護(hù)理記錄與統(tǒng)計(jì)制度

護(hù)理記錄與統(tǒng)計(jì)制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作，保障患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求，訂立本《護(hù)理記錄與統(tǒng)計(jì)制度》。第二條本制度適用于醫(yī)院各科室的護(hù)理工作，包含護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)和全體護(hù)士。第三條護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理工作、察看、評(píng)估和措施所進(jìn)行的記錄。護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和科學(xué)管理。第二章護(hù)理記錄第四條護(hù)士在每位患者開始護(hù)理工作前，應(yīng)填寫護(hù)理記錄單，并在護(hù)理過程中進(jìn)行適時(shí)更新。護(hù)理記錄單包含以下內(nèi)容：患者個(gè)人信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)等；護(hù)理評(píng)估：對(duì)患者的身體情形、生活本領(lǐng)、精神狀態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估；護(hù)理診斷：依據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，明確護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理重點(diǎn)；護(hù)理措施：描述護(hù)理操作、使用的藥品、治療方法等；護(hù)理效果：記錄護(hù)理措施的效果和患者的反應(yīng)；護(hù)理計(jì)劃：訂立下一步的護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理評(píng)價(jià)：對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第五條護(hù)士在填寫護(hù)理記錄單時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確、清楚地記錄護(hù)理過程中的緊要信息，包含但不限于：患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；患者的疼痛程度和疼痛掌控效果；患者的飲食攝入情況、排泄情況和體位改換情況；患者的藥物使用情況和不良反應(yīng)；患者的手術(shù)操作、特殊檢查等緊要操作記錄；患者的情緒、睡眠、社交和思維等心理情形；護(hù)理措施的合理性和有效性評(píng)估；護(hù)理問題的解決情況和進(jìn)展。第六條護(hù)士應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間頻率進(jìn)行護(hù)理記錄的更新，特殊需要的情況下，應(yīng)立刻進(jìn)行記錄。第七條護(hù)士記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、完整，禁止做虛假記錄或有意隱瞞緊要信息。若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤記錄，應(yīng)及時(shí)更正，并在記錄上注明更正時(shí)間和原因。第八條護(hù)理記錄應(yīng)保密，嚴(yán)禁將患者的個(gè)人信息泄露給無關(guān)人員，違者將面對(duì)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三章護(hù)理統(tǒng)計(jì)第九條醫(yī)院將護(hù)理統(tǒng)計(jì)作為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和科學(xué)管理的緊要依據(jù)，定期進(jìn)行護(hù)理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。第十條護(hù)理統(tǒng)計(jì)重要包含以下內(nèi)容：患者入院率、出院率和住院率的統(tǒng)計(jì)；各科室護(hù)理工作量和效果的統(tǒng)計(jì)；護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，如跌倒、誤吸、壓瘡等；護(hù)理操作的執(zhí)行情況和合格率的統(tǒng)計(jì)；護(hù)理設(shè)備和藥品的使用情況和消耗量的統(tǒng)計(jì)；護(hù)理工作的滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果；護(hù)理工作的培訓(xùn)需求和培訓(xùn)效果的統(tǒng)計(jì)。第十一條護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)樂觀搭配護(hù)理統(tǒng)計(jì)的工作，定時(shí)上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，并及時(shí)整理和分析護(hù)理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，供應(yīng)參考看法和建議。第十二條醫(yī)院管理層應(yīng)依據(jù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理工作中存在的問題，為護(hù)理人員供應(yīng)必需的支持和培訓(xùn)，以改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。第十三條護(hù)理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)保密，僅限于內(nèi)部使用，未經(jīng)相關(guān)授權(quán)，嚴(yán)禁外泄或用于其他非醫(yī)療目的。第十四條醫(yī)院將依據(jù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)表現(xiàn)突出的護(hù)理人員予以嘉獎(jiǎng)和嘉獎(jiǎng)，對(duì)工作不達(dá)標(biāo)的護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的教育和懲罰。第四章附則第十五條本制度由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十六條護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理記錄與統(tǒng)計(jì)制度時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，如有違反將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十七條對(duì)于有意損壞、竄改或偽造護(hù)理記錄和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的行為