手術室院感管理指南

1月份科室醫(yī)院感染管理質量自查記錄

項檢查檢查

醫(yī)院感染控制措施是否備注

目者時間

1、布局合理，分區(qū)明確、標識清晰，有工作人員和患者出入通

道，物流潔污分開，流向合理，各區(qū)域管理到位。

基

2、潔凈手術部根據(jù)室內(nèi)潔凈程度設無菌手術間、一般手術間、

本隔離手術間，手術臺次安排符合感染控制規(guī)定。

要

3、嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量，手術間的J門除物品及人員通過

求時均應關閉。

4、洗手設施設備齊全、功能完好，外科手消毒措施對的規(guī)范。

5、保持室內(nèi)溫度22C-24C,術中對患者應采用保溫措施。

1、定期對凈化空調系統(tǒng)清潔和維護并記錄。

1、介入導管及植入物使用登記記錄齊全。

3、執(zhí)行醫(yī)院及科室消毒隔離制度，做好各項消毒記錄。

4、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消

毒。

5、接送病人的平車應定期消毒，車上物品保持清潔；接送隔離

病人日勺平車應專車專用，用后嚴格消毒。

6、無菌持物鉗及容器（干燥保留4小時內(nèi)有效）使用符合規(guī)范，

清

無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療用品、指示卡等）。

潔

消7、無菌紗布、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明啟動時間。

毒8、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液

滅啟動24小時內(nèi)使用，注明啟動時間。

菌

9、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定期限內(nèi)使用，注明啟動時間，

與瓶蓋嚴密。

無

10、無菌手術器械、器具及物品寄存、使用與管理規(guī)范C

菌

技11、嚴格遵守一次性醫(yī)療，用品H勺管理規(guī)定。

術

12、凡反復使用的手術器械統(tǒng)一運送到供應室集中處理,

操

13、每日手術前、連臺手術之間、當日手術所有完畢后，對手

作

術間及時進行清潔消毒處理。

管

、每臺感染手術后手術間需進行終末消毒。

理14

15、特殊感染手術（氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染?。┍M

量使用一次性醫(yī)療用品，復用物品雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋包

裝并注明標以送供應室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理流程。

16、進入手術室時穿專用工作服、換鞋，戴帽子、帽子應將頭

發(fā)所有遮蓋，出手術室穿外出衣及換鞋；當手術衣被污染時，

應及時更換：進入無菌區(qū)戴口罩。

17、嚴格執(zhí)行無菌手術技術，術中手套破損或手術時間超過3

小時應及時更換無菌手套；污染組織處理后沖洗，更換手套縫

18、手術和麻醉人員嚴格手衛(wèi)生，進行侵入性置管操作時，戴

無菌手套c

項檢查檢查

醫(yī)院感染控制措施是否備注

目者時間

19、各消毒液濃度符合規(guī)定，做好監(jiān)測，監(jiān)測成果記錄完好。

2。、每季度對手術室人員進行手生物監(jiān)測并符合外科手衛(wèi)生原則。

21、每季度抽查不一樣級別的凈化手術間及一般手術間進行空氣、

物體表面消毒效果監(jiān)測并符合環(huán)境衛(wèi)生原則，保證整年能覆蓋到

每個手術間。

22、過氧化氫低溫等離子按規(guī)定進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物

監(jiān)測，監(jiān)測成果符合原則，監(jiān)測資料保留完整。

23、保潔用品符合手術室規(guī)定，分室管理，每日清潔與消毒干燥

俁留。

1、手術間及器械清洗區(qū)防護用品配置齊全、操作中對的使用。

2、術中安全傳遞手術器械，防上銳器傷。

職

3、麻醉復蘇室嚴格執(zhí)行各項無菌操作流程和原則防止措施。

業(yè)

、感染手術申請單需注明患者感染狀況，手術安排在隔離手術間。

防4

呼吸道感染手術安排在每日最終一臺，手術間有隔離標識，術中

護

嚴格管理環(huán)境與人員管理，執(zhí)行原則防止措施。檢查擇期手術者

管

術前做傳染病篩選狀況（手術告知單上應注明感染狀況），有傳染

理

病者嚴格隔離管理，手術間嚴格終末消毒，急診手術按隔離病人

處理。

5、掌握防止利器傷aJ措施及利器傷的應急處理措施。發(fā)生職業(yè)暴

露及時上報，緊急處理措施對的。

1、分類放置，標識清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。

醫(yī)

療2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

廢3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、寄存、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范。

物

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等。

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

存在問題：

整改措施：

整改貫徹狀況：時間：

檢查者：院感科_______

1月份科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間

地點

主講人

實名制簽名：

參與人員

培訓重要

內(nèi)容：（課

件另附）

考核

評價

外科洗手操作考核評分表

考核時間：—月—日姓名：得分：

考核要點分值存在問題得分

1、穿洗手衣褲，上衣下擺塞進褲腰，袖管卷至肘上10cm八八

以上。2分

2、對日勺佩戴帽子、口罩，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩遮住o八

口鼻。2分

3、修剪指甲，前端平甲緣，剔除指縫污垢，視狀況刷手。2分

4、進行衛(wèi)生洗手，取4-5ml皂液均勻涂抹雙手。3分

5、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

6、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

互換進行。3分

7、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

8、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，洗凈手背指關節(jié)和

手背指縫處，至少來回10次，互換進行。3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

11、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

12、搓揉整個前臂，兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

13、搓揉上臂下1/3,兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

14、流動水徹底沖洗，指尖朝上，肘部放低。3分

15、干手，先用無菌布巾擦干雙手。3分

16、將毛巾的清潔面折成三角形，搭在一側手腕上，另一

手持住毛巾的兩個角，沿手臂向肘部移動，擦干水跡，不3分

可回擦。

17、再用毛巾的另一無菌面，同法擦干另一手臂。3分

18、進行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

5ml-10ml在右掌心。3分

19、將左手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

揉搓5秒鐘。3分

考核要點分值存在問題得分

20、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個左手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

21、進行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在左掌心。

22、將右手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

23、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個右手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

24、進行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在掌心中，涂抹至雙手日勺每個部位。

25、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次"3分

26、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

27、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

28、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

31、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

32、認真搓揉直至消毒劑干燥；一次手消毒時間不少于60

分

秒。3

33＞外科手消毒作用時間3-6mino4分

34、消毒后雙手置丁胸前、手臂不得下垂、肘部和外展，

分

遠離自己身體，立即進入手術間。3

考核人簽名:

外科洗手操作考核評分表

考核時間：—月—日姓名：得分：

考核要點分值存在問題得分

1、穿洗手衣褲，上衣下擺塞進褲腰，袖管卷至肘上10cm八八

以上。2分

2、對日勺佩戴帽子、口罩，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩遮住o八

口鼻。2分

3、修剪指甲，前端平甲緣，剔除指縫污垢，視狀況刷手。2分

4、進行衛(wèi)生洗手，取4-5ml皂液均勻涂抹雙手。3分

5、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

6、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

互換進行。3分

7、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

8、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，洗凈手背指關節(jié)和

手背指縫處，至少來回10次，互換進行。3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

11、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

12、搓揉整個前臂，兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

13、搓揉上臂下1/3,兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

14、流動水徹底沖洗，指尖朝上，肘部放低。3分

15、干手，先用無菌布巾擦干雙手。3分

16、將毛巾的清潔面折成三角形，搭在一側手腕上，另一

手持住毛巾的兩個角，沿手臂向肘部移動，擦干水跡，不3分

可回擦。

17、再用毛巾的另一無菌面，同法擦干另一手臂。3分

18、進行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

5ml-10ml在右掌心。3分

19、將左手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

揉搓5秒鐘。3分

考核要點分值存在問題得分

20、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個左手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

21、進行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在左掌心。

22、將右手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

23、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個右手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

24、進行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在掌心中，涂抹至雙手日勺每個部位。

25、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次"3分

26、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

27、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

28、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

31、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

32、認真搓揉直至消毒劑干燥；一次手消毒時間不少于60

分

秒。3

33＞外科手消毒作用時間3-6mino4分

34、消毒后雙手置丁胸前、手臂不得下垂、肘部和外展，

分

遠離自己身體，立即進入手術間。3

考核人簽名:

2月份科室醫(yī)院感染管理質量自查記錄

項檢查檢查

醫(yī)院感染控制措施是否備注

目者時間

1、布局合理，分區(qū)明確、標識清晰，有工作人員和患者出入通

道，物流潔污分開，流向合理，各區(qū)域管理到位。

基

2、潔凈手術部根據(jù)室內(nèi)潔凈程度設無菌手術間、一般手術間、

本隔離手術間，手術臺次安排符合感染控制規(guī)定。

要

3、嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量，手術間日勺門除物品及人員通過

求時均應關閉。

4、洗手設施設備齊全、功能完好，外科手消毒措施對的規(guī)范。

5、保持室內(nèi)溫度22℃-24℃,術中對患者應采用保溫措施。

1、定期對凈化空調系統(tǒng)清潔和維護并記錄。

1、介入導管及植入物使用登記記錄齊全。

3、執(zhí)行醫(yī)院及科室消毒隔離制度，做好各項消毒記錄。

4、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消

毒。

5、接送病人的平車應定期消毒，車上物品保持清潔；接送隔離

病人H勺平車應專車專用，用后嚴格消毒。

、無菌持物鉗及容器（干燥保留小時內(nèi)有效）使用符合規(guī)范，

清64

無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療用品、指示卡等）。

潔

消7、無菌紗布、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明啟動時間，

毒8、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液

滅啟動24小時內(nèi)使用，注明啟動時間。

菌

9、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定期限內(nèi)使用，注明啟動時間，

與瓶蓋嚴密。

無

、無菌手術器械、器具及物品寄存、使用與管理規(guī)范。

菌10

技11、嚴格遵守一次性醫(yī)療用品H勺管理規(guī)定。

術12、凡反復使用的手術器械統(tǒng)一運送到供應室集中處理。

操

13、每日手術前、連臺手術之間、當日手術所有完畢后，對手

作

術間及時進行清潔消毒處理。

管

理14、每臺感染手術后手術間需進行終末消毒。

15、特殊感染手術（氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染?。┍M

量使用一次性醫(yī)療用品，復用物品雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋包

裝并注明標識送供應室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理流程。

16、進入手術室時穿專用工作服、換鞋，戴帽子、帽子應將頭

發(fā)所有遮蓋，出手術室穿外出衣及換鞋；當手術衣被污染時，

應及時更換：進入無菌區(qū)戴口一罩。

17、嚴格執(zhí)行無菌手術技術，術中手套破損或手術時間超過3

小時應及時更換無雨手套；污染組織處理后沖洗，更換手套縫

18、手術和麻醉人員嚴格手衛(wèi)生，進行侵入性置管操作時，敷

無菌手套c

項檢查檢查

醫(yī)院感染控制措施是否備注

目者時間

19、各消毒液濃度符合規(guī)定，做好監(jiān)測，監(jiān)測成果記錄完好。

20、每季度對手術室人員進行手生物監(jiān)測并符合外科手衛(wèi)生

原則。

21、每季度抽查不一樣級別日勺凈化手術間及一般手術間進行

空氣、物體表面消毒效果監(jiān)測并符合環(huán)境衛(wèi)生原則，保證整

年能覆蓋到每個手術間。

22、過氧化氫低溫等離子按規(guī)定進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、

生物監(jiān)測，監(jiān)測成果符合原則，監(jiān)測資料保留完整。

23、保潔用品符合手術室規(guī)定，分室管理，每日清潔與消毒

干燥保留。

1、手術間及器械清洗區(qū)防護用品配置齊全、操作中對的使用。

2、術中安全傳遞手術器械，防止銳器傷。

職

3、麻醉復蘇室嚴格執(zhí)行各項無菌操作流程和原則防止措施.

業(yè)

4、感染手術申請單需注明患者感染狀況，手術安排在隔離手

防

術間。

護

呼吸道感染手術安排在每口最終一臺，手術間有隔離標識，

管

術中嚴格管理環(huán)境與人員管理，執(zhí)行原則防止措施。檢查擇

理

期手術者術前做傳染病篩選狀況（手術告知單上應注明感染

狀況），有傳染病者嚴格隔離管理，手術間嚴格終木消毒，急

5、掌握防止利器傷H勺措施及利器傷H勺應急處理措施。發(fā)生職

業(yè)暴露及時上報，緊急處理措施對日勺。

1、分類放置，標識清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專

醫(yī)

療2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

廢3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、寄存、運送等環(huán)節(jié)規(guī)

物

4、登記本記錄規(guī)范，尢漏項代簽字等.

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

存在問題：

整改措施：

整改貫徹狀況：時間：

檢杳者：院感科_______

2月份科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間

地點

主講人

實名制簽名：

參與人員

培訓重要

內(nèi)容：（課

件另附）

考核

評價

外科洗手操作考核評分表

考核時間：—月—日姓名：得分：

考核要點分值存在問題得分

1、穿洗手衣褲，上衣下擺塞進褲腰，袖管卷至肘上10cm

分

以上。2

2、對的佩戴帽子、口罩，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩遮住

分

口鼻。2

3、修剪指甲，前端平甲緣，剔除指縫污垢，視狀況刷手。2分

4、進行衛(wèi)生洗手，取4-5ml皂液均勻涂抹雙手。3分

5、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

6、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

7、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

8、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，洗凈手背指關節(jié)和

3分

手背指縫處，至少來回10次，互換進行。

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

11、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

12、搓揉整個前臂，兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

13、搓揉上臂下1/3,兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

14、流動水徹底沖洗，指尖朝上，肘部放低。3分

15、干手，先用無菌布巾擦干雙手。3分

16、將毛巾的清潔面折成三角形，搭在一側手腕上，另一

手持住毛巾的兩個角，沿手臂向肘部移動，擦干水跡，不3分

可回擦。

17、再用毛巾的另一無菌面，同法擦干另一手臂。3分

18、進行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在右掌心。

19、將左手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

考核要點分值存在問題得分

20、用剩余日勺手消毒劑均勻涂抹整個左手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

21、進行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在左掌心。

22、將右手的指尖（整個指甲端）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

23、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個右手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

24、進行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

分

在掌心中，涂抹至雙手的每個部位。3

25、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

26、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

27、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

28、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，至少來回10次，

3分

互換進行。

29、：大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

31、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

32、認真搓揉直至消毒劑干燥；一次手消毒時間不少于

3分

60秒。

33、外科手消毒作用時間3-6min.4分

34、消毒后雙手置于胸前、手臂不得下垂、肘部稍外展，

分

遠離自己身體，立即進入手術間。3

考核人簽名:

外科洗手操作考核評分表

考核時間：—月—日姓名：得分：

考核要點分值存在問題得分

1、穿洗手衣褲，上衣下擺塞進褲腰，袖管卷至肘上10cm

分

以上。2

2、對的佩戴帽子、口罩，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩遮住

分

口鼻。2

3、修剪指甲，前端平甲緣，剔除指縫污垢，視狀況刷手。2分

4、進行衛(wèi)生洗手，取4-5ml皂液均勻涂抹雙手。3分

5、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

6、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

7、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

8、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，洗凈手背指關節(jié)和

3分

手背指縫處，至少來回10次，互換進行。

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

11、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

12、搓揉整個前臂，兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

13、搓揉上臂下1/3,兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

14、流動水徹底沖洗，指尖朝上，肘部放低。3分

15、干手，先用無菌布巾擦干雙手。3分

16、將毛巾的清潔面折成三角形，搭在一側手腕上，另一

手持住毛巾的兩個角，沿手臂向肘部移動，擦干水跡，不3分

可回擦。

17、再用毛巾的另一無菌面，同法擦干另一手臂。3分

18、進行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在右掌心。

19、將左手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

考核要點分值存在問題得分

20、用剩余日勺手消毒劑均勻涂抹整個左手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

21、進行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在左掌心。

22、將右手的指尖（整個指甲端）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

23、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個右手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

24、進行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

分

在掌心中，涂抹至雙手的每個部位。3

25、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

26、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

27、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

28、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，至少來回10次，

3分

互換進行。

29、：大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

31、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

32、認真搓揉直至消毒劑干燥；一次手消毒時間不少于

3分

60秒。

33、外科手消毒作用時間3-6min.4分

34、消毒后雙手置于胸前、手臂不得下垂、肘部稍外展，

分

遠離自己身體，立即進入手術間。3

考核人簽名:

3月份科室醫(yī)院感染管理質量自查記錄

項檢查檢查

醫(yī)院感染控制措施是否備注

目者時間

1、布局合理，分區(qū)明確、標識清晰，有工作人員和患者出入通

道，物流潔污分開，流向合理，各區(qū)域管理到位。

基

2、潔凈手術部根據(jù)室內(nèi)潔凈程度設無菌手術間、一般手術間、

本隔離手術間，手術臺次安排符合感染控制規(guī)定。

要

3、嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量，手術間的J門除物品及人員通過

求時均應關閉。

4、洗手設施設備齊全、功能完好，外科手消毒措施對的規(guī)范。

5、保持室內(nèi)溫度22C-24C,術中對患者應采用保溫措施。

1、定期對凈化空調系統(tǒng)清潔和維護并記錄。

1、介入導管及植入物使用登記記錄齊全。

3、執(zhí)行醫(yī)院及科室消毒隔離制度，做好各項消毒記錄。

4、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消

毒。

5、接送病人的平車應定期消毒，車上物品保持清潔；接送隔離

病人日勺平車應專車專用，用后嚴格消毒。

6、無菌持物鉗及容器（干燥保留4小時內(nèi)有效）使用符合規(guī)范，

清

無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療用品、指示卡等）。

潔

消7、無菌紗布、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明啟動時間。

毒8、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液

滅啟動24小時內(nèi)使用，注明啟動時間。

菌

9、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定期限內(nèi)使用，注明啟動時間，

與瓶蓋嚴密。

無

10、無菌手術器械、器具及物品寄存、使用與管理規(guī)范C

菌

技11、嚴格遵守一次性醫(yī)療，用品H勺管理規(guī)定。

術

12、凡反復使用的手術器械統(tǒng)一運送到供應室集中處理c

操

13、每日手術前、連臺手術之間、當日手術所有完畢后，對手

作

術間及時進行清潔消毒處理。

管

、每臺感染手術后手術間需進行終末消毒。

理14

15、特殊感染手術（氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染?。┍M

量使用一次性醫(yī)療用品，復用物品雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋包

裝并注明標以送供應室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理流程。

16、進入手術室時穿專用工作服、換鞋，戴帽子、帽子應將頭

發(fā)所有遮蓋，出手術室穿外出衣及換鞋；當手術衣被污染時，

應及時更換：進入無菌區(qū)戴口罩。

17、嚴格執(zhí)行無菌手術技術，術中手套破損或手術時間超過3

小時應及時更換無菌手套；污染組織處理后沖洗，更換手套縫

18、手術和麻醉人員嚴格手衛(wèi)生，進行侵入性置管操作時，戴

無菌手套c

項檢查檢查

醫(yī)院感染控制措施是否備注

目者時間

19、各消毒液濃度符合規(guī)定，做好監(jiān)測，監(jiān)測成果記錄完好。

2。、每季度對手術室人員進行手生物監(jiān)測并符合外科手衛(wèi)生原則。

21、每季度抽查不一樣級別的凈化手術間及一般手術間進行空氣、

物體表面消毒效果監(jiān)測并符合環(huán)境衛(wèi)生原則，保證整年能覆蓋到

每個手術間。

22、過氧化氫低溫等離子按規(guī)定進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物

監(jiān)測，監(jiān)測成果符合原則，監(jiān)測資料保留完整。

23、保潔用品符合手術室規(guī)定，分室管理，每日清潔與消毒干燥

俁留。

1、手術間及器械清洗區(qū)防護用品配置齊全、操作中對的使用。

2、術中安全傳遞手術器械，防上銳器傷。

職

3、麻醉復蘇室嚴格執(zhí)行各項無菌操作流程和原則防止措施。

業(yè)

、感染手術申請單需注明患者感染狀況，手術安排在隔離手術間。

防4

呼吸道感染手術安排在每日最終一臺，手術間有隔離標識，術中

護

嚴格管理環(huán)境與人員管理，執(zhí)行原則防止措施。檢查擇期手術者

管

術前做傳染病篩選狀況（手術告知單上應注明感染狀況），有傳染

理

病者嚴格隔離管理，手術間嚴格終末消毒，急診手術按隔離病人

處理。

5、掌握防止利器傷aJ措施及利器傷的應急處理措施。發(fā)生職業(yè)暴

露及時上報，緊急處理措施對的。

1、分類放置，標識清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。

醫(yī)

療2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

廢3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、寄存、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范。

物

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等。

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

存在問題：

整改措施：

整改貫徹狀況：時間：

檢查者：院感科_______

3月份科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間

地點

主講人

實名制簽名：

參與人員

培訓重要

內(nèi)容：（課

件另附）

考核

評價

外科洗手操作考核評分表

考核時間：—月—日姓名：得分：

考核要點分值存在問題得分

1、穿洗手衣褲，上衣下擺塞進褲腰，袖管卷至肘上10cm八八

以上。2分

2、對日勺佩戴帽子、口罩，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩遮住o八

口鼻。2分

3、修剪指甲，前端平甲緣，剔除指縫污垢，視狀況刷手。2分

4、進行衛(wèi)生洗手，取4-5ml皂液均勻涂抹雙手。3分

5、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

6、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

互換進行。3分

7、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

8、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，洗凈手背指關節(jié)和

手背指縫處，至少來回10次，互換進行。3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

11、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

12、搓揉整個前臂，兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

13、搓揉上臂下1/3,兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

14、流動水徹底沖洗，指尖朝上，肘部放低。3分

15、干手，先用無菌布巾擦干雙手。3分

16、將毛巾的清潔面折成三角形，搭在一側手腕上，另一

手持住毛巾的兩個角，沿手臂向肘部移動，擦干水跡，不3分

可回擦。

17、再用毛巾的另一無菌面，同法擦干另一手臂。3分

18、進行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

5ml-10ml在右掌心。3分

19、將左手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

揉搓5秒鐘。3分

考核要點分值存在問題得分

20、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個左手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

21、進行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在左掌心。

22、將右手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

23、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個右手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

24、進行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在掌心中，涂抹至雙手日勺每個部位。

25、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次"3分

26、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

27、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

28、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，至少來回10次，

分

互換進行。3

29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

31、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

32、認真搓揉直至消毒劑干燥；一次手消毒時間不少于60

分

秒。3

33＞外科手消毒作用時間3-6mino4分

34、消毒后雙手置丁胸前、手臂不得下垂、肘部和外展，

分

遠離自己身體，立即進入手術間。3

考核人簽名:

外科洗手操作考核評分表

考核時間：—月—日姓名：得分：

考核要點分值存在問題得分

1、穿洗手衣褲，上衣下擺塞進褲腰，袖管卷至肘上10cm八八

以上。2分

2、對日勺佩戴帽子、口罩，帽子遮住所有頭發(fā)，口罩遮住o八

口鼻。2分

3、修剪指甲，前端平甲緣，剔除指縫污垢，視狀況刷手。2分

4、進行衛(wèi)生洗手，取4-5ml皂液均勻涂抹雙手。3分

5、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

6、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

互換進行。3分

7、（夾）手指交叉，掌心相對揉搓，至少來回10次。3分

8、（弓）彎曲手指關節(jié)，在掌心揉搓，洗凈手背指關節(jié)和

手背指縫處，至少來回10次，互換進行。3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少來回10次，互換進行。3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少來回10次，互換進行。3分

11、（腕）搓揉手腕，至少來回10次，互換進行。3分

12、搓揉整個前臂，兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

13、搓揉上臂下1/3,兩側在同一平面交替下降不得回搓。3分

14、流動水徹底沖洗，指尖朝上，肘部放低。3分

15、干手，先用無菌布巾擦干雙手。3分

16、將毛巾的清潔面折成三角形，搭在一側手腕上，另一

手持住毛巾的兩個角，沿手臂向肘部移動，擦干水跡，不3分

可回擦。

17、再用毛巾的另一無菌面，同法擦干另一手臂。3分

18、進行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

5ml-10ml在右掌心。3分

19、將左手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

揉搓5秒鐘。3分

考核要點分值存在問題得分

20、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個左手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

21、進行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在左掌心。

22、將右手的指尖（整個指甲部）傾于消毒劑中在掌心內(nèi)

3分

揉搓5秒鐘。

23、用剩余的手消毒劑均勻涂抹整個右手逐漸向上直至上

臂下1/3,不可回擦，至消毒劑完全蒸發(fā)干；一次手消毒3分

時間不少于60秒。

24、進行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒劑

3分

5ml-10ml在掌心中，涂抹至雙手日勺每個部位。

25、（內(nèi)）掌心相對揉搓，至少來回10次"3分

26、（外）掌心對手背，手指交叉揉搓，至少來回10次，

分

互換