臨床腰背肌慢性損傷病因、臨床表現(xiàn)及診療

臨床腰背肌慢性損傷病因、臨床表現(xiàn)及診療腰背肌慢性損傷發(fā)病率高、起病隱匿、反復(fù)遷延、持續(xù)進(jìn)展，常由不合理的體育鍛煉、過(guò)度的專業(yè)訓(xùn)練及不健康的生活方式等原因?qū)е隆Ｔ缙诘呐R床表現(xiàn)主要是持續(xù)或反復(fù)的腰背部疼痛。隨著病程延長(zhǎng)，腰背肌退變加速、功能受損，從而導(dǎo)致脊柱局部及整體的力學(xué)環(huán)境惡化，繼發(fā)腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎節(jié)段失穩(wěn)、脊柱畸形等系列脊柱退行性疾病，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能、工作和生活質(zhì)量。在臨床診療中亟須提高臨床醫(yī)師對(duì)腰背肌慢性損傷與脊柱退行性改變的認(rèn)知和關(guān)注，從而達(dá)到腰背肌慢性損傷的精準(zhǔn)診斷和早期干預(yù)。脊柱是多組織復(fù)合結(jié)構(gòu)，脊柱穩(wěn)定性需要依靠骨性支架結(jié)構(gòu)和軟組織張力帶來(lái)共同維持。當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)，腰背肌起到一定的代償。腰背肌作為構(gòu)成軀干肌和核心肌群的重要組成部分，在維持脊柱生理曲度和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性具有重要意義。隨著年齡的增長(zhǎng)，腰背肌緊張度降低、慢肌纖維減少，黏連攣縮及纖維變性，導(dǎo)致腰背肌耐力和力量下降，維持脊柱正常姿勢(shì)和保護(hù)脊柱穩(wěn)定性作用減弱，從而導(dǎo)致腰疼痛和功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性腰痛發(fā)生率為20.60%~41.54%，在全球范圍內(nèi)，腰痛發(fā)生率為13.1%~20.3%，其中40~69歲人群患病率最高為28%~42%[5-6]。腰背肌慢性損傷被認(rèn)為是引起腰痛和降低中老年人群生活質(zhì)量的關(guān)鍵原因。腰背肌慢性損傷可由急性損傷發(fā)展而來(lái)，但更常見于高頻度或長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度負(fù)荷刺激所致，具有發(fā)病率高、起病隱匿、間歇發(fā)作、緩慢發(fā)展的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師容易忽視其診斷和規(guī)范治療，導(dǎo)致腰背肌長(zhǎng)期或反復(fù)處于微損傷的病理狀態(tài)，從而使肌肉功能發(fā)生不可逆損傷和退行性改變，危及脊柱的運(yùn)動(dòng)功能和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，加速椎間盤及椎間關(guān)節(jié)退變，使腰痛癥狀遷延、加重，甚至新發(fā)神經(jīng)癥狀[12]。近年來(lái)，腰背肌慢性損傷在腰椎退行性疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中的認(rèn)識(shí)不斷深入，腰背肌慢性損傷的準(zhǔn)確客觀診斷及規(guī)范治療逐漸成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。但目前腰背肌慢性損傷的評(píng)估仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且臨床上治療方案各不相同。腰背肌慢性損傷的病因及臨床表現(xiàn)腰背肌慢性損傷往往由于反復(fù)輕微損傷或長(zhǎng)期肌肉過(guò)度負(fù)荷刺激所致，如高爾夫球、網(wǎng)球、曲棍球等運(yùn)動(dòng)需要軀干反復(fù)前傾及旋轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的不對(duì)稱負(fù)荷可使腰背肌發(fā)生輕微損傷，從而使腰痛發(fā)病率明顯提高。肌肉長(zhǎng)期承受過(guò)度負(fù)荷是更常見的病因，包括舉重、投擲等體育運(yùn)動(dòng)，搬運(yùn)、鋤地等反復(fù)彎腰勞動(dòng)，長(zhǎng)期伏案工作和不良姿態(tài)等生活習(xí)慣。腰背肌因持續(xù)或反復(fù)損傷，肌內(nèi)血管發(fā)生痙攣，局部血流動(dòng)力學(xué)改變可造成缺血、充血、炎癥物質(zhì)滲出等病理生理狀況。隨著病程進(jìn)展及人體衰老，損傷肌肉呈現(xiàn)肌纖維萎縮、脂肪變性等病理表現(xiàn)，最終演變?yōu)檠臣⊥诵行愿淖兒筒豢赡婀δ苷系K。腰背肌慢性損傷是緩慢進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，進(jìn)展到不同的病程階段，可表現(xiàn)出不同的癥狀，其中腰痛是發(fā)病率最高并貫穿整個(gè)病程的常見癥狀[17]。因難以明確其病因，這類腰痛在臨床工作中被視為非特異性腰痛。非特異性腰痛在人群中發(fā)病率極高，文獻(xiàn)報(bào)道75%~84%的人群發(fā)生過(guò)明顯的腰背部疼痛。其中約90%的腰背痛患者無(wú)明確病因，但絕大多數(shù)腰背痛患者都存在腰背肌慢性損傷，因此，可以認(rèn)為慢性非特異性腰痛與腰背肌慢性損傷存在明確關(guān)聯(lián)。腰痛癥狀按疼痛性質(zhì)為三類：機(jī)械性、神經(jīng)性和損傷性腰痛，其中損傷性疼痛是新增加的分類，其主要病理機(jī)制是損傷后中樞敏化。損傷性腰痛的術(shù)語(yǔ)逐漸推廣后更適合慢性腰痛的臨床診斷，其內(nèi)涵包括存在腰背肌慢性損傷等病因也包括不存在確切病因的腰痛。慢性非特異性腰痛的臨床癥狀具有以下特征：疼痛部位主要以腰背部和腰骶部為主；可伴乏力、僵硬、酸脹、活動(dòng)受限；臥床休息常能部分緩解；彎腰、久坐、久站可導(dǎo)致癥狀加重；熱敷、按摩、拍打等自我處理常可暫時(shí)緩解癥狀；體檢可觸及腰背肌緊張，可有局部壓痛甚至“扳機(jī)點(diǎn)”，常無(wú)叩擊痛；嚴(yán)重者可查見腰背肌萎縮。隨著腰背肌慢性損傷病程發(fā)展，椎間盤、椎間關(guān)節(jié)等脊柱運(yùn)動(dòng)元件退行性改變加速，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)、椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱畸形等病理改變及相應(yīng)臨床癥狀。同時(shí)，脊柱退變也會(huì)使腰背肌損傷加速，導(dǎo)致肌肉萎縮、脂肪變性等病理改變，進(jìn)入腰背肌損傷-脊柱退變-腰背肌退變的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致脊柱整體生物力學(xué)失衡和脊柱退行性畸形。腰背肌慢性損傷診斷由于腰背肌群的解剖部位及生物力學(xué)的特殊性，臨床上難以對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。目前，學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的核心肌群功能狀態(tài)的評(píng)估方法，更沒有適合臨床檢測(cè)方法的參數(shù)和指標(biāo)。這類損傷性腰痛主要依靠接診醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療，部分臨床醫(yī)師往往只關(guān)注骨質(zhì)增生、椎間盤退變等影像學(xué)表現(xiàn)，而忽視腰背肌慢性損傷這一重要的非骨性因素。隨著脊柱動(dòng)態(tài)平衡的觀念更新，臨床診療對(duì)腰背肌功能評(píng)估的需求越來(lái)越迫切，近年來(lái)研發(fā)出越來(lái)越多的腰背肌評(píng)估方法，比較貼近臨床需求的診斷方法主要包括表面肌電圖、影像學(xué)檢查、理學(xué)檢查。2.1表面肌電圖傳統(tǒng)表面肌電圖已在臨床上廣泛應(yīng)用于觀察肌肉的電活動(dòng)特性，該檢查無(wú)創(chuàng)且方便快捷，通過(guò)觀察肌肉負(fù)荷改變及疲勞時(shí)的電信號(hào)變化，以信號(hào)強(qiáng)弱來(lái)反映肌肉功能狀態(tài)。表面肌電圖可以客觀反映腰背肌的功能狀態(tài)和退變程度，但檢查結(jié)果受體型差異、配合程度、電極位置、肌肉厚度等因素影響，存在較大的個(gè)體差異，難以進(jìn)行人群間的橫向比較，目前主要應(yīng)用于評(píng)價(jià)同一患者在不同病程階段的病情變化。雖然新型可穿戴式生物傳感器能夠測(cè)量腰背肌收縮時(shí)產(chǎn)生的肌電圖信號(hào)，但其目前臨床應(yīng)用仍較局限，作為一種新興技術(shù)還需要逐步發(fā)展完善。2.2影像學(xué)檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢測(cè)可以提供腰背肌形態(tài)影像學(xué)信息，對(duì)患者配合程度要求較低，并可對(duì)肌群的組織構(gòu)成進(jìn)行粗略的無(wú)創(chuàng)分析。常用的技術(shù)主要包括超聲成像（USG）、CT和MRI。2.2.1USG：是一種實(shí)時(shí)成像技術(shù)，二維超聲圖像可清晰顯示肌肉紋理，通過(guò)回聲強(qiáng)度可定量分析肌內(nèi)結(jié)締組織和脂肪組織的分布情況，從而間接反映肌肉的功能狀態(tài)，具有安全無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)勢(shì)。但USG技術(shù)也存在一定不足，如分辨率較低，探查深度有限；測(cè)量操作繁瑣、技術(shù)要求較高、可重復(fù)性欠佳；骨界面反射強(qiáng)烈，不能準(zhǔn)確判定對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段。這些缺點(diǎn)限制了其在腰背肌研究中的推廣應(yīng)用。2.2.2CT：具有設(shè)備普及率高、密度分辨率高、檢查速度快、可三維重建等優(yōu)點(diǎn)，容易分辨肌肉筋膜邊界，方便檢測(cè)椎旁肌橫截面積等形態(tài)參數(shù)。CT也存在明顯的缺點(diǎn)，如軟組織分辨度不足，對(duì)肌肉內(nèi)部成分難以分辨，電離輻射暴露存在安全性顧慮，故臨床應(yīng)用較少。2.2.3MRI：避免了CT導(dǎo)致的電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，具有對(duì)軟組織分辨度高、成像方法多樣的顯著優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是診斷肌肉病損的最佳選擇。通過(guò)Dixon-VIBE成像序列的定量評(píng)估可見退行性脊柱畸形患者的腰背肌退變主要表現(xiàn)為多裂肌和豎脊肌脂肪化程度增加。MRI也存在一些缺點(diǎn)，如成像速度慢，對(duì)鈣化灶和骨皮質(zhì)病灶不夠敏感，圖像易受多種偽影的影響，幽閉綜合征、體內(nèi)金屬異物等禁忌證較多。但隨著研究深入，MRI對(duì)肌肉的影像學(xué)評(píng)估將不僅僅局限于形態(tài)學(xué)角度，還可以從血流灌注、能量代謝角度進(jìn)行功能檢查評(píng)估，顯示出更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。2.3理學(xué)檢查2.3.1等速肌力測(cè)試：等速肌力測(cè)試是在專業(yè)設(shè)備提供的可變阻力輔助下維持恒定的角速度進(jìn)行的肌肉功能狀態(tài)檢測(cè)，評(píng)價(jià)肌肉在不同收縮狀態(tài)下的特性，提供峰力矩（PT）、總作功（TW）、平均功率（AP）、耐力比（ER）、屈伸比（F/E）等多項(xiàng)肌肉功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而多維度精確客觀地評(píng)價(jià)肌肉的功能狀態(tài)，已被廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域。在中高角速度測(cè)試時(shí)，腰背肌力量可有效預(yù)測(cè)軀干核心肌群功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。腰背肌等速肌力測(cè)試已被認(rèn)為是各肌肉功能狀況評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其成本價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，難以在臨床普及應(yīng)用。2.3.2等長(zhǎng)肌力檢測(cè)：等長(zhǎng)肌力測(cè)試是一種比較便捷的肌肉力量評(píng)估手段，通過(guò)測(cè)量固定體態(tài)下局部肌群的最大張力就可一定程度反映肌肉的功能狀態(tài)，已廣泛應(yīng)用于四肢肌肉檢測(cè)。2.3.3等張肌力測(cè)試：等張肌肉收縮形式是最常見的肌肉生理性收縮形式，常用于肌肉（腘繩肌、股四頭肌等）的針對(duì)性訓(xùn)練，一般是在測(cè)試過(guò)程中持續(xù)施加測(cè)試阻力，依靠肌肉收縮進(jìn)而改變肌肉纖維長(zhǎng)度。該測(cè)試方法在臨床少有報(bào)道，主要應(yīng)用于體育競(jìng)技等領(lǐng)域。2.4其他檢測(cè)方法肌肉彈性評(píng)估，其原理是根據(jù)測(cè)定肌肉對(duì)于沖擊力的振動(dòng)波幅大小來(lái)確定肌肉組織的彈性。剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)是當(dāng)前新興的基于“馬赫錐”原理的成像技術(shù)，根據(jù)所探測(cè)到的肌肉組織產(chǎn)生剪切波強(qiáng)弱，能夠客觀有效評(píng)估肌肉硬度，為區(qū)分正常組織與異常組織提供參考信息。SWE為肌肉生物力學(xué)的全面評(píng)估提供了新的線索，未來(lái)有望通過(guò)剪切波譜學(xué)結(jié)合黏度模型提供關(guān)于肌腱硬度更全面的信息。腰背肌慢性損傷治療腰背肌慢性損傷在未出現(xiàn)明顯腰背痛之前往往容易被患者忽視，出現(xiàn)癥狀后的治療一般以針對(duì)腰痛的對(duì)癥治療為主。對(duì)癥治療的具體方法可參照非特異性腰痛的指南，基本內(nèi)容包括認(rèn)知行為療法、藥物治療、物理治療、支具制動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法、介入治療及外科手術(shù)等。對(duì)于腰背肌慢性損傷的治療目標(biāo)不能僅僅局限在緩解疼痛，還需要重視改善軀體的運(yùn)動(dòng)功能、預(yù)防腰背肌肌退變加速，以恢復(fù)和維持患者的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、工作能力和生活質(zhì)量為最終目標(biāo)。雖然非特異性腰痛具有自限性，90%的急性發(fā)作患者可以在4~6周內(nèi)緩解，但復(fù)發(fā)非常常見，1年內(nèi)復(fù)發(fā)比例可達(dá)1/3左右。藥物對(duì)癥治療有效，但因長(zhǎng)期使用阿片類及其他藥物對(duì)治療慢性腰痛的風(fēng)險(xiǎn)收益比不佳，臨床指南明確提出盡量采用非藥物方法（如運(yùn)動(dòng)和物理治療）作為腰痛的一線治療方法。因此，腰背肌慢性損傷患者需要充分自我管理，通過(guò)認(rèn)知行為療法理解腰痛原因、改變錯(cuò)誤認(rèn)知、減少不良情緒，結(jié)合行為訓(xùn)練和技能學(xué)習(xí)，通過(guò)常規(guī)的全身有氧訓(xùn)練和針對(duì)性的腰背肌主動(dòng)訓(xùn)練調(diào)整身體的運(yùn)動(dòng)機(jī)能和脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期改善疼痛和提高生活質(zhì)量的治療目標(biāo)。與其他運(yùn)動(dòng)相比，一定頻率的（每周至少2次）以訓(xùn)練肌肉等長(zhǎng)收縮和改善姿勢(shì)的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)在減少疼痛和改善功能方面對(duì)非特異性腰痛患者產(chǎn)生更多的益處[34,38-39]。若未得到有效治療，腰背肌慢性損傷隨病程的遷延將導(dǎo)致肌群發(fā)生退行性改變并進(jìn)一步加速脊柱整體退變，引起相應(yīng)腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等疾病，最終可導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)失衡發(fā)生退行性脊柱畸形，嚴(yán)重者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持身體的直立姿態(tài)，這時(shí)往往需要手術(shù)干預(yù)進(jìn)行穩(wěn)定和矯形。因此，腰背肌慢性損傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨性結(jié)構(gòu)退行性改變之前，應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)的非手術(shù)治療延緩腰背肌進(jìn)一步退變。越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，僅采用脊柱-骨盆平衡參數(shù)不能準(zhǔn)確反映退行性脊柱畸形患者的病情。為進(jìn)一步滿足臨床決策需求，有研究已納入對(duì)韌帶功能的評(píng)估，并開始考慮腰背肌退變對(duì)脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定產(chǎn)生的影響。脊柱-骨盆平衡參數(shù)評(píng)價(jià)的骨骼結(jié)構(gòu)與腰背肌功能分別作為脊柱的靜態(tài)穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，兩者具有一定相關(guān)性，但也存在一定差異。臨床上可見部分脊柱-骨盆平衡參數(shù)良好的患者因腰背肌功能障礙而無(wú)法維持體態(tài)，往往無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持直立及行走，此時(shí)即使沒有下肢神經(jīng)癥狀，也會(huì)因?yàn)樯罟δ苷系K要求治療。因此，臨床醫(yī)師在選擇治療方式時(shí)，不僅僅需要評(píng)估脊柱-骨盆的靜態(tài)平衡，還需重視腰背肌慢性損傷及退行性改變對(duì)脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的影響。準(zhǔn)確評(píng)估腰背肌功能退變程度是精準(zhǔn)治療的前提條件。因此，如何客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腰背肌的功能狀態(tài)，同時(shí)將評(píng)估結(jié)果與脊柱-骨盆平衡參數(shù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行臨床決策已成為目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。總結(jié)與展望盡管腰背肌慢性損傷發(fā)病率高，涉及人群廣泛，但由于起病隱匿，損傷程度難以量化，且缺乏統(tǒng)一的評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)，各臨床醫(yī)師治療方案可能存在較大差異。筆者從病因、臨床表現(xiàn)及診療等方面進(jìn)行闡述，為腰背肌慢性損傷的診斷和治療提供一定的參考依據(jù)，規(guī)范診療流程。筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師關(guān)注脊柱骨性結(jié)構(gòu)退