智能醫(yī)療保險理賠細(xì)則

智能醫(yī)療保險理賠細(xì)則合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方為智能醫(yī)療保險的投保人，乙方為智能醫(yī)療保險的保險人，雙方為明確保險合同的理賠細(xì)則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條保險范圍1.1本保險合同所涵蓋的保險范圍包括但不限于：疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、手術(shù)醫(yī)療等費用支出。1.2具體保險責(zé)任、保險金額、保險期間等事項詳見保險單。第二條理賠申請2.1甲方在發(fā)生保險事故后，應(yīng)立即通知乙方，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料。2.2甲方應(yīng)如實填寫理賠申請表，并按照乙方的要求提供包括但不限于：身份證件、保險單、醫(yī)療費用收據(jù)、病歷資料、出院證明等證明材料。2.3乙方收到甲方提交的理賠材料后，應(yīng)當(dāng)在五個工作日內(nèi)完成審核。對于不屬于保險責(zé)任的理賠申請，乙方應(yīng)當(dāng)及時通知甲方并說明理由。2.4對于屬于保險責(zé)任的理賠申請，乙方應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)理賠金額后五個工作日內(nèi)支付理賠款項。第三條理賠資料保管3.1甲方應(yīng)當(dāng)妥善保管與保險合同有關(guān)的全部資料，包括但不限于保險單、理賠申請表、相關(guān)證明材料等。3.2乙方應(yīng)當(dāng)對甲方的理賠資料進行保密，不得泄露給第三方。第四條合同變更、解除和終止4.1甲方要求解除或終止本保險合同的，應(yīng)當(dāng)提前三十日書面通知乙方。4.2乙方在合同有效期內(nèi)，不得隨意變更保險合同的內(nèi)容。如乙方確需變更，應(yīng)當(dāng)與甲方協(xié)商一致，并書面通知甲方。4.3在保險合同期限內(nèi)，如甲方未按約定支付保險費，乙方有權(quán)解除本保險合同。第五條爭議解決5.1雙方因履行本保險合同發(fā)生的爭議，應(yīng)當(dāng)通過友好協(xié)商解決。5.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本保險合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。6.2本保險合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為____年。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.保險單2.理賠申請表3.身份證件4.醫(yī)療費用收據(jù)5.病歷資料6.出院證明7.其他與理賠相關(guān)的證明材料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定支付保險費：指甲方在保險合同有效期內(nèi)，未按照約定的期限和金額支付保險費的行為。2.乙方未按約定履行理賠義務(wù)：指乙方在收到甲方提交的理賠材料后，未按照約定的期限完成審核并支付理賠款項的行為。3.雙方未按約定履行合同義務(wù)：指甲方和乙方在履行保險合同過程中，違反合同約定的其他義務(wù)的行為。三、法律名詞及解釋：1.智能醫(yī)療保險：指通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，實現(xiàn)保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、理賠等全流程的保險業(yè)務(wù)。2.保險范圍：指保險合同所涵蓋的保險責(zé)任范圍，包括疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、手術(shù)醫(yī)療等費用支出。3.理賠申請：指保險事故發(fā)生后，投保人向保險公司提出賠償請求的行為。4.理賠資料：指與理賠申請相關(guān)的全部資料，包括保險單、理賠申請表、相關(guān)證明材料等。5.違約行為：指合同當(dāng)事人違反合同約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方在發(fā)生保險事故后，未能及時通知乙方。解決辦法：甲方應(yīng)當(dāng)立即通知乙方，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料。2.問題：甲方提交的理賠材料不齊全。解決辦法：甲方應(yīng)按照乙方的要求補充提供相關(guān)證明材料。3.問題：乙方審核理賠申請的期限超過約定。解決辦法：乙方應(yīng)當(dāng)提高審核效率，確保在約定的期限內(nèi)完成審核。4.問題：乙方未能按照約定支付理賠款項。解決辦法：乙方應(yīng)當(dāng)及時支付理賠款項，如因特殊情況延遲支付，應(yīng)向甲方說明理由。五、所有應(yīng)用場景：1.疾病理賠：甲方因病住院治療，向乙方提出理賠申請。2.意外傷害理賠：甲方因意外傷害導(dǎo)致人身損害，向乙方提出理賠申請。3.住院醫(yī)療理賠：甲方因病住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用，向乙方提出理賠申請。4.手術(shù)醫(yī)療理賠：甲方因病需要手術(shù)治療，