的研究結(jié)果提示，每天蛋白攝入量與維持老年患者機體肌肉含量呈高度相關[\t"/lnyx20133209/_blank"48]。一項對健康老年人持續(xù)3h靜脈輸注氨基酸液(1.35ml·kg－1·h－1,

100mg氨基酸/ml)以觀察肌肉蛋白合成變化的研究發(fā)現(xiàn)，輸注氨基酸后蛋白分數(shù)合成率提高近2.25倍，表明高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成。且這種效應在聯(lián)合適當?shù)哪土\動后更明顯[\t"/lnyx20133209/_blank"49]。建議腎功能正常的老年患者的每天蛋白質(zhì)供給可提高至1.2～1.5g/kg，并配合進行簡單的體力活動[\t"/lnyx20133209/_blank"50]。ω-3多不飽和脂肪酸具有獨特的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，多數(shù)學者認為富含ω-3多不飽和脂肪酸的腸外營養(yǎng)對老年患者的臨床預后和康復進程有益。最近的一項前瞻、隨機、雙盲臨床研究共納入57例結(jié)腸癌切除術后接受全腸外營養(yǎng)的老年患者，與對照組(大豆油脂肪乳1.2g·kg－1·d－1)比較，添加魚油(0.2g·kg－1·d－1)的腸外營養(yǎng)能降低老年患者術后白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和CD8水平，老年患者的感染率、全身炎癥反應綜合征的發(fā)生率和住院時間亦減少[\t"/lnyx20133209/_blank"51]。老年患者維生素和礦物質(zhì)的缺乏也應引起重視。上世紀90年代對美國老年患者的調(diào)查結(jié)果顯示，超過40%的≥65歲患者存在多種維生素或礦物質(zhì)(如維生素C、維生素B1、維生素B2、鎂、鐵和鋅等)的攝入不足。對老年患者進行腸外營養(yǎng)之初應考慮添加必要的維生素和礦物質(zhì)。全合一是國內(nèi)外指南推薦的腸外營養(yǎng)輸注模式。但是，全合一營養(yǎng)液在配置過程中易發(fā)生處方配伍禁忌或差錯、易污染和產(chǎn)生雜質(zhì)、穩(wěn)定性差等問題。一項調(diào)查結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)混合過程配制差錯率可高達26%～38%，而工業(yè)化多腔袋制劑發(fā)生差錯或污染的機會低[\t"/lnyx20133209/_blank"52]。美國一項針對68984例患者的研究結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)有導致血流感染風險，醫(yī)院配液中心配制的全合一血流感染發(fā)生率為25.9%，工業(yè)化多腔袋為19.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(OR＝1.54，P<0.01)[\t"/lnyx20133209/_blank"53]。另一項涉及44358例接受腸外營養(yǎng)的成年住院患者調(diào)查結(jié)果顯示，多腔袋較自配袋(醫(yī)院藥房或外包配制)可減少血流感染發(fā)生和節(jié)省醫(yī)療費用[\t"/lnyx20133209/_blank"54]。歐洲多國成人腸外營養(yǎng)使用的調(diào)查結(jié)果顯示，多樣化的工業(yè)化多腔袋占腸外營養(yǎng)在臨床應用中超過80%，醫(yī)院配制不足20%[\t"/lnyx20133209/_blank"55]。國內(nèi)一項類似調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)院配制處方與工業(yè)化三腔袋配方相似，認為多腔袋可滿足多數(shù)住院患者的營養(yǎng)需求[\t"/lnyx20133209/_blank"56]。腸外營養(yǎng)輸注可經(jīng)中心靜脈進行。隨著導管材料和置管技術的不斷改進和靜脈輸注泵的應用，選擇周圍靜脈方式輸注腸外營養(yǎng)的比例逐年遞增，當腸外營養(yǎng)時間不足10～14d時，可選擇周圍靜脈，但應注意營養(yǎng)液的滲透壓不宜超過850mOsm/L。相關研究亦結(jié)果證實，周圍靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)能有效減少導管相關性感染的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"57]。二、推薦意見1．腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持治療的首選。當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者總熱量的60%或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌和不耐受時，應選用腸外營養(yǎng)。(C)2．一般建議每天非蛋白能量供給為83.6～125.4kJ/kg，蛋白質(zhì)供給為1.0～1.5g/kg。(B)3．腸外營養(yǎng)處方建議糖脂雙能源，脂肪比例可適當增加(不超過非蛋白熱卡的50%)。(C)4．藥理劑量的魚油脂肪乳適用于外科術后患者，可改善臨床結(jié)局。(A)5．危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)處方的一部分加以考慮。(B)注重微營養(yǎng)素的補充。(B)6．老年患者腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同：對危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個體化的腸外營養(yǎng)處方配置全合一制劑；對病情穩(wěn)定特別是實施家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，可考慮用工業(yè)化多腔袋制劑，減少血流感染風險。(B)7．不超過1周的腸外營養(yǎng)首選外周靜脈輸注；PICC是較長時間腸外營養(yǎng)輸注途徑。(C)第六部分腸外腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理老年患者腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥種類與成人相仿，但是發(fā)生率相對較高。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥包括：置管并發(fā)癥、輸注路徑并發(fā)癥、營養(yǎng)代謝并發(fā)癥等。按時間可分為急性和慢性并發(fā)癥。常見有血糖和電解質(zhì)紊亂、相關性肝病、腸功能障礙、代謝性骨病、過度喂養(yǎng)等。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)對于多數(shù)患者有效且安全，但是仍然可能出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：機械性、胃腸道、代謝性、感染性和精神心理等并發(fā)癥。一、證據(jù)研究結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)時葡萄糖輸注速度大于4～5mg·kg－1·min－1或每天給予能量高于125.4kJ/kg，超出了體內(nèi)氧化速度，會引起高血糖、脂肪堆積及肝臟脂肪浸潤[\t"/lnyx20133209/_blank"58]。50%的老年患者可耐受外周靜輸注全合一腸外營養(yǎng)混合液，但需將滲透壓控制在850mOsm/L以下，且輸注時間在10～14h/d，否則會出現(xiàn)血栓性靜脈炎。因為發(fā)生感染和血栓并發(fā)癥風險，不推薦股靜脈及頸內(nèi)靜脈置管[\t"/lnyx20133209/_blank"59]。Siegman-Igra等[\t"/lnyx20133209/_blank"60]的薈萃分析結(jié)果表明，對于拔除的靜脈導管不做常規(guī)細菌培養(yǎng)，只有在懷疑發(fā)生導管相關血源性感染時才進行。多項研究結(jié)果顯示，局部或全身預防性應用抗生素在預防導管相關感染方面并無優(yōu)勢[\t"/lnyx20133209/_blank"61]。薈萃分析結(jié)果顯示，應用肝素鹽水和生理鹽水沖管在預防相關并發(fā)癥方面無差異[\t"/lnyx20133209/_blank"62]。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼開始后，由于導管移位可能導致多種并發(fā)癥，除固定牢靠，還應密切觀察導管位置，如果高度懷疑導管移位，應行影像學檢查以確診[\t"/lnyx20133209/_blank"63]。堵管是常見情況，原因包括高能量配方、含纖維配方、管道過細、不合適的導管給藥、胃液反流導致整蛋白制劑變性凝固等。一項針對重癥患者的前瞻性研究建議使用生理鹽水30ml沖管可有效防止堵管發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"64]。內(nèi)鏡下胃造口后的內(nèi)固定器植入綜合征是較少見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應盡快移除[\t"/lnyx20133209/_blank"65]。管飼時保持患者半坐位，或床頭抬高30～45°角，可減少吸入性肺炎的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"66]。胃殘余量的監(jiān)測與吸入性肺炎的預防有相關性，研究發(fā)現(xiàn)，當喂養(yǎng)后4h胃殘余量大于250ml合并有以上一項危險因素時，或大于200ml有以上兩項危險因素時，應當考慮調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，包括導管位置改變、輸注速度下調(diào)、換用內(nèi)鏡下胃造口和(或)腸造瘺或停用腸內(nèi)營養(yǎng)等[\t"/lnyx20133209/_blank"67]。有再喂養(yǎng)綜合征風險的患者，常缺乏鉀、磷、鎂、維生素B1等，同時合并有水鈉潴留，給予腸內(nèi)營養(yǎng)前需要糾正。給予營養(yǎng)時，應遵循循序漸進的原則，最初給予總需要量的25%，3～5d后達到目標量。同時密切監(jiān)測水電解質(zhì)變化[\t"/lnyx20133209/_blank"68]。二、推薦意見1．老年患者腸外營養(yǎng)首選外周靜脈途徑，但營養(yǎng)液滲透壓不宜超過850mOsm/L，短期應用可減少靜脈炎發(fā)生。(B)2．只有在懷疑發(fā)生導管相關血性感染時才進行導管培養(yǎng)。(B)預防性應用抗生素對預防導管相關感染并無益處。(A)3．常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關指標。(C)4．輸注腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應確認導管位置，使用過程中如疑有移位，應行影像學檢查。(B)5．經(jīng)胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)最初48h內(nèi)，應每4h監(jiān)測胃殘余量。(B)管飼時抬高床頭30～45°角有益于降低誤吸風險。(A)6．對于有再喂養(yǎng)綜合征風險的老年患者，應常規(guī)監(jiān)測患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補充維生素B1。(B)第七部分特殊疾病的老年患者營養(yǎng)支持一、圍術期年齡≥65歲普外科住院患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率為29.8%。重度營養(yǎng)不足患者創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫應答能力受損、手術耐受能力下降、術后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不足者，并且住院時間長、花費多、病死率高[\t"/lnyx20133209/_blank"69]。合理營養(yǎng)支持能改善老年患者的營養(yǎng)狀況、優(yōu)化臨床結(jié)局。圍術期營養(yǎng)支持可分為3類：(1)術前需要營養(yǎng)支持：術前就需要營養(yǎng)支持，并延續(xù)至手術后；(2)術前營養(yǎng)狀況良好，術后發(fā)生并發(fā)癥或者是手術創(chuàng)傷大、術后不能經(jīng)口進食的時間較長；(3)術后攝入的營養(yǎng)素量不足而需要營養(yǎng)支持[\t"/lnyx20133209/_blank"70]。(一)證據(jù)：對于無營養(yǎng)風險的老年患者，圍術期接受腸外營養(yǎng)可能會導致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費用。存在營養(yǎng)風險的老年患者，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)均可減少并發(fā)癥的發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"71]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理、有利于維護腸屏障功能和減少肝臟損害，圍術期營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)。蔣朱明等[\t"/lnyx20133209/_blank"72]的隨機對照試驗(RCT)研究結(jié)果顯示對接受消化道手術的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)組在維護肝功能、腸黏膜屏障功能和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)。另一項針對老年手術后患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組在改善血漿前白蛋白和累積氮平衡、優(yōu)化腸黏膜通透性和減少術后感染并發(fā)癥等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)組[\t"/lnyx20133209/_blank"73]。13項術前腸外營養(yǎng)的前瞻性RCT系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，對中、重度營養(yǎng)不足患者，術前給予7～10d腸外營養(yǎng)支持可降低術后并發(fā)癥10%；對輕度營養(yǎng)不足患者術前全腸外營養(yǎng)支持無益處，還可能增加感染并發(fā)癥[\t"/lnyx20133209/_blank"74]。目前多個RCT和系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，對大多數(shù)無營養(yǎng)風險的患者，圍術期接受單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠，若使用腸外營養(yǎng)可能會導致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費用[\t"/lnyx20133209/_blank"75]。擇期手術患者術前禁水只需2h。手術前夜與術前2h給予大手術老年患者一定量碳水化合物飲料，可減輕術后胰島素抵抗，有助于減少骨骼肌分解。外科手術后6～8h，小腸即恢復腸蠕動和吸收功能，因此，胃腸道切除術后12h多可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)[\t"/lnyx20133209/_blank"76]。早期管飼是安全的，并不會增加胃腸不耐受和吸入性肺炎的風險，但營養(yǎng)液泵入的起始速度應慢(10～20ml/h)，5～7d內(nèi)可逐漸升至目標速度[\t"/lnyx20133209/_blank"76,\t"/lnyx20133209/_blank"77]。某些腹部大手術，如食管、胰腺切除術后，過早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，可能引起腹脹，導致肺功能異常，要注意患者的耐受性[\t"/lnyx20133209/_blank"77]。老年患者術后營養(yǎng)支持的最佳方式是首選腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)為主腸外營養(yǎng)作為補充的方式，老年消化道腫瘤患者可考慮術中放置空腸造口管或鼻空腸管作為術后腸內(nèi)營養(yǎng)的通路，開腹或腔鏡下行空腸穿刺造口術均較安全[\t"/lnyx20133209/_blank"78]。(二)推薦意見1．對于中重度營養(yǎng)不足的老年患者，大手術前應給予7～10d的營養(yǎng)支持。(A)2．對于無營養(yǎng)風險的老年患者，圍術期接受單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。(A)3．無特殊誤吸風險和胃排空障礙的老年患者，建議僅需麻醉前2h禁水。(A)4．老年患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦使用輸注泵，以較低的滴速(10～20ml/h)開始，可能需要5～7d才能達到目標喂養(yǎng)量。(C)5．對于有營養(yǎng)支持指征的老年圍術期患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要(<60%的熱量需要)時，可考慮補充腸外營養(yǎng)。(C)6．老年接受腹部手術患者，如果術后需要營養(yǎng)支持，推薦關腹前放置較細的空腸造口管或鼻空腸管，術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)營養(yǎng)不良是COPD的常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良與COPD患者免疫功能低下、反復發(fā)生肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙密切相關[\t"/lnyx20133209/_blank"79]。2007年更新的中國COPD指南、2009年COPD全球倡議都相繼提出了營養(yǎng)支持在COPD治療中的重要意義，2010年NICE所頒布的《在初級和二級醫(yī)療系統(tǒng)中穩(wěn)定期COPD的管理指南》中，更是提出了對多維嚴重度評估的需求，而營養(yǎng)支持正是其中重要的一部分[\t"/lnyx20133209/_blank"80]。因此，正確評估COPD患者的營養(yǎng)狀況，加強COPD患者的營養(yǎng)支持是COPD防治過程中不容忽視的環(huán)節(jié)。研究結(jié)果顯示，COPD患者30%～65%合并營養(yǎng)不良，門診患者營養(yǎng)不良約為25%，住院患者高達50%以上，急性呼吸衰竭的患者營養(yǎng)不良則超過60%[\t"/lnyx20133209/_blank"81]。我國情況更為嚴重，有報道60%COPD患者存在營養(yǎng)不良，呼吸衰竭時營養(yǎng)不良進一步加重，機械通氣患者，營養(yǎng)不良較為普遍，且程度多較嚴重和復雜。值得提出的是，營養(yǎng)障礙甚至可以存在于正常體質(zhì)量指數(shù)的患者，而肺氣腫患者營養(yǎng)障礙重于單純慢性支氣管炎患者。(一)證據(jù)：老年COPD患者營養(yǎng)支持的目標不應僅限于糾正存在的營養(yǎng)不良，更應著眼于預防營養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展。既往僅針對低體質(zhì)量和失能患者(主要是住院患者)進行營養(yǎng)支持的策略，會使許多COPD患者的營養(yǎng)支持治療時機延誤。因此，COPD的營養(yǎng)支持應堅持早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療的原則。所有COPD患者，均需評估并檢測其營養(yǎng)狀態(tài)，繼而制定相應的營養(yǎng)支持方案。COPD在老年人群高發(fā)，因缺乏活動、性腺功能減退、使用糖皮質(zhì)激素等，使這類患者骨量減少和骨質(zhì)疏松的風險增高，因此，骨密度測定是評估的必要手段。COPD患者接受營養(yǎng)支持時，其基礎代謝率、氧耗隨之增加，體內(nèi)二氧化碳(CO2)產(chǎn)生亦增加，不利于肺功能恢復，重癥COPD患者則可能出現(xiàn)通氣管理和脫機困難。此時，營養(yǎng)支持方案就尤顯重要。碳水化合物呼吸商最高，如果以此作為能量的主要來源，會消耗氧氣并產(chǎn)生大量CO2，增加通氣負擔。所以，降低營養(yǎng)素中的碳水化合物比例，可減少機體CO2產(chǎn)生。而脂肪具有較低的呼吸商，故主張COPD患者采取高單不飽和脂肪酸低碳水化合物營養(yǎng)制劑。穩(wěn)定期COPD患者需要加強膳食管理，提供足夠的熱量滿足其基礎能量消耗，少吃多餐，營養(yǎng)豐富，且少烹飪程序的食物，飯前休息，補充適量維生素。輕中度COPD患者，加強膳食管理的同時可增加營養(yǎng)干預。機械通氣COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于普通COPD患者，6d以上機械通氣患者中88%存在營養(yǎng)不良[\t"/lnyx20133209/_blank"82]，需要機械通氣的急性呼吸衰竭患者中74%存在營養(yǎng)不良，非機械通氣患者中僅43%，其營養(yǎng)支持尤為重要。研究結(jié)果顯示，機械通氣患者的營養(yǎng)支持方案中，脂肪提供總熱量的20%～40%較為合適[\t"/lnyx20133209/_blank"83]，過高(>40%)則耐受性差，過低(<15%)增加CO2產(chǎn)生，且不能提供足夠必須脂肪酸，2個系統(tǒng)評價顯示補充ω-3多不飽和脂肪酸有益于機械通氣患者肺功能的恢復，縮短重癥監(jiān)護病房停留時間[\t"/lnyx20133209/_blank"84,\t"/lnyx20133209/_blank"85]。COPD患者分解代謝活躍，需補充足夠蛋白質(zhì)以滿足合成代謝。多數(shù)COPD患者通過合理營養(yǎng)干預均能增加體質(zhì)量，改善生理功能。但年齡、食欲下降、全身炎癥等因素影響著營養(yǎng)支持療效。體質(zhì)量不足或厭食的COPD患者，在增加熱量攝入同時，可用甲地孕酮改善患者食欲。一項RCT納入128例體質(zhì)量不足(<95%理想體質(zhì)量)的COPD患者，顯示醋酸甲地孕酮治療(800mg口服，1次/d)與增加體質(zhì)量和食欲有關[\t"/lnyx20133209/_blank"86]。理論上營養(yǎng)支持能為COPD患者帶來益處，但目前尚無研究結(jié)果表明營養(yǎng)支持改善其臨床結(jié)局[\t"/lnyx20133209/_blank"83,\t"/lnyx20133209/_blank"86]，未來還需要更多，針對不同疾病狀態(tài)的患者的研究證據(jù)。(二)推薦意見1．COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生幾率高，需監(jiān)測其體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)變化，應用綜合營養(yǎng)評價工具(如微型營養(yǎng)評定)評估其營養(yǎng)狀況。(B)2．COPD患者需行骨密度檢查，骨量減少或骨質(zhì)疏松患者，根據(jù)個體情況補充鈣劑和維生素D。(B)3．穩(wěn)定期COPD患者應加強營養(yǎng)管理，建議高單不飽和脂肪酸低碳水化合物飲食，根據(jù)個體情況給予經(jīng)口營養(yǎng)補充劑。(C)4．緩解期COPD患者多存在營養(yǎng)風險，建議加強飲食指導，可給予經(jīng)口營養(yǎng)補充劑。(B)5．接受機械通氣的COPD患者，腸內(nèi)營養(yǎng)為主必要時補充腸外營養(yǎng)，以保證足量的能量和氮供給。脂肪提供總熱量的20%～40%較為合適。(B)6．體質(zhì)量下降或食欲下降的COPD患者，在補充足夠熱量的同時，可給予甲地孕酮。(B)三、肌肉減少癥老年肌肉減少癥是指與老年有關的進行性骨骼肌重量、質(zhì)量與功能的衰減的一種臨床綜合征。表現(xiàn)為骨骼肌量的逐漸減少、肌力逐年下降及隨之而來的一系列功能受損的表現(xiàn)，包括活動能力降低，步速緩慢、行走、登高、坐立、舉物等各種日常動作完成有困難，逐步發(fā)展到難以站起、下床困難、步履蹣跚、平衡障礙、極易跌倒和骨折等，增加了老年人殘疾和喪失自理生活能力的風險，同時出現(xiàn)肌肉松弛、皮膚皺折增多、體質(zhì)量下降、身體虛弱、抵抗力下降，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量和健康壽命[\t"/lnyx20133209/_blank"87]。因此應重視老年人的肌肉衰減和體質(zhì)量低下的問題。老年肌肉減少癥的主要原因為能量蛋白質(zhì)攝入缺乏、長期臥床或活動減少、急慢性并發(fā)癥、合成代謝激素減少、炎癥因子產(chǎn)生等。營養(yǎng)干預結(jié)合運動是防治老年肌肉減少癥的重要措施。(一)證據(jù)：國外研究結(jié)果顯示，15%～38%的老年男性和27%～41%的老年女性攝入蛋白質(zhì)少于每天推薦量，提示應提高老年人蛋白質(zhì)攝入量[\t"/lnyx20133209/_blank"88]。老年人的代謝效率下降，較年輕人需要攝入更多蛋白質(zhì)進行蛋白質(zhì)合成。Paddon-Jones和Rosmussen[\t"/lnyx20133209/_blank"89]指出，每餐攝入約25～30g蛋白質(zhì)可最大程度刺激老年人肌肉蛋白合成，每餐蛋白質(zhì)少于約20g時，老年人肌肉蛋白合成變緩。因此，推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5g·kg－1·d－1。Pennings等[\t"/lnyx20133209/_blank"90]一項RCT研究將48例老年男性分為3組，每餐分別給予苯丙氨酸標記的乳清蛋白、酪蛋白及水解酪蛋白20g，并評估膳食蛋白質(zhì)在體內(nèi)消化和吸收的動力學，結(jié)果顯示乳清蛋白組的餐后蛋白分數(shù)合成率高于酪蛋白組和水解蛋白組，且血漿亮氨酸濃度和餐后蛋白分數(shù)合成率呈正相關，提示乳清蛋白比酪蛋白和酪蛋白水解產(chǎn)物能更有效刺激老年人餐后肌蛋白增加，此效應歸因于乳清蛋白被更快消化、吸收和更高亮氨酸含量。Katsanos等[\t"/lnyx20133209/_blank"91]研究結(jié)果表明，在必需氨基酸混合物中提高亮氨酸的比例(41%)可逆轉(zhuǎn)老年人肌肉蛋白合成應答的減弱。Solerte等[\t"/lnyx20133209/_blank"92]一項隨機交叉試驗對41例老年肌肉減少癥患者進行18個月的口服氨基酸營養(yǎng)補充，作為加餐提供含295.1kJ能量、8g必需氨基酸的氨基酸補充劑，每天分兩次供給，并予安慰劑進行對照，用雙能X線吸收法(DEXA)測量腿部、手臂、軀干的瘦組織重量，6個月后觀察到全身瘦組織重量增加并隨著時間持續(xù)而增加。同時血清腫瘤壞死因子-α降低，β胰島素樣生長因子-1與腫瘤壞死因子-α升高，而瘦組織質(zhì)量的增加可能與胰島素敏感性的升高及與胰島素樣生長因子-1可得性有關的合成條件相關。維生素D受體(VDRs)位于肌肉細胞，低25(OH)維生素D水平可通過減少肌肉合成和改變肌肉收縮特性使肌肉力量下降。Bischoff-Ferrari等[\t"/lnyx20133209/_blank"93]一項涉及8個RCT研究(2426例)的Meta分析結(jié)果顯示，維生素D補充劑量達到700～1000IU/d可使老年人跌倒風險降低19%，補充劑量低于700IU/d或血清25(OH)維生素D濃度低于60nmol/L可能無法降低老年人摔倒風險。在維生素D嚴重缺乏和超體質(zhì)量人群中，維生素D的需要量可能要達到700～1000IU/d以上。Pennings等[\t"/lnyx20133209/_blank"94]研究發(fā)現(xiàn)，無論是老年人還是年輕人，攝入蛋白質(zhì)之前進行運動，均可使源于膳食蛋白質(zhì)的氨基酸得到更好地利用，以合成肌肉蛋白質(zhì)。(二)推薦意見1．平衡蛋白質(zhì)和能量的補充作為綜合治療的一部分，可能對于預防和逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥有效。(A)2．腎功能正常者的老年人總蛋白推薦攝入量為1.0～1.5g·kg－1·d－1(B)，蛋白質(zhì)應均勻分配到每餐中。(C)3．高生物學效價的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/2，補充富含亮氨酸的口服氨基酸營養(yǎng)補充劑有助于促進肌肉蛋白質(zhì)的合成。(B)4．應將補充維生素D納入輔助治療，以減少跌倒和骨折的發(fā)生，維生素D補充劑量應至少為700～1000IU/d。(A)5．推薦進行抗阻和有氧運動，每周3次，每次20～30min。(A)6．短期抗阻運動可促進力量和步速。(A)有氧運動可有效提高質(zhì)量生命年。(A)四、阿爾茨海默病(AD)AD患者的營養(yǎng)狀況存在攝入不足和能量消耗增加(難以控制的活動)兩方面的問題，調(diào)查結(jié)果顯示營養(yǎng)不良的發(fā)生率為66.7%。營養(yǎng)不良和缺乏護理可使其病情惡化，并導致不必要的住院發(fā)生，從而增加了全社會的醫(yī)療費用開支。AD早期，常因患者味覺的減退、日常生活能力的下降、忘記進餐以及情緒等因素的影響，攝食有所減少；晚期AD患者，則由于吞咽困難、拒絕進食、意識下降等原因，通常需要腸內(nèi)營養(yǎng)。AD營養(yǎng)治療的主要目的是減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低病死率。(一)證據(jù)：Shatenstein等[\t"/lnyx20133209/_blank"95]分析了社區(qū)中早期AD患者和與之配對的對照組的飲食及營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)AD患者來源于飲食的營養(yǎng)成分攝入(包括：碳水化合物、微量元素，脂肪酸等)明顯較對照組低；另一項為期12個月的早期AD患者參與的開放性試驗提示，應用維生素與營養(yǎng)素的復合物可改善患者的認知功能；然而同樣的維生素與營養(yǎng)素的復合物在中、晚期AD患者中使用，僅能延緩病情進展，而不能改善患者的認知功能[\t"/lnyx20133209/_blank"96]。Bragin等[\t"/lnyx20133209/_blank"97]對35例輕度癡呆伴抑郁患者常規(guī)給予抗抑郁藥、膽堿酯酶抑制劑及維生素的補充(包括復合維生素、維生素E、α-硫辛酸)，并鼓勵改善飲食與生活習慣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅延緩了病情進展，甚至改善了認知功能，尤其是記憶及前額葉功能。體質(zhì)量下降是AD常見的并發(fā)癥，一項對社區(qū)440例AD患者歷時4年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87例患者在隨訪的第一年體質(zhì)量下降超過4%，而且這種體質(zhì)量下降可作為預測患者認知功能衰退速度的重要因子[\t"/lnyx20133209/_blank"98]。近年一項RCT研究將91例經(jīng)微型營養(yǎng)評定認為存在營養(yǎng)不良風險的AD患者，隨機分配為接受3個月的經(jīng)口營養(yǎng)補充劑的干預組和僅接受常規(guī)處理的對照組。3個月后干預組的體質(zhì)量明顯增加，這種營養(yǎng)狀況的改善可持續(xù)至停止經(jīng)口營養(yǎng)補充劑3個月，然而對于認知功能的改善并不顯著[\t"/lnyx20133209/_blank"99]。美國一項針對住院患者的調(diào)查結(jié)果顯示，186835例嚴重癡呆患者有34%使用留置鼻胃管或內(nèi)鏡下胃造口[\t"/lnyx20133209/_blank"100]。以色列的一項為期17個月的前瞻性隊列研究中，88例認知障礙疾病住院患者中62例管飼喂養(yǎng)，26例不予管飼。管飼的指征包括吞咽困難、拒絕進食、意識下降等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)管飼組21%出現(xiàn)褥瘡，而非管飼組達到42%；使用管飼組的平均存活時間是250d，而不使用管飼組的平均存活時間是40d[\t"/lnyx20133209/_blank"101]。迄今已進行的隊列研究對腸內(nèi)營養(yǎng)在延長AD患者生命、提高生活質(zhì)量、改善生理功能、降低褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率上，結(jié)論并不一致[\t"/lnyx20133209/_blank"101,\t"/lnyx20133209/_blank"102]。盡管如此，多數(shù)學者認為，每例被診斷為AD的患者，均應進行營養(yǎng)狀況評估，監(jiān)測體質(zhì)量，防脫水；對早期AD患者，若發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風險，則需經(jīng)口給予營養(yǎng)補充劑[\t"/lnyx20133209/_blank"102]。晚期AD患者中，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)的益處尚不明確，但對于拒絕進食、吞咽困難的患者，仍不失為一種可行的常用措施。何時決定應用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個問題非常復雜，涉及醫(yī)護人員的認識、臨床的需要、倫理、下一步的目標與護理計劃等[\t"/lnyx20133209/_blank"103]。(二)推薦意見1．AD患者存在營養(yǎng)不良風險，應常規(guī)進行營養(yǎng)狀況的評估，特別是體質(zhì)量的監(jiān)測。(D)2．積極飲食干預與改善生活習慣、補充多種維生素、聯(lián)合應用抗抑郁藥及膽堿酯酶抑制劑可改善早期AD患者的認知功能。(C)3．早期AD患者若發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風險，則應行經(jīng)口補充營養(yǎng)。(B)4．晚期AD無法進食患者，可考慮管飼，有條件者可采用內(nèi)鏡下胃造口。(B)五、壓瘡壓瘡主要原因是由于體位活動受限造成局部的持續(xù)受壓迫。營養(yǎng)不良可以導致肌肉和軟組織萎縮，減少骨性隆起表面覆蓋組織量，進一步增加發(fā)展為壓迫性潰瘍的危險。同時，由于營養(yǎng)不足，傷口愈合需要的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏也會加重壓瘡的程度。老年患者由于多種因素影響，在體位受限時相對于成年人群更易發(fā)生局部的壓瘡。治療手段除了常規(guī)的包括體位的合理變換、減輕壓迫和創(chuàng)面治療包括清潔、清創(chuàng)、控制炎癥和感染、保持濕度平衡，局部促進愈合的多種措施之外，藥物選擇、手術方式和營養(yǎng)支持問題都很重要。如果老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)不佳，即使有完善的創(chuàng)口護理和治療，也可能導致愈合不良。營養(yǎng)風險篩查和評估有助于評價由于缺乏蛋白質(zhì)、熱卡、礦物質(zhì)、維生素引起愈合不良的可能性，對指導制定合理的營養(yǎng)支持計劃以有重要意義。(一)證據(jù)：研究結(jié)果顯示，對于老年體弱的患者，壓瘡和營養(yǎng)不良常同時存在，一些營養(yǎng)指標的改變與壓瘡愈合進程之間有相關性，但是，并不能推論出營養(yǎng)不良和壓瘡之間的因果關系，僅僅提示加強患者的營養(yǎng)狀態(tài)對于預防和治愈壓瘡可能是有益的，研究發(fā)現(xiàn)入院時有營養(yǎng)不良的患者發(fā)生壓瘡的機會是正常營養(yǎng)狀態(tài)患者的兩倍。結(jié)果顯示嚴重營養(yǎng)不良的患者有65%發(fā)生了壓瘡，而營養(yǎng)狀態(tài)良好或輕中度營養(yǎng)不良的患者未發(fā)生[\t"/lnyx20133209/_blank"104]。壓瘡是多種因素造成的，可以發(fā)現(xiàn)有些營養(yǎng)因素在不同的壓瘡人群中反復出現(xiàn)，例如，營養(yǎng)攝入減少、膳食中蛋白質(zhì)不足、進食能力下降和近期的體質(zhì)量丟失，這些營養(yǎng)因素與壓瘡的發(fā)生具有相關性，因此，對于潛在壓瘡的患者改善營養(yǎng)狀態(tài)可能有益。Bergstorm和Braden

[\t"/lnyx20133209/_blank"105]的研究發(fā)現(xiàn)膳食中蛋白質(zhì)的含量變化與壓瘡的發(fā)生關系密切，但是，熱卡、維生素A、維生素C、鐵、鋅的含量不能作為壓瘡的推測指標。研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中蛋白質(zhì)含量24%的研究組，其壓瘡愈合要優(yōu)于蛋白質(zhì)含量14%的配方，而熱卡、體質(zhì)量和一些生化指標和愈合間無相關性。另一項腸內(nèi)營養(yǎng)研究結(jié)果顯示，接受含量為1.8g/kg蛋白質(zhì)喂養(yǎng)組的患者壓瘡的面積比1.2g/kg組縮小速度加快[\t"/lnyx20133209/_blank"106]。谷氨酰胺和精氨酸的喂養(yǎng)對于傷口愈合有益，但對于壓瘡的作用需要更多證據(jù)，無證據(jù)顯示支鏈氨基酸有促進傷口愈合作用。膳食補充維生素C并不能加速創(chuàng)面的愈合，研究結(jié)果顯示每天兩次補充10mg和500mg維生素C兩組，壓瘡的愈合率差異無統(tǒng)計學意義。曾經(jīng)有報道補鋅可以促進慢性傷口愈合，但是對那些不伴有鋅缺乏的患者這一觀點并無證據(jù)，在一組小樣本的研究中也發(fā)現(xiàn)，補充鋅的壓瘡患者與對照組相比傷口愈合速度差異無統(tǒng)計學意義。高濃度的鋅水平對于傷口愈合反而有抑制作用。預測和及時發(fā)現(xiàn)潛在的壓瘡患者在臨床治療中非常重要，營養(yǎng)風險篩查和通用的營養(yǎng)不良檢測工具都能有臨床應用價值[\t"/lnyx20133209/_blank"107]，營養(yǎng)風險篩查與判斷患者結(jié)局相關，臨床應用比較方便，檢測結(jié)果與壓瘡的發(fā)生率有相關性。(二)推薦意見1．營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險因素。(A)2．老年患者伴有營養(yǎng)不良的應該警惕壓瘡的發(fā)生。(B)3．改善老年患者的重度營養(yǎng)不良能幫助促進壓瘡愈合。(A)4．及時糾正營養(yǎng)不良對預防壓瘡發(fā)生有益。(C)5．適當增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中蛋白質(zhì)的含量對壓瘡傷口愈合有利。(C)六、惡性腫瘤在老年腫瘤患者中，為了制定治療決策及評估預后美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)老年腫瘤治療指南推薦以老年綜合評估體系為評估工具，其中包括營養(yǎng)狀況。惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良發(fā)生達32%[\t"/lnyx20133209/_blank"108]，同時老年患者易合并腎功能不全、糖尿病、肺部疾病、心功能不全等疾病，均干擾其營養(yǎng)素代謝及影響營養(yǎng)狀況。恰當?shù)木C合評估與合理的營養(yǎng)支持直接決定著老年腫瘤患者的生活質(zhì)量和臨床結(jié)局[\t"/lnyx20133209/_blank"109]。(一)證據(jù)：在多數(shù)腫瘤中老年患者占多數(shù)，但臨床研究卻幾乎都來自于非老年人群，僅有一些小樣本老年患者亞組分析。盡管老年腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高于一般人群，但營養(yǎng)支持及對結(jié)局的影響并無高級別循證依據(jù)[\t"/lnyx20133209/_blank"110]，營養(yǎng)支持前需要先了解老年腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，一項應用微型營養(yǎng)評定方法的小樣本調(diào)查老年肺癌患者有43.7%存在營養(yǎng)不良危險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良[\t"/lnyx20133209/_blank"111]。老年腫瘤患者通常以圍術期、非手術期及終末期進行簡單劃分，并基本遵循相應指南以制定治療決策。單純年齡并非化學治療及放射治療的禁忌證，但應避免應用明顯影響生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況且無生存獲益的治療手段。Zalcberg等[\t"/lnyx20133209/_blank"112]在一項納入雷替曲塞對比5FU治療結(jié)直腸癌的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，439例患者中，24%為大于70歲的老年腫瘤患者；氟尿嘧啶導致的3/4級黏膜炎發(fā)生比率隨年齡增高，特別是在大于70歲以上老年患者，治療期間體質(zhì)量丟失意味著不良預后的結(jié)局，建議進行營養(yǎng)干預及水化，必要時需要住院治療。因此放、化療過程中應隨時監(jiān)測老年腫瘤患者營養(yǎng)狀況，特別是合并黏膜炎和腹瀉時。但仍然無需在放化療期間常規(guī)進行營養(yǎng)支持，只有在符合以下指征時方考慮營養(yǎng)支持：(1)已存在營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)，或預計患者不能進食時間長于7d；(2)如果預計口服攝入不足(小于預計能量消耗的60%，且長于10d)；(3)對于營養(yǎng)攝入不足導致的下降患者[\t"/lnyx20133209/_blank"113]。對