骨科常見護(hù)理問題及措施(必知)

1骨科常見護(hù)理問題及措施（必知）1.護(hù)理問題：疼痛1、觀察、記錄并匯報(bào)疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2、減少疼痛刺激：①教會(huì)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口。②當(dāng)傷口固定過緊過松時(shí)，適當(dāng)調(diào)整。③傷口疼痛及時(shí)換藥觀察。④病人需要活動(dòng)、翻身時(shí)，固定好受傷或手術(shù)肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢與體位。⑥及時(shí)變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對(duì)疼痛的注意力。⑨爭取家屬和親人的支持和配合。3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對(duì)病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時(shí)通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對(duì)性疏導(dǎo)病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。2.護(hù)理問題：焦慮/恐懼1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。22、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；②對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺到自己并不孤（2）認(rèn)知療法：①鼓勵(lì)患者把自己的看法說出來；②發(fā)現(xiàn)問題后，我們可以說“如果你能夠配合我們進(jìn)行各項(xiàng)檢查與護(hù)理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果”。（3）行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識(shí)性呼吸訓(xùn)練等。呼吸訓(xùn)練等。（4）音樂療法：①聽音樂；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。3.護(hù)理問題：廢用綜合癥的危險(xiǎn)1、向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，促進(jìn)他們的積極配合與鍛煉。2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。33、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，早期協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉向心性按摩及各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動(dòng)數(shù)次，每次10min，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)生理功能的目的。4、因病人不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以出院時(shí)應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便在出院后能進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘瑥亩@得最大的功能4.護(hù)理問題：墜積性肺炎的危險(xiǎn)1、注意保暖，病房禁止吸煙。2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每2小時(shí)一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。4、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。5、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。6、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。48、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日2次。5.護(hù)理問題：泌尿系感染的危險(xiǎn)尿液混濁等。尿液混濁等。3、保持會(huì)陰清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，必要時(shí)進(jìn)行膀胱5、教會(huì)病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。6.護(hù)理問題：便秘的可能用屏風(fēng)或布簾遮擋）。2、餐后30分鐘指導(dǎo)并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于通便。3、病情允許時(shí)，告訴病人在排便時(shí)適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便，協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉。4、飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。55、協(xié)助醫(yī)師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。8、輕壓肛門部位促進(jìn)排便，大便干結(jié)時(shí)戴手套用手指摳出糞9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時(shí)更換污染床單，開窗排異味等。7.護(hù)理問題：軀體移動(dòng)障礙1、協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免增加其痛苦。并逐漸增加自理能力。4、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)，如喝水、漱口、5、教會(huì)病人床上活動(dòng)，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。6、做好皮膚護(hù)理，協(xié)助病人翻身每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡。8.護(hù)理問題：自理缺陷61、鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活將日常用品放于病人伸手可及處。4、及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。5、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。9.護(hù)理問題：深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)1、評(píng)估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性：從手術(shù)時(shí)間、年齡、危險(xiǎn)因素評(píng)估。2、對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)采取預(yù)防措施：（1）基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，早期功能鍛練、下床活動(dòng)；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，7避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。（2）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。（3）藥物預(yù)防措施：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議采用物理預(yù)防措施，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被動(dòng)牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓跡象。4、嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現(xiàn)肺栓塞，應(yīng)立即采取以下急救措施：（1）立即安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑其絕對(duì)臥床休息，不要深呼吸、強(qiáng)烈咳嗽或用力活動(dòng)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，急請(qǐng)麻醉科醫(yī)師到科行氣管插管。（2）準(zhǔn)備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等，同時(shí)急請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診。（3）心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，并迅速建立雙靜脈通道，應(yīng)選擇前臂較好的血管，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液及時(shí)用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫(yī)囑做到“聽、問、看、補(bǔ)”。8持續(xù)血壓、心率、呼吸、心電圖、指脈氧等動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每10min記錄一次。（5）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。10.護(hù)理問題：睡眠紊亂1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。2、因持續(xù)牽引而不能入睡時(shí)，遵醫(yī)囑可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止碰撞。3、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠（1）舒適體位。（2）睡前減少活動(dòng)量。（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。（6）睡前飲熱牛奶。4、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境（1）保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。（3）在病人睡眠時(shí)關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地?zé)簟?5、盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。6、建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。7、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。8、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。11.護(hù)理問題：體溫過高1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：按順序如下：①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫18～22℃,濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37℃,每天測4次；＞39℃,每天測6次。3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時(shí)保護(hù)，防止干燥，炎癥。③保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。④保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。⑤臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。12.有牽引效能降低或失效的可能1、告知病人牽引目的及注意事項(xiàng)，以取得其配合，盡早適應(yīng)2、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時(shí)(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。(3)在牽引過程中，身體過分的床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應(yīng)保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，都會(huì)失去牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。3、為保持反牽引力，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高4、對(duì)皮膚牽引的患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并及時(shí)整理。13.護(hù)理問題：肢體血液循環(huán)障礙（缺血性攣縮）的可能11、對(duì)四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏、疼痛性質(zhì)及有無被動(dòng)牽拉指（趾）痛，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2、采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙。（1）受傷手術(shù)肢體局部制動(dòng)，避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷。（2）抬高傷肢、術(shù)肢15～30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。（3）聽取病人對(duì)傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定和傷口敷料的松緊度。3、一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時(shí)處理。（1）對(duì)缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。（3）必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。（4）如引起肌肉缺血壞死，應(yīng)注意觀察尿色、量的變化，以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，及時(shí)報(bào)告處理。14.護(hù)理問題：皮膚完有整性受損的危險(xiǎn)1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。2、避免局部長期受壓，定時(shí)翻身、按摩1次/2時(shí)，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。6、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護(hù)創(chuàng)面，壓瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾骶部定時(shí)更換水墊，以預(yù)防壓瘡處加深加大及其他部位壓瘡的發(fā)生。壓瘡的發(fā)生。15.潛在并發(fā)癥：出血1、觀察、判斷、記錄受傷性質(zhì)、部位、程度及肢端溫度，估計(jì)失血量。計(jì)失血量。2、術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴(yán)密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進(jìn)行血紅蛋白、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤監(jiān)測。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。4、出現(xiàn)休克先兆時(shí)，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。5、協(xié)助醫(yī)生采取止血措施，如加壓止血、指壓動(dòng)脈止血、止血鉗鉗夾出血點(diǎn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。6、懷疑內(nèi)出血的病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)16.護(hù)理問題：有導(dǎo)管脫出/引流無效的可能胸管加強(qiáng)引流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出，患者呼吸時(shí)，引流管水柱的波動(dòng)幅度為4cm～6cm，若水柱波動(dòng)不明顯或無波動(dòng)，應(yīng)囑病人深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動(dòng)仍不明顯，可擠壓引流管，定時(shí)擠捏引流管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊阻塞。保持引流裝置無菌，每日更換水封瓶內(nèi)生理鹽水，更換時(shí)先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松開止血鉗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，引流管內(nèi)不得有滲液或血凝塊滯留。每班護(hù)士觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運(yùn)過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指捏起傷口皮膚，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或挫傷，并檢查導(dǎo)管是否完尿管1、置尿管前要正確評(píng)估患者。2、對(duì)尿道松弛的病人氣囊內(nèi)生理鹽水注入量不可過少。3、向病人做好宣教工作，避免過度牽拉尿管