服務(wù)事項(xiàng)申請(qǐng)人填報(bào)表

審批、服務(wù)事項(xiàng)申請(qǐng)人填報(bào)表1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書2、附表2公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書3、附表3食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書4、附表4母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表5、附表5生活飲用水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書6、附表6醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表7、附表7職業(yè)病衛(wèi)生安全申請(qǐng)書8、附表8外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請(qǐng)表9、附表9食品廣告證明10、附表10醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表11、附表11建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)價(jià)報(bào)告審核申請(qǐng)書12、附表12建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書13、附表13建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書14、附表14建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和竣工衛(wèi)生審查申請(qǐng)書15、附表15放射診療許可申請(qǐng)表16、附表16《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡》申請(qǐng)表附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：設(shè)置單位（人）：地址：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類別名稱選址所有制形式床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額注冊(cè)資金（資本）其他提交文件目錄：（1）（2）（3）（4）（5）設(shè)置單位（人）：（章）年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）設(shè)置單位（人）（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼隸屬關(guān)系主管單位名稱服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□01.預(yù)防保健科□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他□08.小兒外科□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14。醫(yī)療美容科□08.99其他□15.精神科□09.兒童保健□15.01精神病專業(yè)□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)□15.99其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.99其他□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結(jié)核病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□18.地方病科□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.99其他□19.腫瘤科□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.99其他□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□23.職業(yè)病科□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員工人營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)：技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu)：年齡醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員儀器設(shè)備情況1、γ-刀13、彩色多普勒成像儀2、核磁共振成像儀14、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）3、全身CT15、血液透析機(jī)4、頭部CT16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5、鈷-60治療儀6、加速器18、X-刀7、800mAX光機(jī)19、后裝治療儀8、1000mA以上X光機(jī)20、深部X光治療機(jī)9、γ-照相機(jī)10、體外循環(huán)機(jī)22、激光治療儀（100萬(wàn)元以上）11、腹腔鏡23、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）12、碎石機(jī)*普通設(shè)備*1、區(qū)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)。2、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)。3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見年月日（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)審批簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：主要醫(yī)療儀器：核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次出院人次醫(yī)保出院人次床位使用率（%）手術(shù)人次出院者占用總床日數(shù)出院者平均住院天數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)家庭病床總床日數(shù)家庭病床在床數(shù)出診人次收入來源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入專項(xiàng)集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬(wàn)元）藥品收入掛號(hào)收入檢查收入手術(shù)收入治療收入診療收入其它收入住院收入分類（萬(wàn)元）藥品收入床位收入檢查收入手術(shù)收入治療收入診療收入其它收入支出（萬(wàn)元）人員工資開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修支出其它支出基本工資補(bǔ)助工資離退休人員門診均次醫(yī)療費(fèi)（元）其中：藥費(fèi)（元）住院均次醫(yī)療費(fèi)（元）其中：藥費(fèi)（元）住院日均醫(yī)療費(fèi)（元）其中：藥費(fèi)（元）醫(yī)療費(fèi)總量控制指標(biāo)數(shù)（萬(wàn)元）門診病人管理（）住院病人管理（）病案首頁(yè)管理（）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)（）病房醫(yī)囑管理（）藥品管理（）營(yíng)養(yǎng)膳食管理（）后勤管理（）財(cái)務(wù)管理（）人事管理（）科研項(xiàng)目管理（）其它（）等級(jí)評(píng)審評(píng)審日期評(píng)審綜合得分評(píng)審等級(jí)確定評(píng)審批準(zhǔn)日期社會(huì)對(duì)醫(yī)院滿意率（%）門診病人滿意率（%）出院病人滿意率（%）附表2受理編號(hào)：魯日衛(wèi)公申（）第號(hào)受理日期：年月日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申 請(qǐng)單位申請(qǐng)日期日照市衛(wèi)生局制公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫說明本書由申請(qǐng)者填寫后交市行政服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口。本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！吧暾?qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。申請(qǐng)書及申辦資料1份(逐頁(yè)簽字或加蓋公章；所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”。每份資料單獨(dú)編寫頁(yè)碼，裝訂成冊(cè)。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積（m2）客座數(shù)床位數(shù)竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原衛(wèi)生許可證號(hào)聯(lián)系人郵編申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和監(jiān)測(cè)得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日所附資料目錄：（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”；新辦證提供14項(xiàng)資料，※項(xiàng)為必須提供資料）※□1、食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書；□2、市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書；※□3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□4、工商局的單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或副本復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□5、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明和房產(chǎn)證明復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□6、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖；□7、衛(wèi)生設(shè)計(jì)審查及竣工驗(yàn)收認(rèn)可書（限新建、改建、擴(kuò)建食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)）；□8、設(shè)備目錄及設(shè)備布局平面圖：※□9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責(zé)任制；※□10、有關(guān)衛(wèi)生設(shè)備、用品有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書復(fù)印件（簽字或蓋章）；□11、主要衛(wèi)生設(shè)施配置情況；※□12微小氣候衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告書復(fù)印件（出具報(bào)告單位蓋章）□13、新建、擴(kuò)建、改建工程《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書》和《建設(shè)項(xiàng)目工程竣工驗(yàn)收認(rèn)可書》復(fù)印件（簽字或蓋章）；□14、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。主管部門意見（公章）年月日收到申請(qǐng)書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目（公章）年月日發(fā)證日期及編號(hào)年月日編號(hào)：魯日衛(wèi)公證字（）第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：附表3受理編號(hào)：魯日衛(wèi)食申（）第號(hào)受理日期：年月日食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期日照市衛(wèi)生局制食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫說明本書由申請(qǐng)者填寫后交市行政服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口。本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！吧暾?qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。申請(qǐng)書及申辦資料1份(逐頁(yè)簽字或加蓋公章；所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”。每份資料單獨(dú)編寫頁(yè)碼，裝訂成冊(cè)。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積（m2）客座數(shù)床位數(shù)竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原衛(wèi)生許可證號(hào)聯(lián)系人郵編申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和監(jiān)測(cè)得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日所附資料目錄：（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”；新辦證提供18項(xiàng)資料，※項(xiàng)為必須提供資料）※□1、食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書；□2、市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書及食品衛(wèi)生量化評(píng)分表；※□3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□4、工商局的單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或副本復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□5、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明和房產(chǎn)證明復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□6、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖；□7、衛(wèi)生設(shè)計(jì)審查及竣工驗(yàn)收認(rèn)可書（限新建、改建、擴(kuò)建食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)）；□8、生產(chǎn)設(shè)備目錄及設(shè)備布局平面圖：※□9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責(zé)任制；※□10、連續(xù)三批產(chǎn)品及生產(chǎn)用水的衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告（外控）復(fù)印件（出具檢驗(yàn)報(bào)告單位蓋章）；□11、主要衛(wèi)生設(shè)施配置情況；※□12、有關(guān)衛(wèi)生設(shè)備、用品有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書復(fù)印件（簽字或蓋章）；□13、企業(yè)化驗(yàn)室情況（檢驗(yàn)設(shè)備、檢測(cè)項(xiàng)目及檢驗(yàn)人員情況）；※□14、生產(chǎn)工藝說明及工藝流程圖；□15、產(chǎn)品配方；□16、產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)需經(jīng)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審定后經(jīng)技術(shù)監(jiān)督部門備案）;□17、新建、擴(kuò)建、改建工程《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書》和《建設(shè)項(xiàng)目工程竣工驗(yàn)收認(rèn)可書》復(fù)印件（簽字或蓋章）；□18、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。主管部門意見（公章）年月日收到申請(qǐng)書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目（公章）年月日發(fā)證日期及編號(hào)年月日編號(hào)：魯日衛(wèi)食證字（）第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：附表4母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：申請(qǐng)單位：地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查終止妊娠與結(jié)扎手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷助產(chǎn)技術(shù)新生兒疾病篩查提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；（2）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；（3）（4）（5）申請(qǐng)單位：（章）年月日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、第1頁(yè)隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、第1頁(yè)所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、第1頁(yè)服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、第1頁(yè)法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、第2頁(yè)在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、第2頁(yè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、第3頁(yè)在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10第3頁(yè)人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、第4頁(yè)設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01婦女保健科□05.07小兒血液病□01.01青春期保健□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□01.02圍產(chǎn)期保健□05.09小兒內(nèi)分泌□01.03更年期保健□05.10小兒遺傳病□01.04婦女心理行為□05.11小兒免疫□01.05婦女營(yíng)養(yǎng)□05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治□01.06女職工職業(yè)保健□05.13其他□01.07其他□06內(nèi)科□02兒童保健科□07外科□02.01集體兒童保健□08眼科□02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育□09耳鼻咽喉科□02.03兒童營(yíng)養(yǎng)□10口腔科□02.04兒童心理行為□11皮膚科□02.05兒童五官保健□12精神科□02.06兒童康復(fù)□13傳染科□02.07其他□14麻醉科(手術(shù)室)□03婚檢專科□15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗(yàn)□04婦產(chǎn)科□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□04.01婦科□15.04臨床免疫□04.02產(chǎn)科□15.05遺傳檢驗(yàn):細(xì)胞檢驗(yàn)、分子檢驗(yàn)□04.03計(jì)劃生育□15.06其他□04.04內(nèi)分泌□16病理科□04.05生殖健康□17醫(yī)學(xué)影像科□04.06其他□17.01X線診斷專業(yè)□05兒科□17.02超聲診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.03心電診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.06其他□05.05小兒心臟病□18中醫(yī)科□05.06小兒腎病□19其他人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)備及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注附表5受理編號(hào)：魯日衛(wèi)水申（）第號(hào)受理日期：年月日生活飲用水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申 請(qǐng)單位申請(qǐng)日期日照市衛(wèi)生局制生活飲用水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫說明1、本書由申請(qǐng)者填寫后交市行政服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口。2、本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4、申請(qǐng)書及申辦資料1份(逐頁(yè)簽字或加蓋公章；5、所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”。6、每份資料單獨(dú)編寫頁(yè)碼，裝訂成冊(cè)。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積（m2）客座數(shù)床位數(shù)竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原衛(wèi)生許可證號(hào)聯(lián)系人郵編申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和監(jiān)測(cè)得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日所附資料目錄：（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”；新辦證提供13項(xiàng)資料，※項(xiàng)為必須提供資料）※□1、食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書；□2、市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書；※□3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□4、工商局的單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或副本復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□5、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明和房產(chǎn)證明復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□6、從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□7、衛(wèi)生專篇（含水源衛(wèi)生防護(hù)、制水工藝和設(shè)備、車間和廠區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、檢驗(yàn)設(shè)施與能力情況等）；※□8、建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)圖紙及有關(guān)文字說明（平面布局圖、設(shè)備布局圖、通風(fēng)排氣系統(tǒng)圖、生產(chǎn)場(chǎng)所排氣系統(tǒng)圖、水處理工藝流程圖、管網(wǎng)平面布局圖、管網(wǎng)系統(tǒng)圖等）；※□9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責(zé)任制；※□10、有效的水源水、出廠水、末梢水水質(zhì)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告書（外控）復(fù)印件（出具報(bào)告單位蓋章）；※□11、涉及生活飲用水產(chǎn)品、消毒藥械有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書復(fù)印件（簽字或蓋章）；※□12、新建、擴(kuò)建、改建工程《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書》和《建設(shè)項(xiàng)目工程竣工驗(yàn)收認(rèn)可書》；□13、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。主管部門意見（公章）年月日收到申請(qǐng)書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目（公章）年月日發(fā)證日期及編號(hào)年月日編號(hào)：魯日衛(wèi)水證字（）第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：附表6醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1－2由申請(qǐng)人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表面的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷（與醫(yī)學(xué)有關(guān)的學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷）時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他需說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)意見級(jí)別類別擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別類別擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別類別聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“√”表示）結(jié)果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示）1．心血管病6．結(jié)核病2．腦血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系統(tǒng)病8．神經(jīng)或精神疾病4．慢性消化系統(tǒng)病9．其它慢性?。ň唧w）：5．慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年月日注：1.體檢機(jī)構(gòu)為全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此表有效期6個(gè)月。2．表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3．體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4．X線、心電圖、肝功能報(bào)告單請(qǐng)貼在背面。日照市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校出生年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱擬聘用單位地址擬聘用單位登記號(hào)聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日備注附表7職業(yè)病衛(wèi)生安全申請(qǐng)書單位名稱（公章）申請(qǐng)日期

單位名稱單位地址項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□法定代表人負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資（萬(wàn)元）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)申報(bào)材料：□1、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（簽字或蓋章）（1份）□2.工商部門預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（簽字或蓋章）（1份）□3.生產(chǎn)布局平面圖（1份）□4.職業(yè)病危害因素評(píng)價(jià)報(bào)告書（1份）□5.有與職業(yè)病危害防護(hù)相適應(yīng)的設(shè)施（附表）（1份）□6.使用有毒有害原料及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)的有關(guān)資料（1份）□7.衛(wèi)生管理制度和崗位責(zé)任制（1份）□8.用人單位的勞動(dòng)合同書原件、復(fù)印件（1份）□9.從業(yè)人員經(jīng)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)、健康體檢取得合格證原件、復(fù)印件（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位公章）年月日附表8外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請(qǐng)表姓名性別近期照片出生日期國(guó)籍（地區(qū)）身份證件名稱及編號(hào)畢業(yè)院校學(xué)歷所學(xué)專業(yè)擬聘用科室申請(qǐng)執(zhí)業(yè)時(shí)間年月日至年月日聯(lián)系地址聯(lián)系電話邀請(qǐng)或聘用單位名稱及單位地址專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)或聘用外國(guó)醫(yī)師的事由邀請(qǐng)或聘用單位意見（簽名、蓋章）年月日附表9食品廣告證明單位名稱法定代表人/負(fù)責(zé)人地址郵編電話衛(wèi)生許可證頒發(fā)機(jī)關(guān)和證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)食品名稱進(jìn)口食品注冊(cè)號(hào)商標(biāo)名稱廣告發(fā)布地廣告宣傳內(nèi)容（應(yīng)寫明全部文字內(nèi)容，如填寫不完，可另附頁(yè)）：申報(bào)單位（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部門證明意見（注明有效期）經(jīng)辦人簽字：（蓋章）年月日證明文號(hào)魯衛(wèi)食宣字（）第號(hào)注：本證明核發(fā)數(shù)量按廣告客戶實(shí)際需要確定，并送廣告客戶、廣告經(jīng)營(yíng)者和廣告發(fā)布地的工商行政管理機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門各1份。附表10申請(qǐng)受理號(hào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱發(fā)證衛(wèi)生行政部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)校驗(yàn)有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話郵編發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他廣告時(shí)長(zhǎng)（影視、聲音）秒提交申請(qǐng)材料目錄1、醫(yī)療廣告成品樣件表2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件、復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章3、醫(yī)療廣告成品樣件（電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿）經(jīng)辦人聯(lián)系電話身份證號(hào)法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日（注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表）申請(qǐng)受理號(hào)醫(yī)療廣告成品樣件表提交日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話擬發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其它--------------------------廣告成品樣件粘貼處： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁(yè)面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書一式三份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。6、表格內(nèi)容要求打印，手寫無效。附表11建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)價(jià)報(bào)告審核申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期

項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位預(yù)評(píng)價(jià)單位職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□申請(qǐng)類別備案□審核□申報(bào)材料：□1.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核或備案的公函（2份）□2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核申請(qǐng)書（2份）□3.屬于衛(wèi)生部建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生審查范圍的證明文件（復(fù)印件）（2份）□4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告（1份）□5.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）（1份）□6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告專家評(píng)審意見（含復(fù)合意見、專家簽名）（1份）□7.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告修改說明（1份）□8.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書（復(fù)印件）（1份）□9.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位公章）年月日附表12建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期

項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)申報(bào)材料：□1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份）□2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書（2份）□3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇（1份）□4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份）□5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）（1份）□6.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位公章）年月日附表13建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元實(shí)際總投資其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核（備案）機(jī)關(guān)審核（備案）時(shí)間審核（備案）文號(hào)職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān)審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位申請(qǐng)類別備案□驗(yàn)收□職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無□設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有□無□職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無□職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有□無□職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有□無□申報(bào)材料：□1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收或備案的公函（2份）□2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書（2份）□3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告（1份）□4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（1份）□5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件）（1份）□6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)的批復(fù)（復(fù)印件）（1份）□7.職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)工作委托書（復(fù)印件）（1份）□8.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位公章）年月日附表14建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和竣工衛(wèi)生審查申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）