醫(yī)學教程 第三節(jié) 心律失常 激動形成異常 異位心動過速

第三節(jié)心律失常河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院心內科《診斷學》器械檢查·心電圖根據《診斷學》第七版互聯(lián)網資料制作而成，非商業(yè)目的12/13/20241河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院異位性心動過速指異位節(jié)律點興奮性增高或者折返激動引起的快速異位心律，期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或以上；分為房性、室性、交界性心動過速12/13/20242河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院常見類型1.陣發(fā)性室上性心動過速2.房性心動過速3.室性心動過速4.非陣發(fā)性心動過速5.尖端扭轉室性心動過速TdP12/13/20243河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院陣發(fā)性室上性心動過速PSVT突發(fā)突止節(jié)律快而規(guī)則，心室率160～250次/分，QRS形態(tài)一般正常。常可由一個房早誘發(fā)多不具有器質性心臟病射頻消融治療12/13/20244河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院陣發(fā)性室上性心動過速機制房室結雙徑路房室旁路12/13/20245河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/20246河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院陣發(fā)性房性心動過速1.房性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上，P波形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波頻率160～220次/分，節(jié)律規(guī)整；兒童超過180次/分，嬰幼兒超過230次/分；3.P波與R波之比例可為1：1，也可能為2：1，3：1，有時可呈文氏型傳導阻滯；4.PR間期>0.12秒時間、形態(tài)正常，或呈室內差異性傳導；5.有突然發(fā)作與突然停止的歷史；6.既可見于心臟病患者，也可見于健康人。7.壓迫頸動脈竇可能使發(fā)作停止或無效。12/13/20247河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院室性心動過速VT1.頻率140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。2.QRS波群呈寬大畸形，>0.12s3.如能發(fā)現(xiàn)P波，且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關系（房室分離），可明確診斷4.偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持VT診斷12/13/20248河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/20249河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202410河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202411河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院“Capture”(QRScomplexes:5,13,and15)and“fusion”beats(QRScomplexnumber8)duringVT.12/13/202412河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院Onetooneventriculo-atrialconductionduringVT.ThepwavesarenegativeinleadsII,III,andavfandfolloweachQRScomplex.12/13/202413河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院AVdissociationisseeninleadsI,II,andV1.12/13/202414河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202415河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202416河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院VT的鑒別SVT伴差傳SVT伴原來束支阻滯或室內傳導阻滯房速、房撲或房顫經房室旁路前傳經房室旁路前傳的房室折返性心動過速12/13/202417河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院非陣發(fā)性心動過速部位：房、室、交界區(qū)，又稱加速性的房性、交界性、室性自主心律非陣發(fā)性房性心動過速（加速性房性自主心律）非陣發(fā)性室性心動過速（加速性室性自主心律）非陣發(fā)性房室交界性心動過速（加速性房室交界性自主心律）漸起漸止（不同于PSVT突發(fā)突止）ECG：頻率比逸搏頻率快，比陣發(fā)性心動過速慢，交界性心律頻率70－130bpm，室性頻率60－100bpm易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)并出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏機制：異位起搏點自律性增高，多發(fā)生于器質性心臟病。12/13/202418河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院加速性交界區(qū)性心動過速12/13/202419河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院加速性室性自主心律12/13/202420河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院加速性室性自主心律12/13/202421河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院尖端扭轉室性心動過速TdP發(fā)作可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波方向，極易復發(fā)或轉為心室顫動反復發(fā)作心源性暈厥常見病因為①各種原因所致的QT間期延長綜合征、②嚴重的房室傳導阻滯，逸搏心律伴有巨大的T波③使用延長心肌復極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質紊亂（如低鉀、低鎂）12/13/202422河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202423河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院撲動和顫動心房撲動心房顫動心室撲動和顫動12/13/202424河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院撲動和顫動電生理基礎：心肌的興奮性增高，不應期縮短，同時伴有一定的傳導障礙，形成環(huán)形激動及多發(fā)微折返。12/13/202425河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院心房撲動各導聯(lián)P波消失，而代之以大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波間無等電位線，形態(tài)大小一致，間隔規(guī)整；頻率一般為250～350次/分；常以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，故心室率規(guī)則；若房室傳導比例不恒定或伴有文氏傳導現(xiàn)象，則心室率可不規(guī)則。如果F波大小和間距有差異且頻率>350bpm，稱為不純性房撲或非典型房撲。12/13/202426河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院房內大折返環(huán)路，轉為竇性心律或房顫，少數(shù)可呈持續(xù)性，多為短陣發(fā)作。右心房內逆鐘向折返（I型AF）12/13/202427河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202428河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院分類（了解）普通型（Ⅰ型；常見型；典型房撲）撲動波在II、III、aVF導聯(lián)倒置或負正雙向，V1導聯(lián)呈正向，V6導聯(lián)呈負向心房率250-350次/分非普通型（Ⅱ型；少見型；不典型房撲）撲動波在II、III、aVF導聯(lián)直立，V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向，心房率較快，常在350-450次/分12/13/202429河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院Ⅰ型AF--2:1～5:112/13/202430河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院II型2:1～3:112/13/202431河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院心房顫動機制復雜微折返局灶觸發(fā)CO降低，易形成附壁血栓12/13/202432河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202433河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院心房顫動P波消失，而代之以大小不等、形狀各異的顫動波（f波）；f波的頻率350～600次/分，RR間期絕對不齊；心房纖顫的QRS波群時間、形態(tài)一般正常；若是前一個RR間距偏長而與下一個QRS波相距較近時，易出現(xiàn)一個增寬的QRS（可能是房顫伴差傳）RR絕對規(guī)則，且心室率緩慢，提示發(fā)生III度房室傳導阻滯。12/13/202434河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院12/13/202435河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院心室撲動和心室顫動心室撲動:無正常QRS－T波群，連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(正弦型的大撲動波),頻率200～250次/分心室顫動:QRS－T完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200～5