甲狀腺功能減退癥的診治

甲狀腺功能減退癥匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣珊头置跍p少或組織利用不足而引起的全身性低代謝綜合征。臨床甲減患病率0.3%～1.0%，亞臨床甲減4%左右，甲減患病率隨年齡增加而升高，女性高于男性。甲狀腺功能減退癥分類

（一）?根據(jù)病變發(fā)生的部位1.?原發(fā)性甲減：由于甲狀腺病變引起的甲減，占全部甲減的99%以上。2.?中樞性甲減：由下丘腦和垂體病變引起的TRH或TSH產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減。由下丘腦病變引起的甲減稱為三發(fā)性甲減（tertiaryhypothyroidism）。3.?甲狀腺激素抵抗綜合征：由甲狀腺激素在外周組織不能發(fā)揮正常生物效應(yīng)引起的綜合征。屬常染色體顯性遺傳病，甲狀腺激素受體β基因突變最常見。（二）?根據(jù)甲狀腺功能減退的程度分類原發(fā)性甲減分為臨床甲減和亞臨床甲減。甲狀腺功能減退癥病因

甲減的病因復(fù)雜，主要病因是自身免疫損傷，如自身免疫性甲狀腺炎，見下表類型病因原發(fā)性或甲狀腺性甲減（獲得性）自身免疫性甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎、IgG4相關(guān)性甲狀腺炎等

甲狀腺破壞：甲狀腺手術(shù)、¹³¹I治療、頸部其他疾病放射治療等

一過性甲狀腺破壞：無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、丙型病毒感染等

藥物：碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、胺碘酮等阻斷TH合成或釋放；白介素-2、酪氨酸激酶抑制劑、CTLA-4或PD-1/PD-L1單抗等誘導(dǎo)自身免疫破壞甲狀腺

致甲狀腺腫物質(zhì)：長期大量食用卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等可能影響甲狀腺功能

碘缺乏和碘過量：中重度碘缺乏使TH合成不足；慢性碘過量影響垂體脫碘酶的活性

甲狀腺浸潤：淀粉樣變、血色病、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、硬皮病等破壞甲狀腺組織原發(fā)性或甲狀腺性甲減（先天性）甲狀腺發(fā)育不全或結(jié)構(gòu)異常

甲狀腺激素合成障礙

碘轉(zhuǎn)運或利用缺陷（NIS或pendrin基因突變）

特發(fā)性TSH無反應(yīng)性

甲狀腺Gs蛋白異常（假性甲狀旁腺功能減退癥Ia型）樞性(下丘腦垂體性)或繼發(fā)性甲減（獲得性）垂體性(繼發(fā)性)：腫瘤壓迫、手術(shù)、放射治療、出血性壞死(希恩綜合征)、慢性炎癥(淋巴細(xì)胞性垂體炎、嗜酸性肉芽腫等)

下丘腦性(三發(fā)性)：腫瘤壓迫、手術(shù)、放射治療、炎癥等

藥物：貝沙羅汀(bexarotene)中樞性(下丘腦垂體性)或繼發(fā)性甲減（先天性）TSH缺乏或結(jié)構(gòu)異常外周性或非甲狀腺性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征

編碼MCT8、SECISBP2的基因突變

消耗性甲減：大血管瘤或血管內(nèi)皮瘤過表達(dá)3型脫碘酶，導(dǎo)致甲狀腺激素的快速降解甲狀腺功能減退癥病理因病因不同，甲狀腺有不同的病理表現(xiàn)：如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，久之濾泡破壞，代以纖維組織，殘余濾泡萎縮、細(xì)胞扁平、泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。原發(fā)性甲減由于甲狀腺激素減少，對垂體的反饋抑制減弱而使TSH細(xì)胞增生肥大，甚至發(fā)生TSH瘤。甲減患者的皮膚和結(jié)締組織有透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素B形成的黏多糖沉積，PAS染色陽性，形成黏液性水腫。甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)1.?詳細(xì)詢問既往史有助于本病診斷如甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎病史、用藥史等。甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)2.?臨床癥狀?本病發(fā)病隱匿，病程較長。臨床癥狀主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。典型患者有乏力、畏寒、少汗、手足腫脹感、體重增加、易困、記憶力減退、關(guān)節(jié)疼痛、便秘、女性月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量過多、不孕、溢乳。男性甲減可致性欲減退、陽痿和精子減少。黏液性水腫昏迷是甲減嚴(yán)重狀態(tài)。多見于老年人或長期甲減未獲治療者，易在寒冷時發(fā)病。誘發(fā)因素為同時患有嚴(yán)重全身性疾病、中斷甲狀腺激素治療、感染、手術(shù)或使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35℃）、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、腎衰竭而危及生命。甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)3.?體格檢查?典型患者表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白。黏液性水腫面容為顏面和/或眼瞼非凹陷性虛腫，表情呆板、淡漠，呈“假面具樣”。鼻、唇增厚，舌厚大、發(fā)音不清。皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑。毛發(fā)干燥稀疏、眉毛外1/3脫落，指甲厚而脆。由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚呈姜黃色。脈率緩慢，跟腱反射時間延長。甲狀腺功能減退癥實驗室檢查1.?血清TSH、TT4和FT4?FT4或TT4降低是診斷臨床甲減的必備指標(biāo)。原發(fā)性甲減TSH升高先于T4的降低，故血清TSH是評估原發(fā)性甲減最敏感的指標(biāo)。2.?TRH興奮試驗?可用于甲減病因的鑒別。靜脈注射TRH后，血清TSH不升高，提示為垂體性甲減；延遲升高者為下丘腦性甲減；基礎(chǔ)TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明顯，提示原發(fā)性甲減。甲狀腺功能減退癥實驗室檢查3.?血清TPOAb與TgAb?血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性，提示甲減是由自身免疫性甲狀腺炎所致。一般認(rèn)為TPOAb陽性的意義較為肯定。4.?其他檢查?輕、中度貧血，血清總膽固醇、心肌酶可以升高，少數(shù)病例血清催乳素升高、垂體增大。當(dāng)高度疑為遺傳性甲減時，做基因檢測，明確病因。甲狀腺功能減退癥診斷原發(fā)性甲減：血清TSH升高、FT4和/或TT4減低，嚴(yán)重時血清FT3和/或TT3減低。亞臨床甲減：血清TSH升高、FT4和TT4正常。如果TPOAb或TgAb陽性，病因考慮為自身免疫性甲狀腺炎。中樞性甲減：血清TSH減低或者正常且FT4和/或TT4減低。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病因。甲減診斷思路甲狀腺功能減退癥鑒別診斷1.?貧血?應(yīng)與其他原因的貧血鑒別。甲減和惡性貧血在臨床和免疫學(xué)等方面有很多相似之處，甲狀腺功能檢查可鑒別。2.?水腫?慢性腎炎和腎病綜合征患者有水腫，血TT3、TT4下降和血膽固醇增高等表現(xiàn)。腎功能有明顯異常、TSH和FT4、FT3測定可鑒別。甲狀腺功能減退癥鑒別診斷3.?甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）?也稱低T3綜合征，非甲狀腺疾病引起，是機(jī)體對嚴(yán)重的慢性消耗性疾病的保護(hù)性反應(yīng)。血清T3減低，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)T4降低，反三碘甲腺原氨酸（rT3）升高。ESS的發(fā)生是由于：①5'-脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換減少，T3水平減低；②T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加，rT3升高。ESS很難與中樞性甲減鑒別，中樞性甲減時rT3水平降低有助于鑒別甲狀腺功能減退癥鑒別診斷4.?蝶鞍增大?應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時TRH分泌增加可以導(dǎo)致高催乳素血癥、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤。5.?心包積液?須與其他原因的心包積液鑒別。單純甲減所致心包積液經(jīng)甲狀腺素治療后可恢復(fù)正常。甲狀腺功能減退癥治療1.?甲狀腺激素替代治療?首選左甲狀腺素（L-T4）單藥治療。治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終身服藥。治療的劑量取決于患者的病情、病因、年齡、體重，要個體化：臨床甲減時，成年L-T4替代劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）；老年患者劑量減少，大約1.0μg/（kg·d）；妊娠時劑量需要增加30%～50%。亞臨床甲減時，根據(jù)TSH水平確定L-T4劑量。甲狀腺功能減退癥治療1.?甲狀腺激素替代治療?L-T4起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時間要根據(jù)患者年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。缺血性心臟病患者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。T4的半衰期是7天，每天服藥1次。干甲狀腺片來自動物甲狀腺，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。碘塞羅寧（L-T3）作用快，持續(xù)時間短，適用于黏液性水腫昏迷的搶救。補(bǔ)充甲狀腺激素，重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，治療初期，每4～6周測定激素指標(biāo)，TSH和T4達(dá)標(biāo)后，6～12個月復(fù)查一次。中樞性甲減患者要依據(jù)FT4水平，而非TSH調(diào)整劑量。甲狀腺功能減退癥治療2.?一般治療?有貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12或葉酸缺碘者應(yīng)食用加碘鹽或補(bǔ)充碘劑。甲狀腺功能減退癥治療3.?黏液性水腫昏迷的治療?①補(bǔ)充甲狀腺激素。首選L-T3靜脈注射，如無注射制劑，可L-T3片劑鼻飼?；騆-T4